Tinjauan Kepustakaan Tahap 1

PENDEKATAN DIAGNOSIS IKTERUS

Afifah Amatullah
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1
BAGIAN PENYAKIT DALAM RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG/
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2018
BAB I
PENDAHULUAN
2
 Ikterus (jaundice)  jaune (kuning)

Perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan

lain menjadi warna kuning akibat peningkatan
bilirubin

Konsentrasi normal bilirubin total 0,2-1 mg/dl,

bilirubin tak terkonjugasi 0,2-0,8 mg/dl, bilirubin
terkonjugasi 0,1-0,3 mg/dl

Ikterus paling ringan tampak pada sklera 

konsentrasi bilirubin 2-2,5 mg/dl

Sulaiman A. Pendekatan Klinis pada Pasien Ikterus. Dalam: Setiati S, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing,
2015.hal 1935-1940.
Pratt DS, Kaplan MM. Jaundice. In: Longo DL, Fauci AS. Harrison’s Gastroenterology and Hepatology Second Edition. New York: McGraw Hill
Education, 2013.p 62-69.
3
Prevalensi Ikterus

Sebelum tahun 2000, hepatitis virus penyebab pada 85-90% pasien <30 tahun

Meningkatnya imunisasi hepatitis A dan B menurunkan kejadian hingga 8,8%

Pasien 40-60 tahun  50-70% penyakit hati

Pasien 60-80 tahun tanpa riwayat transfusi darah, penyalahgunaan alkohol, kontak
dengan pasien ikterik, atau kecurigaan obat tertentu  80% adalah batu empedu
dan komplikasinya atau keganasan pada pankreas
Hepatitis kronis pada 5% pasien di luar batas usia tersebut

Ikterus diinduksi obat  <5% individu

4
Greenberger NJ. Approach to the Patient with Jaundice & Abnormal Liver Tests. In: Greenberger NJ, et al. Current Diagnosis and
Treatment Gastroenterology, Hepatology and Endoscopy Third Edition. New York: McGraw Hill Education Lange, 2016.p 460-466.
Penyebab Ikterus

Pre hepatik Hepatik Post hepatik

• Hemolisis • Hepatitis • Batu

• Penyerapan • Reaksi obat empedu
hematom • Kelainan • Pankreatitis
autoimun • Keganasan

Pemeriksaan laboratorium, pencitraan abdomen hingga

biopsi hati untuk membantu menegakkan diagnosis

5
Greenberger NJ. Approach to the Patient with Jaundice & Abnormal Liver Tests. In: Greenberger NJ, et al. Current Diagnosis and
Treatment Gastroenterology, Hepatology and Endoscopy Third Edition. New York: McGraw Hill Education Lange, 2016.p 460-466.
 Diperlukan Tenaga medis
Banyaknya anamnesis rinci, harus
jenis penyakit pemeriksaan memahami alur
penyebab fisik yang hati- pendekatan
ikterus hati untuk diagnosis pada
mendiagnosis pasien ikterus

6
BAB II
ANATOMI DAN FISIOLOGI
SISTEM BILIER
7
 Anatomi
Sistem Bilier

Gilmore I, Garvey CJ. Investigation of jaundice.

Elsevier Medicine. 2006;35(1):13-16.
 Metabolisme Bilirubin

Degradasi hem
Ekskresi
Pemecahan oleh heme
Konjugasi bilirubin
hemoglobin oxygenase
bilirubin dalam melalui saluran
menjadi globin membentuk
hati cerna dan
dan hem bilirubin tak
ginjal
terkonjugasi

Sullivan JI, Rockey DC. Diagnosis and evaluation of hyperbilirubinemia. Curr Opin Gastroenterol. 2017;33(3):164-170.
BAB III
PATOFISIOLOGI
IKTERUS
11
Jansen PL. Jaundice and Cholestasis. In: Dooley JS, Lok AS.
Sherlock’s Diseases of Liver and Biliary System Thirteenth Edition.
Amsterdam: John Wiley & Sons Ltd., 2018.p 231-251.
12
 Fase pre hepatik Fase hepatik Fase post hepatik

Pembentukan Gangguan liver uptake Gangguan ekskresi

bilirubin berlebihan  hiperbilirubinemia bilirubin  kolestasis
terkonjugasi terisolasi
Bilirubin tak
terkonjugasi
Hiperbilirubinemia
Penyakit terkonjugasi
meningkat dalam
hepatoseluler 
darah
disertai peningkatan
Hiperbilirubinemia enzim hati
tak terkonjugasi
terisolasi
Ramappa V, Aithal GP. Jaundice: applying lessons from physiology. Surgery. 2014:1-8.
13
Penyebab hiperbilirubinemia terisolasi
Patofisiologi Penyakit
Peningkatan produksi Hemolitik
1. Kongenital
a. Kerusakan membran : sferositosis, eliptositosis
b. Kerusakan enzim : defisiensi glucose 6 phosphate dehydrogenase dan
pyruvate kinase
c. Hemoglobinopati : anemia sel sabit
1. Didapat
a. Hemolisis imun
b. Anemia hemolitik mikroangiopati
c. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
Eritropoiesis tidak efektif
1. Defisiensi B12, asam folat, thalassemia, anemia defisiensi besi berat
Gangguan uptake Obat-obatan : inhibitor protease
Penyakit keturunan :
1. Crigler-Najjar tipe I
2. Crigler-Najjar tipe II
3. Sindrom Gilbert
Gangguan ekskresi Penyakit keturunan :
1. Sindrom Dubin-Johnson
2. Sindrom Rotor 14
Penyakit hepatoseluler yang menyebabkan ikterus

