Rekam Medis IKK Fkik Umy - Oh - v1 - 2021-04 - KPF

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga – Holistik & Komprehensif
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat (IKK & IKM)
Program Studi Profesi Dokter (PSPD), Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan (FKIK), UMY
PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF
Nama dokter muda : Zainab Az Zahra

NIM : 20194010104
Kasus ke :1
Tanggal : 28 April 2021
A. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap/ inisial Tn. Sudarmono Jenis kelamin: L
Tanggal lahir 10 Desember 1969 Umur: 52 tahun
Alamat Jomegatan 08 Ngestiharjo, Kasihan, Bantul
Telepon/ No.HP 087883855403

Pekerjaan Karyawan Sekolah (Pengurus Laboratorium)
Agama Islam
Pendidikan terakhir SMA
No. RM 030518
No. BPJS 0002424802746 (Pegawai pemerintah dengan Perjanjian
Kerja)
Tanggal pindah FKTP 28 September 2018 (sebelumnya pasien belum memiliki
BPJS ke KPF BPJS )
Tanggal kunjungan 28 September 2018
pertama ke KPF
Tanggal kunjungan 28 April 2021
terakhir ke KPF
Ikut Prolanis/PRB Prolanis
KPF
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah/ Ibu
Tanggal lahir Umur:
Alamat
Telepon/ No.HP
Pekerjaan
Agama
Pendidikan terakhir
Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)
Nama lengkap Jenis kelamin: L / P
Tanggal lahir Umur:
Alamat
Telepon/ No.HP
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OH-2021
B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama:
Pasien datang untuk konsultasi hasil laboratorium dan kontrol sakitnya (DM tipe
II)
2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):
(Uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, komplikasi yang
terjadi, pelayanan kesehatan yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku klien, keluarga dan
lingkungan terhadap masalah yang ada)
Pasien seorang laki-laki berusia 52 tahun datang ke poli umum Klinik Pratama
Firdaus (KPF) untuk konsultasi hasil laboratorium dan kontrol sakitnya. Pasien
mengaku sudah tidak kontrol selama 4 bulan karena malas dan tidak ada keluhan.
Namun, saat ditanya apakah pasien mudah lelah, pasien menjawab iya. Keluhan lain
seperti mudah lapar (-), banyak BAK (-), mudah haus (-), penurunan berat badan (-),
pandangan kabur (+) bila membaca dekat, belum pernah diperiksakan ke dokter, pasien
berkata mungkin keluhan tersebut ada karena faktor usia. Selama 4 bulan terakhir,
pasien tidak kontrol namun rutin membeli obat yang dianjurkan oleh dokter pada
pertemuan terakhir di apotik terdekat, yaitu Metformin tablet 500 mg 2x dalam sehari.
Kemudian dokter mengedukasi kepada pasien akan pentingnya kontrol dan rutin minum
obat. Dokter tidak meresepkan obat rutin pasien yaitu Metformin 500 mg karena pasien
masih mempunyainya.
Pada bulan November 2019 (50 tahun), pasien dirawat inap di RS Ludiro
karena Leptospirosis. Pada saat yang sama, dokter menemukan hasil gula darah dan
kolesterol pasien yang tinggi (pasien tidak ingat), setelah dipastikan, pasien didiagnosa
mengidap diabetes mellitus tipe II. Sebelumnya pasien mengaku tidak ada keluhan
terkait dengan diabetes mellitus ini. Sering merasa lemas disangkal, mudah lapar (-),
banyak BAK (-), mudah kelelahan (-), penurunan berat badan (-), pandangan kabur (-)
Pada bulan Desember 2019, pasien dirujuk kembali oleh poli dalam RS Ludiro
ke Klinik Pratama Firdaus. Kemudian pasien dianjurkan untuk melakukan program
kontrol rutin setiap bulan, dan mendapat obat rutin yaitu Metformin tablet 500 mg 2x
sehari. Pada kontrol bulan Januari 2020, pasien tidak ada keluhan dan diberi edukasi dan
terapi farmakologis yang sama seperti bulan sebelumnya. Penyakit hasil lab dll tidak
perlu huruf besar
Pada bulan Februari 2020, pasien datang ke Klinik Pratama Firdaus untuk

