KELOMPOK 2 • PEMBIMBING

RIDWAN Dr. Dedi Susila, dr.Sp.An.KMN

DAUD Dr. Hamzah, dr.Sp.An.KNA
TEGUH
KUKUH
JESSY
• PENDAMPING
EVI SILVIA, S. Kep NS
MAI
WIWIT
• Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Umur : 68 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medis : BPH (Benigna Prostat
Hypertrophy) + Retensi urin
Tanggal Pengkajian : 1 Agustus 2019
Berat badan : 65 Kg
Tinggi badan : 156 Cm
PL ANESTESI 2019 3
Keluhan utama :
• Pasien mengatakan nyeri pada saat kencing dengan skala 4
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien datang dengan keluarga ke poli urologi RSDS dengan keluhan nyeri pada
perut bagian bawah terasa memberat saat ingin buang air kecil. Nyeri terasa
seperti ditusuk-tusuk. Skala nyeri 4, nyeri terasa hilang timbul sejak 4 bulan.
Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan pernah operasi amandel pada usia 5 tahun, mempunyai
riwayat penyakit hipertensi rutin mengkonsumsi obat lisinopril 10 mg 1-0-0,
Amlodipin 10 mg 0-0-1. Pasien tidak mempunyai riwayat kencing manis, asma dan
alergi.

PL ANESTESI 2019 4
PEMERIKSAAAN FISIK
B1 (Breathing)
Airway: Bebas, gerak leher bebas,buka mulut 3cm, jarak mentohyoid 3 jari,
jarak hyothiroid 2 jari, leher pandek (-), gigi goyang (-), gigi geligi tidak
lengkap, Malampati: 2
Breathing: Bunyi napas ves/ves, Ronchi (-/-), whezing (-/-), Rr: 18 x/menit,
SpO2 98% dengan O2 bebas 21%.

B2 (Blood)
(a) Irama jantung : frek nadi 103 x/menit, reguler
(b) Tekanan darah: 108/64 mmHg
(c) Pengisian kapiler < 2 detik PL ANESTESI 016 5
 B2 (Blood)
 Irama jantung : frekuensi nadi 103x/menit, reguler, tekanan darah :
108/64 mmHg, pengisian kapiler < 2 detik, perfusi : hangat, kering, merah,
suhu badan : 36,5°C.
 B3 (Brain)
Kesadaran Composmentis, GCS: E4 - V5 - M6, Pupil : Isokor
 B4 (Bladder)
BAK terpasang dower kateter no.16 hari ke-13, produksi urin + 1500/24
jam, warna kuning jernih. Ada pembengkakan kelenjar prostat

Ab.
 Pemeriksaan penunjang

Komponen Hasil Normal

Haemoglobin 13,5 13,3-16,6 g/dL

Hematokrit 39,3 3,37-10.103/Ul

Leukosit 9,51 4,0-11,0 109/L

Trombosit 388 150-450 x103/uL

BUN 12 7-18 mg/dL
Creatinin 0,89 0,6-1,3 mg/dL
Albumin 3,9 3,4-5,0 g/ dL
GDA 154 <100mg/dL
PPT 9,6 detik
a PTT 23,4detik
Kalium 3,9 3,5-5,1 mmol/L
Natrium 149 135-147 mmol/L
Clorida 104 98-107 mmol/L
Eritrosit 2+ Negatif

7
EKG 13 Juli 2019 :
sinus ritem 93x/mnt
x-ray thorax 19 Juli 2019 :
cardio dan pulmo dalam batas normal, CTR 50%
USG UROLOGI : BPH (Benigna Prostat Hypertrophy) Gr
II, berat 35 gr.

