POMR

Perempuan 22 tahun dengan

Demam berdarah dengue grade 2
dan pansitopenia ec infeksi virus
IDENTITAS

• Nama Pasien :Ny. Leni

• Tanggal Lahir : 22-04-1996 (22 Tahun)
• No. Rekam Medis : 100438
• Tanggal Masuk : 5 Mei 2018 (Pukul 15.30)
• Ruangan : RSUH Lt.4 Kamar 421
• DPJP : dr. Sudirman Katu, Sp.PD, KPTI
• Dr. jaga : dr. Erzamtya
• Chief : dr. Andi Rahmat Hidayat
ANAMNESIS
• Keluhan Utama : Demam
• Riwayat Penyakit Sekarang :
 Demam dialami sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan
tidak terus menerus, demam turun dengan obat penurun panas,
namun beberapa jam kemudian demam lagi. Demam disertai nyeri
kepala dan terdapat riwayat nyeri otot dan tulang saat demam hari
pertama.
 Nyeri dibelakang bola mata tidak ada.
 Bintik merah di kulit tidak ada, mimisan tidak ada, gusi berdarah tidak
ada. Pasien sedang menstruasi hari ke dua, satu hari ganti satu hingga
dua kali pembalut, sembilan hari sebelum masuk rumah sakit, pasien
mengaku mengalami menstruasi selama lima hari. Biasanya pasien
menstruasi satu bulan sekali pada awal bulan.
ANAMNESIS (2)
 Mual ada, riwayat muntah ada tiga hari sebelum masuk rumah sakit,
frekuensi dua kali, isi muntahan adalah makanan, darah tidak ada. Nyeri
perut tidak ada. Nafsu makan sedikit menurun. Berat badan tidak
menurun.
 Batuk timbul sesekali, dahak tidak ada, sesak tidak ada.
 Buang air besar sulit selama dua hari sebelum masuk rumah sakit.
Terdapat riwayat buang air besar cair, tidak ada ampas saat hari pertama
demam, darah tidak ada, kentut bisa.
 Buang air kecil lancar, warna kuning, tidak nyeri, dan tidak berpasir.
ANAMNESIS (3)
• Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada
 Riwayat asma sejak usia sebelas tahun, namun serangan asma terakhir
dua adalah tahun yang lalu. Bila serangan asma kambuh, biasanya
mengonsumsi salbutamol oral 2 mg.
 Riwayat malaria tidak ada
ANAMNESIS (4)
• Riwayat Keluarga
 Ayah : Sehat, tidak mengalami keluhan yang sama, tidak memiliki
riwayat diabetes dan hipertensi.
 Ibu : Sehat, tidak mengalami keluhan yang sama, tidak memiliki riwayat
diabetes dan hipertensi.
 Saudara perempuan : Sehat, tidak mengalami keluhan yang sama.
ANAMNESIS (5)
• Riwayat Psikosial
 Alergi obat : Tidak ada
 Imunisasi : Lupa
 Hobi : Menonton TV
 Olahraga : Tidak ada
 Kebiasaan makan : pola makan tidak teratur, sering
mengonsumsi jajanan.
 Merokok : Tidak
 Minum alkohol : Tidak
 Hubungan seks : Pasien belum menikah dan belum pernah
berhubungan seks
 Penggunaan obat-obatan : Salbutamol oral 2 mg jika serangan
asma kambuh
PEMERIKSAAN FISIS
• Keadaan Umum : Sakit sedang, gizi cukup, Komposmentis
• Tanda Vital
– Tekanan Darah : 90/60 mmHg
– Frekuensi Nadi : 88 kali/menit, regular, kuat angkat
– Pernapasan : 20 kali/menit, abdominal
– Suhu : 36,7 0C , Axilla