OH-2021
kontrol rutin, disertai dengan badan terasa mudah lelah dan kaki mudah nyeri dan
geringgingan tanpa ada pencetus apapun. Hasil dari pemeriksaan penunjang yang
dilakukan yaitu gula darah sewaktu 116 mg/dl. Dokter mengedukasi pasien untuk
menjaga pola makan dan istirahat cukup serta memberikan terapi farmakologis yaitu;
Vitamin B complex 1x sehari dan obat rutinnya Metformin tablet 500 mg 2x sehari.
Pada bulan Maret 2020, pasien datang ke Klinik Pratama Firdaus untuk kontrol
rutin dengan keluhan nyeri seperti ditusuk jarum dan gringgingen pada telapak kaki
kanan sejak 1 bulan yang lalu. Dokter mengedukasi pasien untuk menghindari kegiatan
yang dapat menyebabkan anggota tubuh terluka. Selain itu dokter juga memberikan
terapi farmakologis yaitu Vitamin B Complex 1x sehari, dan Metformin tablet 500 mg
2x sehari.
Pada bulan April 2020, pasien datang ke Klinik Pratama Firdaus untuk kontrol
rutin tanpa disertai keluhan apapun. Dokter memberikan terapi farmakologis Metformin
tablet 500 mg 2x sehari seperti biasanya. Pada bulan Mei pasien tidak datang ke klinik
untuk kontrol.
Pada bulan Juni 2020, pasien datang ke Klinik Pratama Firdaus untuk kontrol
rutin tanpa disertai keluhan apapun. Dokter memberikan terapi farmakologis Metformin
tablet 500 mg 2x sehari seperti biasanya. Pada bulan Juli pasien tidak datang ke klinik
untuk kontrol, karena tidak ada keluhan dan masih mempunyai obat yang didapat dari
kontrol di bulan sebelumnya.
Pada bulan Agustus 2020, pasien datang ke Klinik Pratama Firdaus untuk
kontrol rutin tanpa disertai keluhan apapun. Dokter memberikan terapi farmakologis
Metformin tablet 500 mg 2x sehari seperti biasanya. Pada bulan September pasien tidak
datang ke klinik untuk kontrol dengan alasan yang sama yaitu karena tidak ada keluhan
dan masih masih mempunyai obat yang didapat dari kontrol di bulan sebelumnya.
Pada bulan Oktober 2020, pasien datang ke Klinik Pratama Firdaus untuk
kontrol rutin, setelah bulan sebelumnya tidak kontrol. Pasien datang disertai dengan
keluhan badan mudah lelah, badan terasa pegal semua, perut terasa mulas seperti ingin
BAB. Pasien mengaku kadang-kadang melewatkan obat dikarenakan pasien mulai lelah
meminum obat. Kemudian dokter mengedukasi untuk kontrol rutin tiap bulan dan rajin
minum obat, serta memberikan terapi farmakologis yaitu; Vitamin B Complex 1x sehari,
K-Diklofenak tablet 50 mg 2x sehari dan Antasida tablet 3x sehari.
Pada bulan November 2020, pasien datang ke Klinik Pratama Firdaus untuk
kontrol rutin. Pasien mengaku tidak ada keluhan. Dokter mengedukasi pasien untuk
OH-2021
rutin kontrol tiap bulan, rajin minum obat, menjaga pola makan dan cukup istirahat,
serta memberikan terapi farmakologis yaitu; Metformin tablet 500 mg 2x sehari seperti
biasa. Pada bulan Desember 2020, Januari, Februari hingga Maret pasien tidak datang
ke Klinik Pratama Firdaus untuk kontrol rutin. Pasien mengaku alasannya adalah karena
malas, tidak ada keluhan serta masih memiliki obat ia beli dari apotik terdekat.
Tanyakan adanya gejala terkait komplikasi (skrining gejala komplikasi). 2-3 th
uda mulai ada komplikasi sinkron ga? PTM
3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
(Uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat alergi. Uraikan pula
pelayanan kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi dan skrining)
Masih blm dikelompokkan sesuai dgn jenisnya. Bisa mulai dari komplikasi kemudian
komorbidnya atau sebaliknya.
 Riwayat dislipidemia (-), pasien mengaku kolesterol pasien sempat tinggi, namun
tidak didiagnosis oleh dokter spesialis di RS terkait.
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat hiperuresemia (-)
 Riwayat mata merah, penurunan tajam penglihatan/visus (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat stroke (-)
 Riwayat gagal ginjal (-)
 Riwayat nyeri Pinggang dan punggung belakang berobat ke Puskesmas Kasihan I,
oleh dokter puskesmas dirujuk ke dokter spesialis saraf, namun tidak ditindaklanjuti
karena keluhan muncul kadang-kadang dan tidak mengganggu aktivitas sehari-hari.
 Riwayat myalgia (+) pada lengan kiri atas (28 September 2018), sudah berobat ke
Klinik Pratama Firdaus dan dokter mengedukasi untuk merubah gaya hidup sehat,
berhenti merokok dan meningkatkan aktivitas fisik yang sesuai, serta mendapat
terapi farmakologis yaitu; Natrium Diklofenak tablet 50 mg 2x sehari bila nyeri,
Natrium Diklofenak Salep 0,5 mg dioleskan bila nyeri. Keluhan masih dirasakan 1
bulan setelahnya dan ketika kontrol diberi Meloxicam tablet 15 mg 2x sehari.
Keluhan sudah membaik dan tidak pernah muncul lagi.
 Riwayat Akut Nasofaringitis (+) (7 Januari 2019), sudah berobat ke Klinik Pratama
Firdaus, dokter memberikan edukasi wahana preventif penyakit dan juga terapi
farmakologis yaitu; Dexametason tablet 0,5 mg 3x sehari, Alpara tablet 3x sehari.
Keluhan membaik

OH-2021
 Riwayat rawat inap di RS Ludira pada bulan November tahun 2019 karena
Leptospirosis, ketika dilakukan pemeriksaan laboratorium, ditemukan gula darah
pasien tinggi. Kemudian pada saat pulang, pasien didiagnosis Leptospirosis dan
Diabetes Melitus tipe 2
 Riwayat asma (-)
 Riwayat dispepsia (-)
 Riwayat pembedahan (-)
 Riwayat alergi obat (-)
 Riwayat alergi makanan (-)
 Riwayat trauma (-)
 Riwayat keganasan (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
(Uraikan penyakit yang ada pada keluarga termasuk riwayat pengobatan. Diagram
riwayat keluarga disusun dalam bentuk genogram digambarkan terpisah).
 Riwayat penyakit diabetes melitus (-) disangkal
 Riwayat penyakit jantung (+) pada adik kandung ibu pasien digali lagi komorbidnya
adik ibu pasien
 Riwayat asma (+) pada ibu pasien
 Riwayat hipertensi (-) disangkal
 Riwayat dislipidemia (-)
 Riwayat hiperurisemia (-)
 Riwayat obesitas (-)
 Riwayat penyakit stroke (-)
 Riwayat penyakit ginjal (-)
 Riwayat dispepsia (-)
 Riwayat alergi obat/makanan (-)
 Riwayat keganasan (-)
 Riwayat trauma (-)
 Riwayat pembedahan (-)
5. Riwayat Personal dan Lingkungan Sosial (RPLS)
(Uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien dan keluarganya dengan menggali berbagai permasalahan
dalam aspek-aspek pendidikan, pekerjaan, keluarga asal dan rumah tangga sekarang, serta minat dan gaya
hidup)
A. Riwayat Pendidikan