PL ANESTESI 2019 8
Status Anestesi
• Diagnosa pra anestesi : BPH gr II: retensi urine: HIL D/S responsible,
• Rencana tindakan : TURP : herniotomy bilateral
• Evaluasi pra anestesi : pasien tidak mempunyai penyulit fungsi organ
pernafasan, cardio/musculuskeletal, hepato/gastroinstestinal
• Pada renal terdapat retensi urin dan pembengkakan prostat
• Evaluasi jalan nafas : tidak ada penyulit ventilasi
• Simpulan evaluasi pra anestesi
PS ASA 2 dengan comorbid geriatri
2019 9
• KIE Pasien dan keluarga tentang prosedur serta mendatangani surat
persetujuan anestesi
• Pesanan sebelum operasi
puasa mulai jam 24.00 wib.
Semua perhiasan dan asesoris gigi di lepas,
pasang iv line dan cateter urin sebelum operasi
Vital sign
• T : 120/70 mmhg
• N : 90 x/mnt
• S : 36,5
• RR : 18 x/mnt
• SPO2 : 98-99 % dengan O2bebas
PENATALAKSANAAN ANESTESI
Persiapan Induksi:
• Pemasangan monitor (EKG, SPO2, Temp, Tensi)
• Memberikan bantuan oksigen dengan nasal canul 3LPM
• Menyiapkan dan menata SAB set
• Memposisikan pasien lateral decubitus
• Menyiapkan obat anestesi lokal

11
MEDIKASI :
Anestesi Regional (SAB)
• lidodex 5% dengan sediaan 2 ml kosentrasi hiperbarik
• identifikasi L3-L4, desinfeksi landmark, persempit dengan douk sterile, injeksi
dengan local anestesi, insersi jarum, liquor (+), CSF (+), darah (-)
• ketinggian blok sampai dengan Thorakal 10

Posisi:
• Posisi saat anestesi : lateral dekubitus

PL ANESTESI 2019 12
BALANCE CAIRAN
• Pre operasi
Input : NaCl 0,9% 100 ml,
RL 500
output : urin tampung via cateter 350 ml
• Durante operasi :
Input : NaCl 0,9% 500 ml
Irigasi saat TUR P memakai Aquades sebanyak 15 ltr
Output : urine 500ml/2,5jam
perdarahan ±50 ml
cairan irigasi keluar 15 liter (1 timba penuh dengan ukuran 15 liter)

PL ANESTESI 2019 13
EBV : 65 kg x 70= 4550 Hb: 13,5
EBL :
10% = 455cc Hb: 12,15
20% = 910 cc Hb: 10,8
30% = 1365 cc Hb: 9,45
40% = 11820 cc Hb: 8,1
50% = 12275c Hb: 6,75
 Kondisi hemodinamik
TD MAP Nadi
110/80 79 80
105/75 82 76
100/60 80 78
102/70 76 85
106/66 80 82
101/70 76 80
110/70 83 84
115/80 83 80
110/70 96 78
120/81 87 81
115/70 83 74
15
KONDISI POST OP
• B1 : airway bebas, nafas spontan adekuat, RR: 17 x/menit, SpO2: 99%
dengan O2 bebas
• B2 : perfusi hangat, kering, merah TD: 119/82 mmHg, N: 80 x/menit
• B3 : kesadaran komposmentis, GCS 4-5-6, pupil isokor ϕ 3/3, reaksi
cahaya +/+
• B4 : BAK menggunakan D. Catheter, produksi urine 600 cc, irigasi NaCl
0,9%
• B5 : abdomen supel, kembung (-) terdapat luka operasi pada lingual
kanan dan kiri tertutup kasa steril dan plaster.
• B6 : Oedem (-), tungkai belum bisa bergerak
• Pasien pindah ke RR
PL ANESTESI 2019 16
INSTRUKSI POST OPERASI:
• Infuse RD5% 1000 ml/ 24 jam (jika intake sudah adequate infuse lifeline)
• Puasa sampai dengan sadar baik, bila mual/muntah (-) boleh minum
sedikit-sedikit t.a.a, boleh makan biasa
• Observasi TTV, GCS tiap 15 menit, produksi urine tiap 15 menit samapi
stabil
• Terapi : Metamizole 3 x 1 g IV, Ranitidine 2 x 50 mg IV, Ondancentron
3x4mg/IV.
• Pertahankan airway tetap bebas
• Bila mual atau muntah, miringkan kepala, posisi head down, suction k/p