• Tinggi Badan : 156 cm

• Berat Badan : 46 Kg
• IMT : 18,9 kg/m2
• Kepala : normocepal, rambut hitam lurus, tidak mudah dicabut
• Mata : Pupil isokor, Refleks cahaya ada, konjungtiva anemis tidak
ada, sklera ikterik tidak ada
• Hidung : Epistaksis tidak ada, bentuk normal, deviasi septum tidak
ada, polip nasi tidak ada
• Mulut : Bibir berwarna merah, dua gigi pada rahang atas tidak
tumbuh, gigi geligi pada rahang bawah lengkap,lidah kotor
tidak ada, oral thrush tidak ada, perdarahan gusi tidak ada,
hiperemis pada tonsil dan faring tidak ada,
• Leher : Deviasi trakea tidak ada, Pembesaran KGB tidak ada, DVS
R+0 cmH2O, Tiroid tidak ada pembesaran, kaku kuduk
tidak ada
• Thoraks :
– Inspeksi : simetris kiri dan kanan saat dinamis maupun statis
– Palpasi : nyeri tekan tidak ada, taktil fremitus kiri dan kanan sama
– Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
• Batas paru hati dua cm dari ICS V linea midclavicularis
dextra
• Batas paru lambung di ICS VIII linea aksilaris anterior
sinistra
– Auskultasi : Bunyi pernapasan Vesikuler, ronkhi tidak ada , wheezing
tidak ada
• Jantung :
– inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
– Palpasi : ictus cordis tidak teraba
– Perkusi : batas jantung kesan normal
batas jantung kanan di ICS II di linea parasternalis
dextra
batas jantung kiri atas di ICS II di linea midclavicularis
sinistra
batas jantung bawah di ICS V di linea midclavicularis
sinistra
- Auskultasi : bunyi jantung I/II murni regular, murmur tidak ada,
gallop S3,S4 tidak ada.
• Abdomen :
– Inspeksi : datar , ikut gerak nafas, vena kolateral tidak tampak, tidak
ada sikatrik
– Auskultasi : Peristaltik usus ada kesan normal
– Palpasi : Nyeri tekan daerah epigastrium tidak ada, Hepar dan Lien
tidak teraba
– Perkusi : timpani, ascites tidak ada
• Ekstremitas :
– Atas : edema tidak ada, peteki tidak ada, akral hangat
– Bawah : edema tidak ada, peteki tidak ada, akral hangat
Rumple leed test +
Pemeriksaan Penunjang (05/06/2018)
• Laboratorium : Darah Rutin dan Imunoserologi
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 1,63 4.00 – 10.0 103/ul
RBC 3,96 4.50-5.50 106/uL
HGB 11,2 12 – 16 gr/dl
HCT 34,5 40 - 50 %
MCV 88,5 80 – 100 fl
MCH 28,7 27 – 34 pg
MCHC 32,5 31 – 36 gr/dl
PLT 100.000 150 – 450 103/ul
Neut 53,4 50-70 %
Lymph 29,4 20-40 %
Mono 16,6 2-8 %
Eo 0,01 103/ul
Baso 0,00 103/ul
DHF IgG Negatif Negatif
DHF IgM Positif Negatif
RESUME

• Perempuan umur 22 tahun dengan keluhan febris lima

hari disertai mialgia dan atralgia. Saat ini terdapat
manifestasi perdarahan berupa perdarahan pervaginam
diluar siklus menstruasi. Pemeriksaan tanda vital
ditemukan tekanan darah 90/60 mmHg, suhu 36,7OC,
nadi 88 x/menit.Pada pemeriksaan fisik ditemukan ptekie
pada ekstremitas atas dan bawah,rumple leed test +.
Pemeriksaan Laboratorium leukopeni (wbc 1.630/Ul) ,
trombositopenia (plt 100000 u/l), anemia (hgb 11,2 g/dl),
hematokrit (HCT 34,5%),serologi DHF IgM positif dan IgG
negative
DAFTAR MASALAH

•DHF Grade II
1

• Pansitopenia ec
2 infeksi virus
DAFTAR MASALAH DAN PENGKAJIAN
1. DHF Grade II
Dipikirkan atas dasar adanya gejala febris 5 hari, dengan manifestasi
perdarahan berupa menstruasi diluar siklus menstruasi,ptekie pada
ekstremitas atas dan bawah,rumple leed test +. Leukopeni (wbc
1.630/Ul), Trombositopenia (plt 68000 u/l),serologi DHF IgM Positif dan
IgG negatif.
 Plan terapi : - IVFD ringer laktat : 1500 +20(46kg- 20) = 2.020 ml/24
jam
- Paracetamol 500mg/8 jam/oral bila suhu >37,5°c
 Plan diagnostik : D-Dimer,Fibrinogen,pt/aptt
 Plan Monitoring :
• Manifetasi perdarahan spontan lainnya
• Pantau darah rutin/ 4-6 jam
• Pantau tanda Vital
 Plan edukasi :
• Edukasi mengenai tanda-tanda perdarahan yang ditemukan, tanda
kegagalan sirkulasi, pemeriksaan yang akan dilakukan dan rencana
penatalaksanaan.
• Minum semampunya
2. Pansitopenia ec virus
Dipikirkan atas dasar Pemeriksaan Laboratorium leukopeni
(wbc 1.630/Ul) , trombositopenia (plt 100000 u/l), anemia
(hgb 11,2 g/dl), dan serologi DHF IgM positif.
• Plan terapi :-
• Plan diagnostik : -
• Plan monitoring : Pantau darah rutin/ 4-6 jam
• Plan edukasi : Edukasi mengenai kondisi penyakit, penyakit
yang diderita, pemeriksaan yang akan dilakukan
dan rencana penatalaksanaan.
 Kesimpulan :

Perempuan 22 tahun dengan Demam berdarah dengue

grade 2 dan pansitopenia ec infeksi virus.
 Prognosis :

• Ad vitam : Bonam
• Ad fuctionam : Bonam
• Ad sanactionam : Bonam