OH-2021
Pendidikan terakhir pasien yaitu SMA. Selama menempuh pendidikan
pasien sedikit mengalami kesulitan saat belajar. Ketika SD, pasien merasa tidak
terlalu senang mengikuti pelajaran dan terkadang membolos untuk bermain di
lapangan bersama teman-temannya, sehingga kelas 3 SD ia harus mengulang 1
tahun ajaran lagi. Tahun-tahun setelahnya pasien tidak ingin tertinggal oleh teman-
temannya dan tidak ingin mengulang tahun ajaran lagi, sehingga pasien mengaku
lebih giat dalam belajar. Jenjang SMP maupun SMA dapat ditempuh dengan
cukup baik dan tanpa mengalami kesulitan yang berarti.
B. Riwayat Pekerjaan
Pasien mulai bekerja ketika usia 18 tahun atau setelah lulus SMA sebagai
pekerja serabutan seperti menjual koran, berdagang makanan kecil dan lain-lain.
Pada tahun 1990 atau pada saat pasien umur 21 tahun, pasien mulai bekerja
sebagai karyawan honorer di SMA sebagai pengurus laboratorium sekolah hingga
saat ini, jam bekerja pasien tidak tentu menyesuaikan jadwal laboratorium.
Biasanya pagi hari pukul 7.00 pasien datang untuk menyiapkan ruangan, menyapu,
mengepel, menyiapkan peralatan dan bahan untuk praktikum, kemudian pukul
9.00 dan pukul 12.00 datang lagi untuk membersihkan laboratorium dan
menyiapkan peralatan dan bahan untuk praktikum berikutnya, kemudian pukul
16.00 datang lagi untuk membersihkan peralatan dan bahan praktikum yang telah
digunakan. Pekerjaan tersebut sudah pasien jalani selama +30 tahun. Upah yang
didapat dari pekerjaan tersebut yaitu +Rp. 2.000.000, - /bulan. Upah tersebut
dirasa kurang mencukupi kebutuhan sehari-hari, namun pasien tetap
mempertahankan pekerjaan tersebut karena ia merasa kesulitan untuk mencari
pekerjaan lain.
C. Riwayat Perkawinan & Interaksi Keluarga
Pasien menikah sebanyak 2x. Pernikahan pertama pada pertengahan tahun
1990 dengan istri pertamanya dan dikaruniai seorang anak perempuan yang lahir
pada tahun 1997 atau tahun ke 7 pernikahan mereka. Pernikahan berjalan harmonis
hingga pada pertengahan tahun 2017 atau +4 tahun yang lalu, istri pertama pasien
meninggal karena kanker pada otak. Pasien sempat terpukul atas kepergian istri
pertamanya hingga pasien tidak mengerjakan aktivitas di luar rumah selama 1
minggu. Kemudian pada akhir tahun 2019 pasien jatuh cinta terhadap wanita yang
ia temui kemudian menikah untuk yang keduakalinya dengan wanita tersebut
hingga saat ini. Pernikahan yang ia jalani dengan istri keduanya berjalan harmonis
OH-2021
hingga saat ini. Bila ada masalah, pasien dapat menceritakannya kepada istri kedua
pasien dan mencari solusi bersama. Anak perempuan pasien selalu memperhatikan
dan menjaga pasien terutama setelah mengetahui ayahnya terdiagnosa diabetes
mellitus. Ia selalu mengingatkan pasien untuk meminum obat dan pergi kontrol
penyakitnya.
D. Gaya Hidup (Sebelum & Sesudah Sakit)
D1. Pola Makan (Jelaskan sebelum & sesudah sakit)
Sebelum sakit: Pasien terkadang makan 4x sehari, terkadang 3x sehari ataupun
2x sehari dengan nasi 2 centong, 2 hingga 3 lauk seperti ayam, ikan, telur dan
disertai sayur. Minum manis seperti es teh manis, teh panas manis, es jeruk
manis +6 hingga 8 gelas dalam sehari. Pasien jarang mengonsumsi buah-
buahan. Porsi makan (kalori intake), tinggi kalori? Karbohidrat, gula, lemak?
Pengolahan? Digoreng, dibakar. Cermati konsumsi buah dan sayur seberapa
banyak?
Sesudah sakit: Pasien makan 3x, nasi sebanyak 2 centong, 1 lauk seperti
ayam, ikan, telur dan disertai dengan sayur. Minum seperti es jeruk manis atau
es teh +2 gelas dalam sehari. Pasien mengonsumsi buah-buahan seperti jeruk,
semangka dan lain-lain setiap hari. Apakah ada perubahan? Atau sama saja?
D2. Pola Aktivitas Fisik (Jelaskan sebelum & sesudah sakit)
Sebelum sakit: Pasien mengaku jarang melakukan aktivitas fisik, tetapi pasien
selalu jalan-jalan santai keliling komplek desa di pagi hari +15 hingga 20 menit
setiap hari sejauh 300-500 m. Pasien mengaku sebelum sakit aktif membantu
menjaga keamanan di RT setempat, namun bukan sebagai penjaga tetap ronda
malam +5x dalam seminggu. Apabila ada keributan atau keadaan genting
tertentu pasien selalu siaga bila dibutuhkan.
Sesudah sakit: Aktivitas fisik pasien tidak jauh berbeda dari sebelum sakit.
Hanya jalan-jalan santai keliling komplek desa di pagi hari +15 hingga 20
menit setiap hari sejauh 300-500 m. Setelah sakit pasien mengurangi
keaktifannya dalam menjaga keamanan di RT setempat, namun bukan sebagai
penjaga tetap ronda malam +3x dalam seminggu. Sudah sesuai rekomendasi
atau belum?
D3. Pola Istirahat (Jelaskan sebelum & sesudah sakit)
Sebelum sakit: Pasien selalu mengusahakan untuk istirahat ketika ada waktu
seperti setelah pasien selesai menyiapkan laboratorium +15 hingga 30 menit.
OH-2021
Pasien mulai tidur malam pukul 00.00 atau jam 02.00 keesokan harinya karena
menjaga keamanan di RT atau mengobrol dengan tetangga dan teman-teman.
Kemudian bangun tidur di pagi hari pukul 6.00 pagi, ia hanya tidur malam
selama 4-5 jam. Pola istirahat pasien sebelum sakit kurang baik.
Sesudah sakit: Pasien cukup memperhatikan pola istirahatnya. Pasien masih
selalu mengusahakan untuk istirahat ketika ada waktu, yaitu setelah selesai
menyiapkan laboratorium +15 hingga 30 menit. Pasien mulai tidur malam lebih
cepat daripada sebelum sakit yaitu pukul 22.00 karena ia mengurangi jaga
malam dan mengobrol dengan tetangga dan teman-temannya dan bangun tidur
di pagi hari pukul 5.00 atau 6.00 pagi, ia tidur malam selama 7 hingga 8 jam.
Pola istirahat pasien setelah sakit cukup baik.
D4. Pola Manajemen Stres (Jelaskan sebelum & sesudah sakit)
Sebelum sakit: Pasien jarang menceritakan masalahnya kepada siapapun
termasuk istri ataupun anaknya. Apabila stress, Ia lebih senang berkumpul dan
mengobrol tentang hal lain yang menghibur dirinya dengan teman-teman dan
tetangganya.
Sesudah sakit: Pasien mengaku ia merasa sedikit lebih terbuka kepada istrinya
terkait masalah tentang penyakit yang ia derita, maupun masalah tentang rumah
tangga. Namun, setelah sakit pasien mengurangi kegiatan berkumpul dan
mengobrol dengan tetangga dan teman-temannya sehingga ia merasa
kehilangan kegiatan yang menghiburnya dulu.
D5. Kebiasaan Buruk (Jelaskan sebelum & sesudah sakit)
Sebelum sakit: Pasien adalah perokok aktif. Ia mulai merokok ketika
mulai bekerja sebagai karyawan sekolah (1990) pada usia 21 tahun (31 tahun
yang lalu) sebanyak setengah hingga 1 bungkus rokok sehari (12 batang
rokok). Ia merokok pertama setelah bangun tidur selama 60 menit. Pasien
mengaku sulit untuk tidak merokok di pagi hari. Pasien tidak sering merokok
pada jam pertama setelah bangun dibanding sepanjang sisa hari. Ia tidak
merokok di area sekolah tempat ia bekerja. Pasien tetap merokok meskipun
sakit. Pada saat itu, pasien tidak berfikir untuk berhenti merokok sama sekali.
Pasien merupakan perokok sedang (Index Brinkman) dengan ketergantungan
sedang (Fagerstorm test) ditaruh dibawh.
Kebiasaan buruk lain seperti minum minuman beralkohol, narkoba dan