Penyebab Penyebab
Hepatitis A, B, C dan E
Vinyl chloride, carbon
Hepatitis Virus Epstein-Barr Toksin
tetrachloride, bush tea, kava
virus Cytomegalovirus lingkungan
kava, jamur
Herpes simpleks
Alkohol
Penyakit Wilson
Hepatitis Hemokromatosis
autoimun/ Penyebab
Non-Alcoholic Fatty Liver
overlap metabolik
Disease
syndrome Defisiensi α1 antitripsin
Tergantung dosis :
Obat-obatan overdosis parasetamol Penyebab Sindrom Budd-Chiari
Idiosinkratik : isoniazid vaskuler Hepatitis iskemik

Ramappa V, Aithal GP. Jaundice: applying lessons from physiology. Surgery. 2014:1-8.
15
Penyebab ikterus kolestatik
Jenis Kolestasis Jenis Penyakit
a. Fibrosing cholestatic hepatitis: hepatitis B dan C
Hepatitis virus b. Kolestasis dengan hepatitis: hepatitis A dan E,
cytomegalovirus, virus Epstein-Barr
Hepatitis alkoholik
a. Kolestasis murni: steroid anabolik
b. Hepatitis kolestatik: amoksiklav, eritromisin
Obat-obatan
esteolat
c. Kolestasis kronis: klorpromazin
Sirosis bilier primer
Non-obstruktif Primary sclerosing cholangitis
a. Chronic rejection
Vanishing bile duct syndrome
b. Obat-obatan : klorpromazin
Penyakit turunan a. Progressive familial intrahepatic cholestasis
a. Kolestasis pada kehamilan
b. Sepsis
c. Total Parenteral Nutrition
Lain-lain
d. Sindrom paraneoplastik
e. Graft versus host disease (GVHD)
f. Kolestasis ringan post operasi 16
 Penyebab ikterus kolestatik

Jenis Kolestasis Jenis Penyakit

a. Kolangiokarsinoma
b. Kanker pankreas
c. Kanker kandung empedu
Maligna
d. Kanker periampula
e. Keganasan yang melibatkan kelenjar
Obstruktif limfa porta hepatis

a. Koledokolitiasis
b. Primary sclerosing cholangitis
Benigna
c. Pankreatitis kronis
d. Kolangiopati AIDS

Ramappa V, Aithal GP. Jaundice: applying lessons from physiology. Surgery. 2014:1-8.
17
BAB IV
PENDEKATAN
DIAGNOSIS IKTERUS
18
 Anamnesis
Onset ikterus

Gejala
Riwayat
gastrointestinal
perjalanan
lainnya

Penggunaan
jarum suntik,
Gatal
hubungan seks
bebas

Penyalahgunaan Riwayat
alkohol konsumsi obat
Kruger D. The assessment of jaundice in adults: tests, imaging, differential diagnosis. Journal 19
of the American Academy of Physician Assistants. 2011;24(6):44-49.
 Pemeriksaan Fisik
Warna kuning pada
sklera, bawah Stigmata hati
lidah, kulit

Bekas suntikan
Hematom
jarum

Nyeri tekan
abdomen kuadran Hepatomegali
kanan atas

Splenomegali Asites

Kruger D. The assessment of jaundice in adults: tests, imaging, differential diagnosis. Journal 20
of the American Academy of Physician Assistants. 2011;24(6):44-49.
 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Ultrasono
Pemeriksaan
laboratorium
fungsi hati graphy
dasar

CT Scan MRCP Biopsi hati

Pratt DS, Kaplan MM. Jaundice. In: Longo DL, Fauci AS. Harrison’s Gastroenterology and
Hepatology Second Edition. New York: McGraw Hill Education, 2013.p 62-69
21
Fitz JG. Approach to the patient with abnormal liver chemistries or jaundice. In: Podolsky DL, et al. Yamada’s Textbook of
Gastroenterology Volume Two. United Kingdom: John Wiley & Sons Ltd, 2016.p 1378-1416.Conrad K, Roggenbuck D, Laass MW.
Diagnosis and classification of ulcerative colitis. Autoimmune Rev. 2014:p 819-831.
22
Fitz JG. Approach to the patient with abnormal liver chemistries or jaundice. In: Podolsky DL, et al. Yamada’s Textbook of
Gastroenterology Volume Two. United Kingdom: John Wiley & Sons Ltd, 2016.p 1378-1416.Conrad K, Roggenbuck D, Laass MW.
Diagnosis and classification of ulcerative colitis. Autoimmune Rev. 2014:p 819-831.
23
 Hiperbilirubinemia Tidak Terkonjugasi

