LAPORAN KASUS

KOLESISTITIS

PUTERI KEMALA INDAH FEDINA

1102015179
Pembimbing:
dr. Donny Gustiawan, Sp.PD
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. N
• Usia : 44 tahun
• Tanggal Lahir : 25 Desember 1975
• Alamat : Desa telajung RT 02/09
• Agama : Islam
• Ruang Rawat : Anggrek 1
• Tanggal masuk RS : 2 september 2019
 ANAMNESA
• Keluhan utama : Nyeri ulu hati
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari SMRS. Nyeri
perut kanan atas seperti perih dan begah sehingga kadang sulit untuk ambil nafas. Nyeri tidak
menjalar ke lokasi lain. Nyeri hilang timbul dan tidak dipicu oleh makanan.
Keluhan ini disertai dengan demam sejak 4 hari SMRS. Demam muncul trus-menerus dan
demam turun jika minum obat paracetamol. Pasien juga mual namun tidak sampai muntah
sejak 2 hari SMRS. Mual muncul saat mau makan sehingga nafsu makan berkurang.
Sebelum datang ke RSUD, pasien datang berobat ke mantri setempat dan diberi obat
lambung namun nyeri tidak berkurang.
• Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah mengalami gejala seperti ini
sebelumnya.
• Riwayat penyakit keluarga : Keluarga pasien tidak pernah mengalami gejala seperti
ini.
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Composmentis (GCS E4 M6 V5)
Tanda Vital
• Tekanan Darah : 140/90 mmHg
• Nadi : 100 x/menit
• Respirasi : 22 x/menit
• Suhu : 37,7 C
 STATUS GENERALIS
• Kepala : Normocephale, rambut tidak mudah dicabut
• Mata : Conjunctiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (+/+), pupil isokor
• Telinga : Normal, Nyeri Tekan tragus (-)
• Hidung : Pernapasan Cuping Hidung (-/-)
• Tenggorokan : Faring hiperemis (-), uvula ditengah, tonsil T1/T1
• Mulut : Peri oral sianosis (-), lidah normal
• Leher : Jugular Vein Pressure (JVP) normal (R+2), Kelenjar Getah Bening dan
tiroid tidak membesar, trakea tidak deviasi
• Thorax
Paru Inspeksi : normal, Pergerakan Hemithoraks simetris statis dan dinamis,
retraksi (-)
Palpasi : Fremitus taktil dan vocal simetris kanan kiri, Massa (-)
Perkusi : Sonor (+/+) seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-)
Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS IV
Perkusi :
Batas jantung kiri : Linea midklavikularis sinistra ICS IV
Batas jantung kanan : Linea sternalis kanan ICS IV
Batas pinggang jantung: Linea parasternalis sinistra ICS III
Auskultasi : BJ I-II reguler, kuat angkat, murmur (-)
• Abdomen
Inspeksi : normal, asites (-)
Auskultasi : Bising Usus (+)
Palpasi : Supel, murphy sign (+)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Perkusi : Timpani
• Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time <2 detik, edema (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 14,2 13 – 18 g/dL
Hematokrit 40 40 – 54%
Eritrosit 4,92 4.60 – 6.20 juta/uL
Leukosit 23.000 (H) 5000 – 10.000/uL
Trombosit 197.000 150.000 – 450.000/uL

MCV 82 80 – 96 fL
MCH 29 28 – 33 pg
MCHC 35 33 – 36 g/dL
Hitung Jenis :
Basofil 0 0–1%
Eosinofil 0 (L) 1–6%
Neutrofil 95 (H) 50 – 70 %
Limfosit 3 (L) 20 – 40 %
Monosit 2 2–9%
Laju endap darah 18 (H) <10 mm/jam
• Pemeriksaan Bilirubin
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Bilirubin Total 6.7 (H) 0,3 – 1,2 mg/dL