OH-2021
sejenisnya disangkal.
Setelah sakit: Setelah terdiagnosa diabetes mellitus, pasien sempat berhenti
merokok selama 1 tahun, tapi 2 bulan ini mulai merokok lagi sebanyak 5-7
batang per hari. Kegiatan begadang pasien sangat berkurang setelah sakit
menjadi 2 hingga 3x dalam seminggu.
6. Review Sistem
(Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi hal-
hal yang terlewatkan sebelumnya)
- Sistem saraf pusat: nyeri kepala (-), berkunang-kunang (-), pandangan kabur (+)
bila membaca dekat
- Sistem saraf perifer: kesemutan (+) pada jari jari kaki dengan frekuensi keluhan
3-4 kali dalam seminggu, nyeri (+) (seperti ditusuk jarum)
- Sistem kardiovaskular: nyeri dada (-), jantung berdebar-debar (-)
- Sistem respirasi: batuk (-), sesak nafas (-)
- Sistem gastrointestinal: mual (-) muntah (-), nyeri ulu hati -), diare (-),
sembelit (-)
- Sistem urinari: BAK lancar, nyeri berkemih (-), anyang-anyangan (-), nyeri
pinggang (-)
- Sistem muskuloskeletal : mudah lelah (+), pegal linu (+), nyeri lutut (-)
C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan
harapan)
1. Pikiran (health literacy):

Pasien menyatakan penyakit diabetes yang dideritanya adalah penyakit yang
disebabkan karena pola makan dan minum yang banyak dan tidak teratur terutama
makan makanan dan minuman yang manis dapat menyebabkan gula didalam tubuh kita
menjadi tinggi. Apabila pola makan dan minum tidak teratur dapat menyebabkan
penyakit dapat masuk ke tubuh kita. Dan apabila gula didalam tubuh kita tinggi dapat
menyebabkan gejala seperti sendi sakit, mudah lelah. Pasien mengatakan olahraga tidak
berpengaruh pada penyakit yang ia derita, tapi olahraga adalah untuk meningkatkan
daya tahan tubuh (mispersepsi +). Pasien mengira kalau penyakit yang ia derita hanya
dapat terjadi bila pada keluarga ada yang memiliki penyakit tersebut (mispersepsi +).

