FORMAT UJIAN STASE KMB

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

Nama mahasiswa : Arini ulfa mawaddah

Ruangan/RS : ruang cempaka
Judul asuhan keperawatan : asuhan keperawatan pada Tn.P dengan retensi urine di ruang
cempaka RSUD banyumas

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat kesehatan
 Keluhan utama:
Nyeri saat BAK
P: retensi urine
Q: cenut-cenut, pegel, panas
R: pada supra pubis
S: skala 5
T: nyeri timbul saat ingin BAK

 Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD hari kamis tanggal 28/11/2019 jam 02.00 dengan
keluhan nyeri saat BAK
P: retensi urine
Q: pegel, panas
R: pada supra pubis
S: skala 7
T: nyeri timbul saat ingin BAK
Saat di IGD dilakukan pemasangan DC kateter, pasien di pindahkan ke
ruang cempaka.
Saat pengkajian tanggal 29/11/19 jam 09.00 pasien mengatakan masih
merasa nyeri saat BAK
P: retensi urine
Q: cenut-cenut, pegel, panas
R: pada supra pubis
S: skala 5
T: nyeri timbul saat ingin BAK
Pasien tampak menahan nyeri saat ingin BAK, terpasang DC cateter,
output urine 500cc/3jam, urine warna kuning kecoklatan. Input cairan
1.200 cc/12 jam dan terpasang infus NaCl 20tpm.
TD 120/70 mmHg, N 88x/mnt, S 36,5C, RR 18x/mnt
 Pasien mengatakan saat sebelum sakit kurang mengkonsumsi air putih,
hanya 5 gelas per hari dan minum teh 3 gelas perhari. Pasien bekerja
sebagai petani.

 Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini, dan tidak ada riwayat
HT,DM,TBC
Pasien mengatakan saat sebelum sakit kurang mengkonsumsi air putih,
hanya 5 gelas per hari dan minum teh 3 gelas perhari. Pasien bekerja
sebagai petani.

 Riwayat penyakit keluarga

Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada riwayat keluarga seperti
HT, DM, TBC

2. Pemeriksaan fisik
DS:
Pasien mengatakan nyeri saat BAK
Pasien mengatakan hanya di seka oleh keluarga selama di RS

DO:
P: retensi urine
Q: cenut-cenut, pegel, panas
R: pada supra pubis
S: skala 5
T: nyeri timbul saat ingin BAK
- Terpasang DC kateter
- Output urine 500cc/3jam
- Urine warna kuning kecoklatan
- Input cairan 1.200cc/12 jam
- Infus Nacl 20tpm
- Area genital terlihat kotor
- Nyeri tekan pada area supra pubis
- Perkusi kandung kemih pekak
- Tidak ada masa pada abdomen dan supra pubis
- Badan pasien terlihat kotor
- Pasien menggunakan deapers

3. Pemeriksaan penunjang
 EKG (tanggal 28/11/2019)
Hasil: synus thytem
 USG (tanggal 29/11/2019)
 Hasil: pembesaran prostat
 Laboratorium (tanggal 28/11/2019)

Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi

28/11 Darah lengkap

2019 Hemoglobin 11,9 g/dl 12,0-16,0 g/dl rendah

Hematokrit 34,2 % 36,0-16,0 % rendah

Eritrosit 3,86 10^6/ul 4,06-5,80 10^6/ul rendah

Leukosit 12,69 3,70-10,10 10^3/ul tinggi

10^3/ul
Trombosit 150-450 10^3/ul Normal
252 10^3/ul
MCV 81,0-96,0 fl Normal
89,2 fl
MCH 27,0-31,2 pg Normal
30,4 pg
MCHC 31,8-35,4 % Normal
34,1 %
RDW 11,5-14,5 % Normal
13,9%
Neutrofit 39,30-73,70 % Normal
58,71 %
Limfosit 18,00-48,30 % Normal
28,74%
Monosit 4.400-12.700 % Normal
8.890%
Eosinofil 0,600-7.300 % Normal
3.230 %
Basofil 0,0-1,7 % Normal
0,430 %

Kimia
165 u/l
SGOT (AST) 0-50 u/l tinggi
172
SGPT tinggi
1,00
Kreatinin normal
B. PATOFISIOLOGI (PATHWAYS)