PL ANESTESI 2019 17
 Analisa data
Data Etiologi Masalah
PRE OPERASI
DS : pasien mengungkapkan nyeri pada Fase awal prostat hyperplasia Nyeri
saat kencing
DO : Perubahan pola dan kualitas
- Pasien tampak memegang perut miksi
bagian bawah Kontraksi musculus detrusor lemah
- Nyeri tekan pada vesika urinaria Skala
nyeri 4 Retensi urine
Diagnosa keperawatan :
- TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 90 x/menit penekanan pada syaraf di vesika
- Vesika urinaria teraba penuh urinaria
- Urin keluar menetes saat disuruh
kencing nyeri
Nyeri b/d penekanan pada syaraf di vesika urinaria
PL ANESTESI 2019 18
 Data Etiologi Masalah
DURANTE OPERASI Proses TURP lama
Ds : - Resiko terjadi TURP
Do : banyak sinus prostat Sindrom
- Dilakukanya yang terbuka
prosedur pembedahan
TURP /prosedur Absorbs massif dari
invasive cairan irigasi

Tekanan intravascular
meningkat,
Diagnosa keperawatan :
Resiko terjadinya Sindrom TUR P b/d lamanya proses invasif
PL ANESTESI 2019 19
 Data Etiologi Masalah
POST OPERASI
Ds : pasien mengatakan Penyumbatan lubang / Potensial Terjadinya
ada selang pada saluran lumen kateter selang sumbatan / obstruksi
kencing urin karena bekuan aliran urin
Do : terpasang cateter darah.
tripel lumen pada
saluran kencing.

Diagnosa keperawatan :
Potensial terjadi penyumbatan atau tertekuk cateter urin
PL ANESTESI 2019 20
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TUJUAN dan KH INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
TUJUAN •Kaji lokasi skala Jam 12.45 Jam 13:00
Setelah dilakukan dan intensitas •mengkaji lokasi skala S : pasien mengatakan
keperawatan selama nyeri dan intensitas nyeri sudah tidak nyeri lagi
15 menit nyeri •Tirah baringkan •memberikan posisi O : skala 0, terpasang
berkurang sampai semifowler semifowler DC prod urin 350 ml
hilang: •Ajarkan teknik •mengajarkan teknik warna kuning jernih
relaksasi dan relaksasi dan distraksi (inisial)
KH distraksi •Memasangan IV line, Pasien tenang
pasien tenang •Kolaborasikan memberikan obat anti T : 120/70 mmhg
Nyeri berkurang pemasangan iv line nyeri, pemasangan N : 80 x/mnt
dengan skala 0-3 dan pemberian cateter urin, S : 36,5
anti nyeri, Vital sign RR : 18 x/mnt
Pemasangan T : 110/70 mmhg SPO2 : 98-99 %
dower cateter N : 80 x/mnt dengan o2 bebas
S : 36,5 A: masalah teratasi
RR : 16 x/mnt P :intervensi
SPO2 : 98-99 % dengan dihentikan
o2 bebas
PL ANESTESI 2019 21
TUJUAN dan KH INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
TUJ UAN: selama •Berikan bantuan oksigen Jam 13.00 Jam 15.30
dilakukan dengan nasal kanul •Memberikan oksigen S: -
tindakan operasi sebelum pembiusan nasal canul 3 lpm O : pasien tampak
tidak terjadi TUR •Lakukan kolaborasi •mengatur ketinggian tenang, tidak mual
P sindrom dengan tim bedah dalam irigasi kurang lebih 60 cm dan muntah
Pemakaian cairan isotonis dari pasien T : 100-120 / 66-85
KH : untuk irigasi dan atur •Menghitung cairan N: 78 – 94
Vital sign dalam ketinggian irigasi kurang irigasi yang masuk dan HB 10 gr/%
batas normal lebih 60 cm dari pasien keluar SPO2 99 % dengan
tidak terjadi •Pantau vital sign dan •Melihat warna cairan 02 kanul 3 lpm
bradikardi tanda TURP sindrom irigasi yang keluar Perfusi HKM
Mual dan •Pantau balance cairan •memasang IV line no 18 A: masalah tidak
muntah irigasi, warna dan jumlah •Mengingatkan operator terjadi
Disorientasi •Pantau perdarahan lamanya operasi tidak P: intervensi
Kejang •Operasi tidak lebih dari lebih dari 90 menit. dihentikan
90 menit. •memantau vital sign dan
•Kolaborasikan dalam tanda TURP sindrom
pemasangan infuse •melakukan cek HB sahli
double line HB 10 gr/%