OH-2021
Pasien mengatakan ia tidak mengetahui komplikasi dari penyakitnya tersebut
(mispersepsi +). Pasien menyadari dan mempercayai bahwa dengan meminum obat,
gula yang ada di dalam tubuh menjadi tidak tinggi, penyakit yang ia derita akan
membaik, geringgingen pada kakinya akan berkurang, namun pasien merasa tidak perlu
kontrol ke dokter bila tidak ada keluhan, cukup dengan minum obat saja (mispersepsi
+).
2. Perasaan:
a. Reaksi emosi pasien terhadap penyakitnya (plus skala SUDS* 0-10 dulu &
sekarang)
Pasien mengaku ketika awal terdiagnosis diabetes, pasien merasa sedikit sedih
karena pola makan dan minum jadi tidak sebebas dulu, selain itu pasien juga merasa
heran karena dirinya dapat menderita diabetes padahal tidak ada yang memiliki
riwayat diabetes pada keluarganya. Tetapi namanya hidup pasti ada susahnya
sehingga ia tidak merasa sedih lagi. Ia juga merasa penyakit yang ia derita termasuk
ringan karena bukan berasal dari penyakit turunan (mispersepsi). Pasien mengaku
saat terdiagnosis merasa sedih tetapi tidak berlarut-larut dan tidak sampai
mengganggu aktivitas (dari skala 0-10 pasien mengatakan pada skala 3). Saat ini,
pasien masih sedih sedikit terhadap penyakitnya (dari skala 0 - 10 pasien mengatakan
pada skala 1).
b. Penerimaan terhadap penyakit (Klubler Ross Model: plus skala 0-10 dulu &
sekarang)
Pasien mengaku saat terdiagnosis, pasien merasa sedih beberapa hari baru
dapat menerima penyakitnya karena merasa itu sudah takdir dari Tuhan (dari skala
0-10 pasien mengatakan pada skala 8) Tanya lagi ke pasien (bargaining). Sekarang
pasien sudah bisa menerima dengan lebih lagi terhadap penyakitnya dan mau
menghadapinya dengan cara rutin melakukan kontrol dan meminum obat (dari
skala 0-10 pasien mengatakan pada skala 10) (acceptance).
c. Tingkat kekhawatiran terhadap penyakit (plus skala SUDS* 0-10 dulu &
sekarang)
Pasien mengatakan saat awal terdiagnosis sedikit khawatir karena akan
mempengaruhi pekerjaannya dan kegiatan sehari-harinya (dari skala 0-10 pasien
mengatakan pada skala 3). Saat ini pasien tidak memiliki kekhawatiran dan
menyerahkan kepada Tuhan (dari skala 0-10, pasien berada diskala 0)
(mispersepsi +). Pasien hanya berusaha untuk tetap menjaga tubuh agar tetap
dalam kondisi stabil dengan rutin kontrol setiap bulannya.
3. Efek pada fungsi (biopsychosocial impact of illness & quality of life: skala SUDS*

OH-2021
0-10)
Penyakit diabetes melitus tipe II yang pasien derita, menurut pasien membuat
pasien mudah lelah sehingga cukup menganggu aktivitas pasien, terutama pada
pekerjaannya. Walaupun salah satu kegiatan hiburan pasien untuk manajemen stress
pasien yaitu berkumpul dengan teman-teman tidak dapat dilakukan, pasien tetap tidak
merasa terbebani oleh penyakit yang ia derita. Penyakit yang ia derita juga membuat
pasien mengurangi kegiatan bersosialnya di masyarakat (seperti kegiatan menjaga
keamaan di RT, berkumpul dengan tetangga dan teman-teman di malam hari). Namun
pasien mengatakan bahwa penyakitnya tidak terlalu berpengaruh dalam kehidupan
sehari-hari karena pasien masih dapat bekerja, besosialisasi, dan tidak bergantung
dengan bantuan orang lain. Dampak negatif pada kualitas hidup pasien menurut pasien
berada diskala 2/10.
4. Harapan:
Pasien berharap kadar gula darahnya dalam kondisi normal sebagaimana yang
ditargetkan oleh dokter. Pasien juga berharap agar ia tidak mudah lelah bila
beraktivitas, sehingga pekerjaannya tidak terganggu.
Kesimpulan (assessment terhadap anamnesis illness & rangkuman mispersepsi

pasien):
1. Pengetahuan pasien terhadap penyakit diabetes melitusnya masih kurang. Pasien
mengira aktivitas fisik seperti olahraga tidak berpengaruh pada penyakitnya. Yg lain
Terdapat bbrp mispr pasien terhadap penyakitnya : a) .. b)
2. Tingkat kesedihan pasien terhadap penyakitnya sekarang di skala 1/10. Tingkat
penerimaan pasien terhadap penyakitnya sekarang 10/10 (acceptance). Tingkat
kekhawatiran pasien terhadap penyakitnya sekarang 0/10
Terdapat misper.. bahwa terkait kekhawatirannya .. tidak serius dalam menghadapi
penyakitnya
3. Dampak negatif pada kualitas hidup pasien menurut pasien berada diskala 2/10
4. Pada harapan pasien tidak terdapat mispersepsi dengan catatan harus ditekankan
pengaturan modifikasi gaya hidup dan monitoring yang ketat terhadap penyakitnya
Note:
*SUDS = Subjective Unit Distress Scale
D. PEMERIKSAAN FISIK

OH-2021
1. Keadaan Umum = Tampak sakit ringan
2. Kesadaran = Compos Mentis (GCS E4V5M6)
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah : 137/88 mmHg tensi 3x trus dirata2in
Nadi : 102 x/menit
Respirasi : 19 x/menit
Suhu : 36,7 ₀ C
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 65 kg
Lingkar Pinggang : 90 cm
Lingkar Panggul : 94 cm
Lingkar Lengan Atas : 27 cm
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 25,39 kg/m2
Status Gizi : Obesitas I (WHO Asia Pasifik)
5. Pemeriksaan Umum=
Kulit : warna sawo matang, luka (-), sianosis (-)
Kelenjar Limfe : limfadenopati (-)
Otot : atrofi (-), nyeri (-)
Tulang : deformitas (-)
Sendi : ROM bebas
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : mesosefal, rambut hitam dan sebagian putih, distribusi
merata
Mata : CA (-/-) SI (-/-), arcus senilis (+/+), lensa sedikit keruh (+/+),
reflex cahaya (+/+), pasien memakai kacamata baca
Hidung : deviasi septum nasi (-), discharge (-), epistaksis (-)
Telinga : discharge (-), nyeri tekan tragus (-)
Mulut dan Gigi : bibir sinanosis (-), gusi bengkak (-) stomatitis (-), gigi palsu
(+)
Tenggorokan : T1/T1, hiperemis (-/-),
Leher : pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-), pembesaran tiroid
(-)
Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Gerakan Nyeri tekan Sonor pada SDV (+/+),
dinding (-) seluruh Rhonki (-/-),
dada lapang Wheezing (-/-)
simetris, paru (+/+)
retraksi
dinding
dada (-)
Jantung Iktus kordis Iktus - S1 S2 tunggal
tidak kordis regular, bising
tampak tidak teraba jantung (-)
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Distensi (-) Supel (+), Timpani Bising usus (+)
massa (-), (+) normal
nyeri tekan