Kandung kemih

Adanya keinginan miksi

Otot destroser buli memompa urine

Adanya sumbatan uretra infeksi kelemahan otot destruktot

cidera kauda ekuina

Retensi urine

Pemasangan dc kateter Retensi unine akut

perubahan pola miksi Kandung kemih penuh

tidak memperhatikan Distensi kandung kemih

kebersihan area
genitalia Melampaui batas

Nyeri di presepsikan
Resiko infeksi

Nyeri akut
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Diagnosa keperawatan 1:
Nyeri akut berhubungan dengan distensi bladder

Tujuan dan kriteria hasil:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan pasien dapat
melakukan kontrol nyeri dengan kriteria hasil:
Kontrol nyeri (1605)

Indikator awal target

1. nyeri yang dilaporkan 3 5
2. menggunakan tindakan pengurangan 1 5
nyeri (kompres hangat)

Keterangan 1:
1: berat (8-10)
2: cukup berat (6-7)
3: sedang (4-5)
4: ringan (1-3)
5: normal (0)

Keterangan 2:
1: berat (konsisten menunjukan)
2: sering
3: kadang-kadang
4: jarang menggunakan
5: tidak pe5rnah menunjukan

Data penunjang:
DS: pasien mengatakan nyeri saat ingin BAK
DO:
P: retensi urine
Q: cenut-cenut, pegel, panas
R: pada supra pubis
S: skala 5
T: nyeri timbul saat ingin BAK
- Pasien nampak menahan nyeri
- Input cairan 1.200cc/12 jam
- Terpasang infus Nacl 20 tpm
 - Output 500cc/3 jam
- Terpasang cateter
- Urine warna kuning kecoklatan
Rencana intervensi (NIC):
Managemen nyeri (1410)
a. Kaji nyeri yang dirasa pasien dengan skala nyeri wong baker
b. Observasi reaksi non verbal
c. Ajarkan teknik non farmakologi tariknafas dalam
d. Beri kompres hangat pada supra pubis

Evaluasi:
S: pasien mengatakan nyeri berkurang setelah dilakukan kompres hangat

O:
P: retensi urine
Q: cenut-cenut, pegel, panas
R: pada supra pubis
S: skala 3
T: nyeri timbul saat ingin BAK
- Tampak pasien relex saat dilakukan kompres hangat pada supra pubis

A: masalah nyeri akut teratasi sebagian

Indikator awal target akhir

1. nyeri yang dilaporkan 3 5 4
2. menggunakan tindakan 1 5 3
pengurangan nyeri (kompres
hangat)

P: lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri dengan skala wong beker
- edukasi dan motivasi keluarga tentang manfaat kompres hangat

2) Diagnosa keperawatan 2:
Defisit perawatan diri: mandi

Tujuan dan kriteria hasil:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan pasien dapat
melakukan perawatan diri dengan kriteria hasil:

Indikator awal target

 1. mandi dengan sabun 2 5
2. membersihkan area genitalia 1 5

Keterangan1 :
1: tidak mandi
2: di lap dengan kain/tisu basah
3: diseka dengan sabun
4: dibantu dalam mandi dengan sabun
5: tidak terganggu

Keterangan 2:
1: tidak pernah dilakukan
2: hanya di ganti deapers saja
3: di lap dengan tisu kering
4: di lap dengan tisu basah
5: di bersihkan dengan air bersih

Data penunjang:
DS: pasien mengatakan hanya di seka oleh keluarga selama di RS
DO:
- Pasien tampak kotor
- Area genital terlihat kotor
- Terpasang DC kateter
- Pasien menggunakan deapers
Rencana intervensi (NIC):
a. Pantau peningkatan atau penurunan kemampuan untuk melakukan
perawatan diri mandi
b. Anjurkan keluarga pasien untuk mengganti pempers yang sudah penuh
c. Ajarkan pasien dan keluarga untuk membersihkan area genital
d. Bantu pasien untuk panis hygine
e. Edukasi pasen dan keluarga tentang pentingnya menjaga kebersihan
diri
f. Motivasi pasien untuk mandi setiap hari

Evaluasi:
S: pasien mengatakan badan lebih segar setelah di bersihkan badan dan area
genitalnya
O:
- Tampak pasien lebih segar
- Tampak area genital bersih

A: masalah devisit perawatan diri:mandi teratasi sebagian

Indikator Awal target akhir

1. mandi dengan sabun 2 5 3
2. membersihkan area genitalia 1 5 5

P: lanjutkan intervensi
- edukasi tentang pentingnya menjaga kebersihan badan dan area genital