PL ANESTESI 2019 22
TUJUAN dan KH INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
TUJUAN •Pantau vital sign Jam 10.45 Jam 11.00
selama •Jaga cairan irigasi •menjaga cairan irigasi S: pasien
pemasangan jangan sampai NaCl 0,9% jangan sampai mengatakan ada
cateter tidak terlambat terlamba cateter pada saluran
terjadi sumbatan •Jaga kaki pasien jangan •Menjaga traksi kateter kencing
sampai tertekuk terpasang baik O : jumlah cairan
KH : •Jaga kateter jangan •menjaga kateter jangan irigasi masuk dan
cairan yang keluar sampai tertekuk sampai tertekuk keluar sesuai, warna
melalui cateter •Letakkan urine bag •Meletakkan urine bag merah jernih.
lancar lebih rendah dari lebih rendah dari kandung T : 120/80
Kateter tidak kandung kemih kemih N: 80
tertekuk •Gantung cairan irigasi •menggantung cairan SPO2 99 % dengan
60 cm dari pasien irigasi 60 cm dari pasien udara bebas
•Pantau jumlah dan •memantau jumlah dan Perfusi HKM
warna output cairan warna output cairan A: masalah tidak
•Lakukan kolaborasi jika •Melaporkan jika terjadi terjadi
terjadi sumbatan aliran sumbatan aliran cateter P: intervensi di
cateter hentikan, lanjtkan di
ruangan

PL ANESTESI 2019 23
 Prostat adalah organ seksual sekunder (sekretori)
membungkus/melingkari uretra, dipersyarafi oleh syaraf
simpatometik (T11-L2)
 Syaraf parasimpatik (S2-S4)
 BPH (Benigna Prostat Hyperthophy)
 Dihydrotestoteron (DHT), sesuatu metabolik
 Testoteron adalah mediator pertumbuhan prostat
 Lelaki Usia tua merupakan faktor dominan terjadinya BPH
• Inhibitor spesifik dari 5 alpha reductase atau uro-alfa
bloker selektif

• Terapi bedah standar meliputi :