OH-2021
(-)
Anogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Akral Hangat Dingin
Kanan Atas Kiri Atas Kanan Kiri Bawah
Bawah
Gerakan Baik Baik Baik Baik
Tonus 5 5 5 5
Trofi - - - -
Refleks + + + +
Fisiologis
Refleks - - - -
Patologis
Sensibilitas Baik Baik Baik baik
Meningeal -
Signs
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium:
(Hasil serial)
15 Februari 2020
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Glukosa Darah Sewaktu 116 70-130 Mg/dL
19 April 2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Glukosa Puasa 158 H 90-100 Mg/dL
HbA1C (NGSP) 10,1 H <5,7 %
HbA1C (IFCC) 86,7 H <42 Mmol/mol
Ureum 29 10-50 Mg/dL
Creatinin 1,13 <1,20 Mg/dL
Kolesterol Total 252 H <200 Mg/dL
HDL-Kolesterol 34 L 40-59 Mg/dL
LDL-Kolesterol 177 H <100 Mg/dL
Trigliserid 195 H <150 Mg/dL
Rasio Kolesterol/HDL 7,4 H <5 Mg/dL
Kolesterol
Urine
Mikroalbumin 1,9 <2 Mg/dL
Kuantitatif
2. Radiologi:
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan foto rontgen dada.
F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME)

(Berikan uraian pathogenesis/ patofisiologi (mekanisme) dari penyakit utama yang terjadi)

OH-2021
Diabetes melitus merupakan penyakit yang disebabkan oleh adanya kekurangan insulin
secara relatif maupun absolut.Defisiensi insulin dapat terjadi melalui 3 jalan, yaitu:
a. Rusaknya sel-sel B pankreas karena pengaruh dari luar (virus,zat kimia,dll)
b. Desensitasi atau penurunan reseptor glukosa pada kelenjar pankreas
c. Desensitasi atau kerusakan reseptor insulin di jaringan perifer
Dalam patofisiologi DM tipe 2 terdapat beberapa keadaan yang berperan yaitu :

1. Resistensi insulin
2. Disfungsi sel B pancreas
Diabetes melitus tipe 2 bukan disebabkan oleh kurangnya sekresi insulin, namun
karena sel sel sasaran insulin gagal atau tidak mampu merespon insulin secara normal
keadaan ini lazim disebut sebagai “resistensi insulin”. Resistensi insulinbanyak terjadi
akibat dari obesitas dan kurang nya aktivitas fisik serta penuaan. Pada penderita diabetes
melitus tipe 2 dapat juga terjadi produksi glukosa hepatik yang berlebihan namun tidak
terjadi pengrusakan sel-sel B langerhans secara autoimun seperti diabetes melitus tipe 2.
Defisiensi fungsi insulin pada penderita diabetes melitus tipe 2 hanya bersifat relatif dan
tidak absolut.

OH-2021
Pada awal perkembangan diabetes melitus tipe 2, sel B menunjukan gangguan

pada sekresi insulin fase pertama, artinya sekresi insulin gagal mengkompensasi
resistensi insulin. Apabila tidak ditangani dengan baik, pada perkembangan selanjutnya
akan terjadi kerusakan sel-sel B pankreas. Kerusakan sel-sel B pankreas akan terjadi
secara progresif seringkali akan menyebabkan defisiensi insulin, sehingga akhirnya
penderita memerlukan insulin eksogen. Pada penderita diabetes melitus tipe 2 memang
umumnya ditemukan kedua faktor tersebut, yaitu resistensi insulin dan defisiensi
insulin.

OH-2021
G. DIAGNOSIS KLINIS
Diagnosis Kerja & Differential Diagnosis (untuk tiap diagnosis klinis)

1. Diabetes melitus tipe II dd ketoacidosis metabolic
2. Hiperlipidemia, dd Dislipidemia (cari bedanya apa)
3. Neuropati diabetika, dd defisiensi vitamin B-12
H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)
No Nama Jenis Umur Pekerjaan No.HP Status

. Kelami Kesehatan
n
1. Tn. A (Ayah) L - Petani - Meninggal
dunia, DM
(-), HT (-)
hapus saja
2. Ny. N (Ibu) P - IRT - Meninggal
dunia,
Asma (+)
3. Tn. M L - - Meninggal
(Kakak 1) dunia, DM
(-), HT (-)
4. Tn. K (Kakak L 55 - DM (-),
2) HT (-)
5. Tn. S L 52 Karyawan 087883855403 DM (+),

Sekolah HT (-)
(pengurus
laboratorium)
6. Ny.. L (Adik L 49 - DM (-),
1) HT (-)
7. Tn. My (Adik P - IRT - DM (-),

2) HT (-)
8. Ny. W (Adik L - Petani - Meninggal

ibu) dunia,
Peny.
Jantung
(+), DM
(-), HT (-)
I. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (SEKARANG)
No Nama Jenis Umur Pekerjaan No.HP Status

. Kelami Kesehatan
n
1. Tn. S L 52 Karyawan 087883855403 DM (+),

OH-2021
Sekolah HT (-)
(pengurus
laboratorium)
2. Ny. N (istri P IRT - Meninggal,
pertama) Kanker
otak (-)
3. Sri Utami P 46 IRT - Asam urat
(istri kedua) tahun (+), Peny.
Jantung (+)
4. Lina Dewi J P 24 Mahasiswi - Maagh (+)
(anak) tahun
J. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (SEKARANG) YANG SERUMAH
No Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status

