LAPORAN

JAGA
Rabu, 22 Juni 2022

Maya Kartika Hadiyuni

Rd. Kemas Diffazahputra
Risa Ika Meidiana
IDENTITAS
PASIEN
Nama : Tn. A
TTL : 29 September 1992 (29 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kemayoran
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TNI-AD
Status Pernikahan : Menikah
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Masuk UGD : 22 Juni 2022
Autoanamnesis di IGD RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 22 Juni 2022 pukul 20.00 WIB

KELUHAN UTAMA
Demam sejak 5 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5
hari sebelum masuk rumah sakit. Demam
dirasakan muncul secara tiba-tiba dengan suhu
39C. Demam dirasakan setiap hari, suhu lebih
tinggi pada malam hari dan turun saat pagi
hari namun tidak sampai normal. Suhu tertinggi
yang diukur pasien adalah 40C dan terendah
37,4C. Demam hanya turun saat diberikan obat
penurun panas. Keluhan disertai dengan mual
dan muntah sejak pertama kali demam. Muntah
terjadi setiap selesai makan, muntahan berisi
makanan yang baru dimakan. Muntah terakhir
pasien 1 hari SMRS, lalu diberikan obat anti-
muntah.
Pasien saat ini tidak ada muntah, namun masih
sangat mual. Pasien juga mengeluhkan adanya
BAB cair dengan ampas berwarna cokelat, BAB
tidak disertai darah atau lendir. Frekuensi BAB 3-
4x/hari dan sudah berlangsung sejak 3 hari SMRS.
Saat ini BAB masih cair dengan frekuensi 4 kali
dalam sehari. Pasien merasa jadi sering haus.
Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien adalah
nyeri di bagian perut (ulu hati) dengan skala nyeri
di angka 4, badan terasa lemas, sakit kepala,
otot-otot ngilu, dan penurunan nafsu makan. Tidak
ada mimisan, gusi berdarah atau bintik merah di
kulit.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD)
Riwayat dirawat karena typhus 2 kali pada tahun 2014 dan 2017.
Riwayat penyakit jantung, liver, ginjal, dan DM disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (RPK)

Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa

RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI (RPSOS)

Di lingkungan rumah terdapat warga yang mengalami DBD
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis, GCS 15

TANDA VITAL
• TD : 142/100 mmHg
• HR : 103x/menit
• RR : 22x/menit
• T : 38,7C
• Sat : 99% on room air
• Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi merata
• Mata : konjungtiva tidak anemis, mata tidak cekung, sklera
tidak ikterik, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung +/+, pupil isokor
• THT : normotia, tidak ada nafas cuping hidung, tonsil dan
faring tidak hiperemis
• Mulut : lidah kotor, mulut tidak kering, tidak ada sianosis
• Leher : tidak ada pembesaran KGB
• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2s, tidak ada ptekie, turgor
kembali cepat
Thorax (Pulmo)
Ø Inspeksi : bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak
ada retraksi pernapasan
Ø Palpasi : vocal fremitus simetris kanan dan kiri
Ø Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Ø Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing,
tidak ada rhonki
Thorax (Cor)
Ø Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Ø Palpai : ictus cordis teraba di ICS V LMC sinistra
Ø Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Ø Auskultasi : BJ I-II reguler, tidak ada murmur atau gallop
Abdomen
Ø Inspeksi : tampak datar, tidak ada
massa atau venektasi
Ø Auskultasi : bising usus meningkat
di seluruh kuadran abdomen
Ø Palpasi : terdapat nyeri tekan di regio
epigastrium
Ø Perkusi : timpani di seluruh kuadran
abdomen
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HEMATOLOGI LENGKAP

Hemoglobin 17.8 13.0 – 18.0 g/dL

Hematokrit 50 40 – 52%

Eritrosit 6.3 4.3 – 6.0 juta/uL

Leukosit 3110 4.800 – 10.800 /uL

Trombosit 55000 150.000 – 400.000/uL

Hitung jenis:
• Basofil 0 0-1%
• Eosinofil 0 1-3%
• Batang 3 2– 6%
• Segmen 62 50-70%
• Limfosit 24 20-40%
• Monosit 36 2-8%
MCV 80 80-96 fL
MCH 28 27 - 32 pg
MCHC 36 32 – 36 g/dL
RDW 12.70 11.5 – 14.5%
Immunoserologi

• Anti dengue IgM Negatif

• Anti-dengue IgG Positif
Widal

S. Typhi O Negatif
S. Paratyphi AO Negatif
S. Paratyphi BO Negatif
S. Paratyphi CO Negatif
S. Typhi H Negatif
S. Paratyphi AH Negatif
S. Paratyphi BH Negatif
S. Paratyphi OH Negatif
RESUME
Anamnesis
Tn. A, 29 th. Keluhan demam sejak 5 hari SMRS, demam muncul
secara tiba-tiba, suhu tertinggi 40C dan terendah 37.4C, suhu lebih
meningkat pada malam hari dibanding pagi/siang hari. Keluhan
disertai mual dan muntah, muntah setiap kali selesai makan, isi
muntah berupa makanan yang dimakan. Terdapat diare dengan
frekuensi 3-4x dalam sehari, konsistensi cair dengan ampas. Ada
nyeri di bagian epigastrium, sakit kepala, badan linu, dan penurunan
nafsu makan.
Pemeriksaan fisik
pemeriksaan abdomen didapatkan bising usus meningkat dan nyeri
tekan di seluruh kuadran abdomen
Pemeriksaan Penunjang
Leukopenia, trombositopenia, anti-dengue IgG (+)
DAFTAR MASALAH
1. Observasi febris hari ke-5 e.c DF dd/ Thyphoid
2. GEA
3. Hipertensi
ANALISA MASALAH
1. Observasi febris hari ke-5 e.c DF dd/ Thyphoid
• Anamnesis: Demam sejak 5 hari SMRS, demam mendadak tinggi
dengan suhu tertinggi 40C dan terendah 37.4C, demam hanya
turun saat diberikan PCT. Ada nyeri di bagian epigastrium, sakit
kepala, badan linu, dan penurunan nafsu makan
• Px. fisik: Suhu 38.7C
• Px. Penunjang: Leukopenia, trombositopenia, anti-dengue IgG (+)
• Rencana diagnostik: Tes Tubex
• Rencana terapi:
- Observasi TTV
- NaCl 0,9% 500cc 20 tpm
- Inj. Paracetamol 1gr
2. GEA
• Anamnesis: Terdapat diare dengan frekuensi 3-4x dalam sehari,
konsistensi cair dengan ampas, berwarna kuning, tidak ada lendir
atau darah. Keluhan disertai nyeri pada bagian epigastrium.
Terdapat mual dan muntah, muntah terjadi setiap kali selesai
makan
• Px. fisik: pemeriksaan abdomen didapatkan bising usus
meningkat dan nyeri tekan di seluruh kuadran abdomen
• Rencana diagnostik: pemeriksaan feses
• Rencana terapi:
- New distabs 2 tablet/tiap diare
- Inj. Omeprazole 40mg/IV
- Inj. Ondansentron 40mg/IV
3. Hipertensi
• Anamnesis: Sakit kepala
• Px. fisik: TD 142/100 mmHg
• Rencana terapi:
- Amlodipine 5 mg 1x1
THANKS
CREDITS: This presentation template was
created by Slidesgo, including icons by
Flaticon, infographics & images by Freepik