1. Transutheral resection of prstate (TURP)
2. Transutheral incision of prstate (TUIP), dan open
prostatectomy
• Dilakukan dengan menyisipkan
rectoscope melalui uretra dengan
electrically powered cutting coagulating
metal loop, disertai dengan melakukan
irigasi dengan larutan isotonik electrical
insert.
1.Usia tua
2.Posisi
3.Efek cairan irigasi (hipotermi,
turp syndrom)
Kelebihannya bila dibandingkan dengan
anestesi umum :
1. Lebih dapat ditoleransi oleh pasien “tua”
2. Tidak terjadi depresi nafas dibanding
dengan anestesi umum.
3. Tanda dan gejala waterintoxication dan fluid overload
dapat diketahui secara dini
4. Penurunan angka kejadian DVT, dan perdarahan selama
operasi, dan tetap memelihara normal fungsi trombosit
dan koagulasi
5. Sistem neuroendokrin serta respon kekebalan tubuh
dipertahankan dalam keadaan tetap baik daripada
setelah anestesi umum
6. Dilakukan selama tidak ada kontra indikasi
1. Secara umum lebih disukai
– Teknik lebih mudah
– Tidak terjadi blok sensorik yang parsial
seperti pada anestesia epidural
– Anestesi yang adekuat, relaksasi pelvic floor
dan perinium
– Durasi operasi yang tidak terlalu lama
2. Blok sensorik level T10 diperlukan untuk
menghilangkan ketidaknyamanan yang
disebabkan oleh distensi kandung kemih
(syaraf simpatif T11 –L2)
3. Blok sensorik diatas level T9 tidak
dianjurkan
4. Kombinasi anestesi spinal –epidural
lebih disukai,
5. Anestesi caudal/blok sakral dapat dilakukan pada pasien
dengan dengan resiko tinggi, terutama untuk dengan teknik laser
prostatektomy
6. Penambahan short acting opiate pada obat anestesi lokal
dapat memperbaiki kualitas analgesi dan menurunkan dosis
obat, anestesi lokal
1. Yang membutuhkan dukungan ventilator
atau hemodinamik
2. Memiliki indikasi kontra untuk anestesi
regional
3. Pasien yang menolak untuk anestesi
regional
Operasi TURP membawa resiko tinggi, semua pasien
hendaknya diambil darah untuk dilakukan cross
matching
Antikoagulan harus dihentikan sebelum operasi, bila
diperlukan dapat diganti dengan heparin intravena
Peningkatan morbiditas ditemukan pada pasien dengan
lama reseksi melebihi 90 menit, ukuran yang lebih
besar dari 45 gram, retensi urin akut, usia lebih tua
dari 80 tahun
Gejala dan tanda-tanda dari sindrom TURP:
• Bradikardi
• Mual dan muntah – disebabkan oleh hiponatremia dan edem cerebri.
• Disorientasi – hiponatremia dan edem cerebri
• Hipertensi (kelebihan cairan), lalu hipotensi (cardiac insufficiency)
• Transient blindness – glycine toxicity
• Angina
• Dyspnea dan hipoksia yang disebabkan oleh edem pulmo
• Kolaps kardiovaskular dan aritmia (VT/VF)
• Kejang
• Coma (Na < 100 mmol/l)
• SIRKULASI OVERLOAD
• HIPO-OSMOLALITAS
• HIPONATREMI
• HIPOTENSI
• Absorbsi cairan yang berlebihan
• Hilangnya natrium dari situs reseksi prostat ke
kantong cairan irigasi terakumulasi dalam
periprostatic dan ruang retroperitoneal
• Jumlah yang lebih besar dari glisin merangsang
pelepasan natrium natruretik peptida, yang
kemudian akan merangsang terjadinya natriuresis
• Gejala water intoxixation bila natrium plasma turun
hingga 15-20 mEq/L dibawah nilai normal a.l kejang,
koma, posisi deserebrasi
• Bila (Na+) < 120 mEq/L, hipotensi, mengurangi kontraktilitas
otot jantung
• Bila (Na+) < 115 mEq/L, bradikardi, pelebaran QRS komplek,
VES, enversi gelombang T
• (Na+) < 100 mEq/L, kejang, koma, VT,VF, henti jantung
• Defisit Na+ = nilai normal Na+ yang di dapat x volume cairan
tubuh (cairan tubuh = 60% BB)
• Glycine adalah neurotransmiter inhibisi mirip
GABA pada medula spinal dan otak Nilai
normal serum glycine adalah 13-17 mg/lt
• Glycine yang diabsopsi berlebihan dalam
sirkulasi bersifat toxic terhadap jantung
(depresi atau invesi gelombang T) dan
terhadap retina (glycolate, formaldehida)
menyebabkan gangguan visual
• Terapi arginin, dapat menekan efek depresi
jantung
• Nilai normal 11-35 mcmol/L, toksis bila >500mmol/L
• Metabolik dari glycine; amonia, glycolate, dan oxalat
• Biasanya dikonversi menjadi urea di hati melalui siklus
ornithin, bila pada pasien terdapat defisiensi arginin
dapat menyebabkan akumulasi amonia