. Kelami Lahir/ Kesehatan
n Umur
1. Tn. S L 52 Karyawan 087883855403 DM (+),
Sekolah HT
(pengurus (-),tambah
laboratorium) Perokok
aktif,
2. Sri Utami P 46 IRT - Asam urat
(istri kedua) tahun (+), Peny.
Jantung (+)
3. Lina Dewi J P 24 Mahasiswi - Maagh (+)
(anak) tahun ganti
istilah
medis
karna
bukan
anamnesis
K. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)
1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan
dilengkapi dengan keterangan/ legenda di bawahnya).
Keluarga Tn. … tgl 28 April 2021

OH-2021
PJ
Ny
CG
D TPJ
Tn.
A
Ny
Tn
B Kn.
Nn
.A
DM..L,
My
K,5
W M N
.N,
S,
L,
S,
5t
46
M ,49
46
52D.
y
24
hth
th 20
17
Legenda:
BW = Breadwinner = Laki-laki
CG = Caregiver
DM = Decision Maker = Perempuan
HT = Hipertensi = Pasien
DM = Diabetes Melitus Tipe II
PJ = Penyakit Jantung
K = Kanker tambah Perokok aktif,
A = Asma
D = Tahun meninggal
----- = Tinggal dalam satu rumah
X = Meninggal dunia
2. Bentuk Keluarga (Family Structure)
Blended family (keluarga campuran) (Goldenberg, 1980)
3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)
Family with Adolescent (Carter McGoldrick, 1989) Launching family
4. Peta Keluarga (Family Map)
Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah
umum pembuatan peta keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya.
P : Pasien
A1 : Anak
I : Istri kedua
S1 : Kakak
OH-2021
S1
I Keluarga – Holistik & Komprehensif

Rekam Medis Ilmu Kedokteran
S2
P kesatu
S2 : Kakak
kedua
S3 : Adik
: Hubungan fungsional
A1 : Hubungan berjarak
S3
5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya
disfungsi keluarga
APGAR Keluarga Hampir Kadang Hampir

selalu -kadang tidak
(2) (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta √
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
membahas berbagai hal dengan saya dan berbagi
masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima √
dan mendukung keinginan-keinginan saya untuk
memulai kegiatan atau tujuan baru dalam hidup
saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi
perasaan-perasaan saya, seperti kemarahan,
kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan √
saya berbagi waktu bersama.
Skor Total 9
Kesimpulan : Keluarga
Sangat Fungsional
Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional
sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat
6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

Berbagai sumber daya yang ada di keluarga [Social-Cultural-Religious-
Educational-Economic-Medical]
Aspek Sumber Daya Patologis

OH-2021
SCREEM
Social Hubungan pasien dengan istri
dan anaknya baik. Keluarga
(istri dan anak pasien) memberi
dukungan terhadap sakit yang
diderita pasien dan selalu
mengingatkan pasien untuk
kontrol dan minum obat
terutama anaknya.
 Hubungan dengan saudara pasien
baik, masih saling bertukar kabar
melalui telepon seluler.
 Hubungan pasien dengan rekan
kerjanya yaitu K3, karyawan
perpustakaan, guru-guru maupun
kepala sekolah baik dan tidak ada
masalah.
Hubungan pasien dengan
tetangga baik, pasien masih
mengobrol, mengikuti
perkumpulan warga dan aktif di
kegiatan masyarakat.
Cultural Pasien tidak pernah melakukan Istri kedua pasien selalu
pengobatan herbal untuk penyakit mengkonsumsi berbagai macam
diabetes mellitus tipe II dan jamu, namun pasien tidak dapat
hipertensi menyebutkan macam jamunya
apakah beli jadi, empon-empon.
Sebagai pengobatan (alternative /
komplementer) gali ke pasien
Terkadang istri pasien menawarkan
kepada pasien, namun pasien
menolaknya.
Religious Pasien beragama Islam. Istri dan Pasien merupakan orang yang tidak
anak pasien beragama islam. terlalu rajin beribadah, kurang aktif
Istri dan Pasien selalu sholat 5 pada kegiatan di masjid, dan kurang
waktu dan terkadang mengajak mengenal ustadz atau kyai yang ada di
pasien untuk turut sholat sekitar kampung.
berjamaah bersama mereka.
Educational Pasien merupakan lulusan SMA  Pengetahuan pasien terhadap

Anak pasien sedang kuliah di penyakit diabetes melitusnya
UGM (fakultas kedokteran kurang.
hewan dan mendapat beasiswa  Terdapat beberapa mispersepsi
separuh) pada penyakitnya
Economic Pasien bekerja sebagai karyawan Upah tersebut dirasa kurang

honorer di SMA sebagai mencukupi kebutuhan sehari-hari,
pengurus laboratorium sekolah namun pasien tetap
hingga saat ini. Upah yang

OH-2021
didapat dari pekerjaan tersebut mempertahankan pekerjaan tersebut
yaitu +Rp. 2.000.000,-. /bulan karena ia merasa kesulitan untuk
(di atas UMR Bantul Rp. mencari pekerjaan lain. (terkait
1.800.000,-).
dengan biaya anak kuliah?
Tanyakank pd pasien)
Medical Pasien memiliki jaminan kesehatan Walaupun pasien menyadari