Bilirubin Direk 4.9 (H) 0 – 0,52 mg/dL

Bilirubin Indirek 1,8 (H) < 0.6

 RESUME
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dibagian perut kanan atas. Keluhan ini
disertai dengan demam, mual namun tidak sampai muntah. Pada pemeriksaan fisik terdapat
kenaikan suhu, sklera mata ikterik (+/+) dan pada palpasi abdomen terdapat nyeri tekan
epigastrium (+). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan leukosit yaitu 23.000
uL dan peningkatan bilirubin yaitu Bilirubin total 6,7 mg/dL, Bilirubin direk 4,9 mg/dL, dan
Bilirubin indirek 1,8 mg/dL.
• DIAGNOSIS KLINIS
Abdomen pain e.c susp. Cholecystitis
• DIAGNOSIS BANDING
Cholelithiasis
Hepatitis
• RENCANA PEMERIKSAAN
USG ABDOMEN
• DIAGNOSIS KERJA
Cholecystitis
• TERAPI
- Ceftriaxone 2 x 1gr
- Ranitidine 2 x 50mg
- Ketorolac 3 x 30mg
- Sistenol 3 x 1 tab
• PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
 FOLLOW UP
Tanggal 06/09/2019
S/ Nyeri perut (-)
O/ KU: sakit sedang, Kesadaran : composmentis, TD 140/90, nadi: 72 x/menit, RR:
20x/menit, suhu: 36,5C, Abdomen: supel, NT (-)
A/ Cholecystitis
Hasil Lab Jenis Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 12,0
Hematokrit 34
Eritrosit 4,13
Leukosit 17.000 (H)
Trombosit 143.000

Tanggal 0/09/2019
S/ Nyeri perut (-)
O/ KU: sakit sedang, Kesadaran : composmentis, TD 140/90, nadi: 72
x/menit, RR: 20x/menit, suhu: 36,5 oC, Abdomen: supel, NT (-)
A/ Cholecystitis
Hasil Lab
Jenis Pemeriksaan Hasil
Bilirubin Total 4,2 (H)
Bilirubin Direk 2,8 (H)
Bilirubin Indirek 1,4 (H)
 DISKUSI KASUS

• Apa diagnosis pasien sudah benar?

Ya, pasien mengalami perut kanan atas dengan keluhan tambahan: demam, mual namun
tidak sampai muntah.
PF : kenaikan suhu badan (demam), sklera ikterik dan murphy sign(+).
Pemeriksaan penunjang: peningkatan leukosit yaitu 23.000 uL dan peningkatan bilirubin
yaitu Bil total 6,7 mg/dL, Bil direk 4,9 mg/dL, dan Bil indirek 1,8 mg/dL
 Menurut kriteria Tokyo guidelines 2018 dengan peningkatan leukosit > 18.000 mm3, pasien
mengalami cholecystitis grade II
• Apakah penyebab keluhan pada pasien ini?
Pada pasien ini mengalami nyeri perut kanan dibagian perut atas diakibatkan oleh reaksi
inflamasi akut dinding kandung empedu. Berdasarkan etiologi kolesistitis dapat dibagi
menjadi a) kolesistitis kalkulus, yaitu kolesistitis yang disebabkan batu kandung empedu yang
berada di duktus sistikus b) kolesistitis akalkulus, yaitu kolesistitis tanpa adanya batu empedu.
Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah stasis cairan empedu,
infeksi kuman, dan iskemia dinding kandung empedu.
• Bagaimana tatalaksana pada pasien tersebut?
Pengobatan umum termasuk istirahat total, pengobatan simptomatik yaitu antiemetic
dan analgesic, pengobatan non-steroid Anti inflammation drugs (NSAIDs) dan pemberian
antibiotik pada fase awal sangat penting untuk mencegah komplikasi.
Berdasarkan Tokyo guidelines 2018 pada terapi kolesistitis pada pasien ini dapat
menggunakan seftriaxon.
 DAFTAR PUSTAKA

Djoko Widodo. 2016. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi VI. Jakarta: Interna
Publishing; P 2019 – 2020
Harumi Gomi, et al. 2018. Tokyo guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute
cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. Vol 25: 3 - 16
Kasper, A Fauci, S Hauser et al. 2016. Harrison’s Manual of Medicine, 19th Edition. USA:
The McGraw-Hill Companies, Inc. p. 801
Masamichi yokoe, et al. 2018. Tokyo guidelines 2018: diagnosis criteria and severity
grading of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. Vol 25: 41 – 54
THANK YOU