• Menekan pelepasan noreprinephrin dan dopamin di
otak (menyebabkan ensefalipati)
• Gejala mual muntah sampai koma
• Peberian rutin arginin tidak dianjurkan (arginin
endogen)
• Terdapat aktifator plasminogen dalam sirkulasi berasal dari
prostat menyebabkan terjadinya fibrinolisis primer. Terapi
dengan aminocaproic acid
• DIC dicetuskan oleh absorpsi sistemik jaringan prostat
(thromboplastin), menyebabkan fibrinolisis sekunder DIC
dapat deteksi dari pemerikasaan darah, penurunan trombosit
• Peningkatan kadar fibrin degradation product
• (FDO>150mg/dl) dan penurunan kadar fibrinogen plasma
(400mg/dl) terapi PRC, Trombosit, Cryoprecipitates, FFP,
(heparin kontroversial)
• Resection time, tidak lebih dari 60-90 menit
• Size of prostate, tidak lebih dari 45 g
• Integrity of prostatic capsule
• Jumlah dan besarnya sinus venosus yang terbuka
• Ketinggian dari cairan irigasi sebaiknya tidak lebih
dari 60 cm
• Infus nacl, sejak awal dan selama reseksi
• Melakukan anestesi regional tanpa atau dengan
sedasi ringan
• Akhiri / selesaikan operasi sesegera mungkin
• Furosemid 20 mg iv
• Oksigenasi, intubasi dan IPPV (pada edema paru)
• BGA dan analisis natrium serum
• Hyponatrenia, nacl 3-5 % kecepatan tidak boleh 100 ml/jam
• Kejang : diazepam, midalozam, atau barbiturat
• Bila diyakini ada perdarahan: amino caproic acid, dan
pemeriksaan penegakkan diagnosis DIC
• Pemasangan / pemakaian monitor invasif
• Laser prostatectomy
Dilakukan dengan berbagai jenis laser dan panjang gelombang
(VLAP,ILC,PVP dll)
Mengurangi resiko komplikasi, perdarahan absorbsi cairan
irrigasi, retrogradeejaculation, impotensi dan inkontinen
• Keuntungan / kerugian sangat tergantung teknik, durasi,
kejadian retensi urin/ lamanya kateterisasi
Sampai saat ini sangat jarang dilakukan karena tetap TURP
lebih efektif
SAB PADA TURP
1. Sindrom TURP Lebih bisa di kuasai
2. Vasodilatasi perifer berfungsi untuk
membantu menetralisir overload sirkulasi
3. Kehilangan darah akan lebih sedikit
INDIKASI : Penatalaksanaan anestesi yang melibatkan
1. tungkai bawah
2. Perinium
3. Panggul
KONTRA INDIKASI :
1. Pasien menolak
2. Infeksi pada tempat suntikan
3. Syok
4. Koagulapatia atau terapi koagulan
5. Tekanan Intra Kranial meningkat
6. Fasilitas resusitasi minin
7. Kurang pengalaman
1. Volume obat anestesi lokal
2. Kosentrasi obat
3. Kecepatan
4. Manuver valsava
5. Tempat pungsi
6. Berat jenis larutan
7. Tekanan abdominal yang meningkat
1. Hipotensi,
2. blok spinal tinggi,
3. mual dan muntah,
4. paresthesia,
5. keracunan obat bius lokal,
6. total spinal,
7. sakit kepala
8. Infeksi (meningitis)
1. Hidrasi yang cukup
2. Gunakan jarum spinocan sekecil
mungkin
3. Mobilisasi seawal mungkin
4. Gunakan pendekatan paramedian
1. PASIEN 3. Obat
• Inform concent, • Obat emergency
• pemeriksaan fisik, • Obat SAB
• pemeriksaaan penunjang, • Obat GA intubasi
2. ALAT
• Peralatan monitor,
• alat resusitasi dan obat emergensi,
• SAB set
• Spinocan No. 26, 27
• Handscoon steril
• Spuit 3 ml, 5 ml
• Alkohol 70%, iodin
• Mesin anestesi
• Bantal
• Mesin suction lengkap berfungsi baik
Persiapan Alat
• Cek Mesin Anastesi
• Masker di sesuaikan dengan ukuran wajah pasien
• Laringoskop, pilih blade yang sesuai dengan ukuran pasien, mengecek lampu
menyala dengan terang.
• Tube (ETT) 3 ukuran, jangan lupa untuk mengecek balon atau cuff
• Menyiapkan orofaringeal
• Stilet
• Bag valve mask
• Jackson rees
• Plaster fiksasi
• Dan yang terpenting adalah suction dan pastikan aktif dan mengisap dengan baik.
• Serta persiapan mesin anestesi
1. Pasang IV line dan pastikan lancar
2. Beri bantuan Oksigenasi sesuai indikasi
3. Pasang alat monitor (EKG, SATURASI, TEMP, TENSI)
4. Posisikan pasien lateral dekubitus
5. Raba krista, cari L3-L4 atau L4-L5
6. Identifikasi ligamen interspinous
7. Sterilkan tempat tusukan
8. Persempit dengan douk steril
9. Beri anestesi lokal
10.Tusuk dengan cara median atau paramedian dengan spinocan
11. Monitoring adanya perdarahan dan Cairan serebro spinal
12. Masukkan obat anestesi lokal
13. Cabut jarum spinocan dan beri plaster