DEPARTMENT OF INTERNAL

MEDICINE
HASANUDDIN UNIVERSITY

POMR
24 Februari 2023

Ulkus Diabetikum Regio Genu Lateral et Cruris sinistra (E11.621)

Diabetes Tipe 2 non obese (E11.9)
Hipertensi Grade 1 (I10)
IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. Nur A

Rekam Medis : 241236
Tanggal Lahir : 26 tahun
Ruangan : Assalam 209
Tanggal Masuk: 04 Februari 2023

DPJP : Dr.dr.A.M.Luthfi Parewangi,Sp.PD,K-GEH

Dokter Jaga : dr Andi Nabilla
Chief Jaga : dr Winnie Achmad
ANAMNESIS

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Demam dialami sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, demam terus menerus, demam meningkat pada
malam hari, demam turun jika pasien mengkonsumsi paracetamol. Menggigil ada. Keringat dingin tidak
ada. Mual ada, nyeri ulu hati ada, muntah ada, frekuensi 3 kali dalam sehari, riwayat muntah sebelumnya
tidak ada, nafsu makan pasien mengalami penurunan.Mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak ada. Riwayat
perdarahan di luar siklus haid tidak ada. Nyeri badan dan persendian tidak ada Riwayat malaria tidak ada,
riwayat kedaerah endemis malaria tidak ada.

Batuk tidak ada, nyeri menelan tidak ada, sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada. 
BAB : Belum BAB selama 4 hari. riwayat BAB ada darah tidak ada, riwayat BAB hitam tidak ada.
BAK : kesan lancar, volume cukup, warna kuning jernih. Riwayat sakit saat BAK tidak ada, riwayat BAK berpasir
tidak ada, riwayat BAK ada darah tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat asma tidak ada
 Riwayat diabetes melitus tidak ada
 Riwayat hipertensi tidak ada
 Riwayat penyakit jantung tidak ada
 Riwayat penyakit ginjal tidak ada
Riwayat Keluarga dan Psikososial:
● Pasien saat ini sedang mengikuti pendidikan apoteker

● Pasien memiliki 3 saudara dan dalam keadaan sehat

● Ayah dan ibu pasien dalam keadaan sehat

● Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.

● Riwayat keluhan yang sama di lingkungan tempat tinggal pasien tidak ada.

● Riwayat penderita DHF di lingkungan tempat tinggal tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang
Status Gizi : Gizi Baik
Kesadaran : Compos mentis/ E4M6V5
Tanda Vital:

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 88 kali/menit, reguler

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 37.1 OC

Saturasi oksigen : 99% tanpa modalitas

BB : 45 kg

TB : 158 cm

BMI : 18.03 kg/m2

• Kepala : normocephal, rambut tidak beruban, tidak mudah tercabut.
• Mata : konjungtiva anemis tidak ada, sklera tidak ikterik, pupil isokor bilateral
• Telinga : tidak tampak adanya sekret
• Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
• Mulut : bibir kering, lidah kotor ada, foetor ex ore ada atrofi papil lidah tidak
ada
• Leher : DVS R+0 cmH2O, pembesaran KGB tidak ada, pembesaran kelenjar
tiroid tidak ada, trakhea di tengah.
Thoraks :I : Simetris kanan sama dengan kiri saat statis maupun dinamis.

P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada

P : Sonor pada hemitoraks bilateral

A : Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada.

Jantung :I : Ictus cordis tidak tampak

P : Ictus cordis teraba

P : pekak, batas jantung kesan normal

A : Bunyi jantung I/II murni tunggal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada.
Abdomen: I : Datar, ikut gerak napas, vena kolateral tidak tampak
A : Peristaltik usus ada kesan normal.
P : Nyeri tekan epigastrium ada, hepar dan lien tidak teraba
P : Timpani, ascites tidak ada
Ekstremitas :
Atas : Petekie dan purpura tidak ada, edema tidak ada, akral hangat, CRT <2 detik
Rumple Leede (+)

Bawah : Petekie dan purpura tidak ada, edema tidak ada, akral hangat, CRT <2 detik
Hasil Tes Rumple Leede (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (04/02/2023)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 2800 4.00 – 9.00 103/ul

HGB 13.2 12 – 18 gr/dl

HCT 41.3 33.5-52.0   %

MCV 91.8 80 – 100 fl

MCH 29.3 27 – 34 pg

PLT 129.000 150 – 350 103/ul

Neut 62.2 28 – 78 %

Lym 28.6 17 – 57 %
Click to edit Master titlePENUNJANG
PEMERIKSAAN style

Foto Thorax (04/02/2023)

Cor dan Pulmo dalam batas normal
RESUME
Perempuan 26 tahun datang dengan febris. Jenis febris, continuous fever.
Epigastric pain ada. Nausea ada. Konstipasi ada sejak 4 hari yang lalu.
Sebelumnya defekasi normal,konsistensi lunak berwarna coklat. Pada
pemeriksaan fisis ditemukan bibir kering, thypoid tongue dan foeter ex
ore, suhu 37,1 oC (riwayat minum parasetamol dua jam yang lalu) dan
rumple leede positif. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan
bisitopenia (WBC:2800/uL dan PLT 219.000 /uL ),
1. Suspek Dengue Hemorragic Fever dd/ Thypoid Fever

Kami mencurigai penyebab dengue hemorragic fever oleh karena jenis febris,
continuous fever disertai intermitten fever. suhu 37,1 oC (riwayat minum
parasetamol dua jam yang lalu), epigastric pain ada,dan rumple leede positif. Pada
pemeriksaan laboratorium ditemukan bisitopenia (WBC:2800/uL dan PLT
129.000 /uL ), namun kemungkinan untuk thypoid fever belum dapat kami
singkirkan oleh karena didapatkan febris jenis continuous fever disertai intermittent
fever yang meningkat pada malam hari, epigastric pain ada. Nausea ada. Konstipasi
ada sejak 4 hari yang lalu. Sebelumnya defekasi normal,konsistensi lunak berwarna
coklat. Pada pemeriksaan fisis ditemukan thypoid tongue dan foeter ex ore,
 Plan Plan Plan
Plan Terapi
Diagnostik Monitoring Edukasi
• Ig G/Ig M • Diet lunak • Monitor • Edukasi
anti • Paraceta tanda pasien
vital dan tentang
dengue mol 1
awasi penyakit,
• Widal Test gram/8 diet lunak
jam/intrav tanda dan
ena perdaraha rencana
• Ranitin 50 n spontan tatalaksan
mg/8 • Monitorin a serta
jam/intrav g jika ada pemeriksa
ena tanda an lanjut
Click to edit Master title style
KESIMPULAN

Perempuan 26 tahun dengan diagnosa suspek Dengue Hemorragic Fever

dd/ Thypoid Fever
PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad fuctionam : bonam

Ad sanactionam : bonam
Thank You