Hemolisis

• Peningkatan destruksi eritrosit

• Hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi tidak melebihi
5 mg/dl

Eritropoiesis tidak efektif

• Pemecahan hemoglobin selama pematangan eritroid

• Termasuk thalassemia mayor, anemia megaloblastik
akibat defisiensi folat atau vitamin B12, congenital
erythropoietic porphyria
Wolkoff AW. The Hyperbilirubinemias. In: Longo DL, Fauci AS. Harrison’s Gastroenterology and Hepatology
Second Edition. New York: McGraw Hill Education, 2013.p 348-356.
24
 Hiperbilirubinemia Tidak Terkonjugasi

Sindrom Gilbert

• Ikterus kronis ringan tanpa berhubungan dengan

keadaan hemolitik
• Mengenai 4-13% populasi, laki-laki > wanita
• Ditemukan peningkatan bilirubin dua kali dalam
periode 6 bulan
• Ikterus menonjol pada keadaan stres, sakit dan
berpuasa

Wagner K, Shiels RG, Lang CA, Khoei NS, Bulmer AC. Diagnostic criteria and contributors to Gilbert’s
syndrome. Critical Reviews In Clinical Laboratory Sciences. 2018:1-11.
25
 Hiperbilirubinemia Tidak Terkonjugasi

Sindrom Crigler-Najjar

• Tipe I
• Sangat langka, ikterus berat pada neonatus disertai
kernikterus
• Aktivitas UDPGT tidak ada sama sekali sehingga tidak
dapat mengkonjugasi dan mengekskresikan bilirubin
• Tipe II
• Dapat bertahan hingga dewasa dengan bilirubin serum 6-25
mg/dl
• Terjadi penurunan aktivitas UDPGT
Wagner K, Shiels RG, Lang CA, Khoei NS, Bulmer AC. Diagnostic criteria and contributors to Gilbert’s
syndrome. Critical Reviews In Clinical Laboratory Sciences. 2018:1-11.
26
 Perbedaan Aktivitas UGT1A1 pada
Sindrom Gilbert dan Crigler-Najjar

Wagner K, Shiels RG, Lang CA, Khoei NS, Bulmer AC. Diagnostic criteria and contributors to Gilbert’s syndrome. Critical Reviews In Clinical
Laboratory Sciences. 2018:1-11.
27
 Hiperbilirubinemia Terkonjugasi

Hiperbilirubinemia
terkonjugasi terisolasi

Sindrom Dubin-Johnson Sindrom Rotor

Mutasi pada ABCC2 sehingga Mutasi pada OATP1B1 dan

ekspresi transporter bilirubin OATP1b3 sehingga
ke empedu oleh MRP2 menyebabkan gangguan liver
menurun uptake
Memon N, Weinberger BI, Hegyi T, Aleksunes LM. Inherited disorders of bilirubin clearance. Pediatric 28
Research. 2016;79(3):378-386
 Hiperbilirubinemia Terkonjugasi

Kolestasis Intrahepatal Kolestasis Ekstrahepatal

• Kerusakan hepatosit • Koledokolitiasis

pada hepatitis virus, • Pankreas
hepatitis autoimun, • Keganasan pada
kerusakan hati akibat pankreas
obat dan toksin
• Kolangiokarsinoma
• Kelainan bawaan :
• Striktur bilier
Penyakit Wilson,
hemokromatosis
herediter, defisiensi α-
1 antitrypsin
• Sirosis hati

Jansen PL. Jaundice and Cholestasis. In: Dooley JS, Lok AS. Sherlock’s Diseases of Liver and
Biliary System Thirteenth Edition. Amsterdam: John Wiley & Sons Ltd., 2018.p 231-251
29
BAB V
PENUTUP
30
Kesimpulan

Penyakit yang mendasari terjadinya ikterus bervariasi

luas  dibutuhkan anamnesis yang teliti, pemeriksaan
fisik yang hati-hati dan pemeriksaan penunjang yang
sesuai

Ikterus terjadi karena adanya gangguan dalam

metabolisme bilirubin yang dibagi dalam fase pre
hepatik, hepatik dan post hepatik dalam memudahkan
diagnosis.
31
Kesimpulan

Dalam menegakkan diagnosis pasien ikterus diawali

dengan menentukan jenis hiperbilirubinemia apakah
tidak terkonjugasi atau terkonjugasi sehingga dapat
mempersempit kemungkinan penyakitnya

Pemeriksaan fungsi hati dilakukan untuk mendiagnosis

pasien ikterus dan dapat disertai pemeriksaan
penunjang seperti USG, CT Scan, MRCP hingga biopsi
hati sesuai dengan kecurigaan diagnosis pasien.
32
 Saran

Diperlukan pemahaman mendalam mengenai

metabolisme bilirubin dalam mengetahui penyebab
terjadinya ikterus pada pasien.

Anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik yang

komprehensif dan pemeriksaan penunjang yang tepat
harus dilakukan dalam menegakkan diagnosis pada
pasien ikterus.

33
TERIMA KASIH
34