(BPJS kelas… mungkin PBI kelas pentingnya kontrol dan minum
3). Akses rumah pasien dengan obat, pasien terkadang tidak kontrol
pelayanan kesehatan tingkat (antara 2 bulan sekali hingga 5
pertama (Klinik Pratama Firdaus) bulan sekali) dan tidak minum obat
sejauh 2 km dengan jarak tempuh
sesuai dosis yang
10-15 menit dengan mengendarai
motor. Akses rumah pasien dengan direkomendasikan oleh dokter
pelayanan kesehatan tingkat kedua
sejauh 3 km dengan jarak tempuh
15-20 menit menggunakan sepeda
motor. Pasien sering berangkat
sendiri atau ditemani istri bila akan
kontrol ke Klinik Pratama Firdaus
dengan sepeda motor. Pasien
menyadari pentingnya kontrol dan
minum yang diberikan.
7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting atau krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang
mungkin mempengaruhi sttaus kesehatan atau keparahan sakit pasien (misal:
perceraian, kecelakaan lalu lintas, penyakit/ kematian anggota keluarga, PHK,
pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)
Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness
(Tahun
)
2017 48 Istri pertama pasien meninggal karena Stressor psikologis
kanker otak
2019 50 Pasien dirawat inap di RS Ludira karena

leptospirosis selama 3 hari dikarenakan
tidak enak badan, lemas, mual
Ketika pasien opname tersebut pasien juga
terdiagnosis DM tipe II
2019 50 Setelah opname 3 hari, pasien dinyatakan

sembuh dari leptospirosis.
2019 50 Menikah dengan istri kedua kapan?
L. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR
1. Kondisi Rumah
Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenis dinding, lantai dan
atap, kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan penampungan air serta sanitasi.

OH-2021
a. Lokasi
Rumah pasien terletak di Jomegatan 08 Ngestiharjo, Kasihan, Bantul. kira-kira 2
km dari Klinik Pratama Firdaus. Rumah tersebut milik pasien. Rumah pasien
berhadapan dengan jalan raya sehingga sering ada kendaraan berlalu lalang.
Kesan lokasi rumah pasien cukup strategis.
b. Kondisi Rumah
Rumah pasien terdiri atas 1 lantai beratap genteng, tembok dilapisi semen dan
bercat warna kuning. Rumah ini terdiri dari 1 ruang tamu beserta ruang
keluarga, 2 kamar tidur, 1 dapur dan 1 kamar mandi. Pencahayaan bersumber
dari listrik PLN, cukup terang pada siang hari. Terdapat 2 pintu keluar, 1 di
depan rumah dan 1 di belakang rumah, dan terdapat 2 jendela utama, ventilasi
rumah baik, rumah tidak terasa lembab. Terdapat perlengkapan rumah tangga
seperti kursi tamu, meja tamu, lemari penyimpanan, televisi, kulkas serta 2
sepeda motor milik pasien dan anak pasien. Luas rumah kurang lebih 150 m 2.
Kondisi rumah pasien luas, bersih dan nyaman..
c. Sanitasi
Sumber air yang digunakan pasien untuk minum, makan, dan memasak berasal
dari air sumur yang dimasak, sedangkan untuk mandi dan mencuci berasal dari
air PDAM. Sumber air tidak terdapat jentik-jentik nyamuk dikarenakan air
PDAM yang mengalir 24 jam sehingga pasien tidak perlu menampung
persediaan air dalam jumlah banyak. Pasien memiliki satu jamban berupa wc
jongkok di luar rumah. Jarak pembuangan kotoran dengan sumber air sekitar 5
meter.
2. Lingkungan Sekitar Rumah

(Jelaskan tentang sumber dan penampungan air, pengaturan limbah, pembuangan sampah, situasi
halaman, selokan, serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar)
Rumah pasien diapit oleh rumah tetangganya di sebelah barat, selatan, dan utara.
Saluran limbah rumah tangga dialirkan ke got yang tertutup. Saluran limbah disekitar
rumah pasien kering. Pasien memiliki tempat sampah yang diletakkan di luar rumah,
pasien sering membawa sampah rumah tangganya sendiri ketempat pembungan sampah.
Jalan didepan rumah pasien lebar kurang lebih 4 meter. Pasien mengatakan rumahnya
cukup bersih, disapu saat pagi hari. Kesan kebersihan lingkungan pemukiman pasien
cukup tenang.

OH-2021
3. Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan keterangan/ legenda)
Jalan raya
Ruang Tamu Ruang tengah U

Kamar Pasien
dan istri
Dapur
Kamar Anak
KM
5m
: Pintu
: Jendela Sumur
M. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)
No Indikator PHBS Jawaban

. Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan √
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun √
6. Menggunakan jamban sehat √
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan √
lingkungannya sekali seminggu
OH-2021
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari √
(belum sesuai rekomendasi GERMAS: buah 2-3x sehari,
sayur 3-4x sehari)
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga √
10 Tidak merokok di dalam rumah √
Kesimpulan: Rumah tangga tidak ber-PHBS
N. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH
Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjunga
n
0
O. DIAGNOSIS HOLISTIK
1. Diagnosis Psiko-Sosial & Kultural-Spiritual=

Seorang laki-laki paruh baya, perokok aktif sedang, dengan pola makan tidak sehat
dan aktifitas fisik kurang, disertai pengetahuan yang kurang kekhawatiran yang kurang
dan mispersepsi terhadap penyakitnya.
2. Diagnosis Holistik (Diagnosis Klinis plus Psiko-Sosial & Kultural-Spiritual) =

Diabetes mellitus tipe II tidak terkendali, Hiperlipidemia, Neuropati diabetic dan
Obesitas kelas 1 pada seorang laki-laki paruh baya, perokok aktif sedang, dengan pola
makan tidak sehat dan aktifitas fisik kurang, disertai pengetahuan yang kurang,
kekhawatiran yang kurang dan mispersepsi terhadap penyakitnya.
P. RENCANA PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
A. Upaya Promotif
Edukasi kepada pasien dan anggota keluarganya (minimal satu anggota keluarga)
tentang:
a. Gambaran bahwa diabetes melitus tipe II yang merupakan penyakit kronik
yang tidak dapat disembuhkan namun dapat dikendalikan, dan hal ini
tergantung dari perilaku kesehatan pasien sendiri
b. Gambaran terkait penyebab, faktor resiko, penatalaksanaan, dan komplikasi
diabetes mellitus.
c. Pentingnya melakukan modifikasi gaya hidup, yaitu: makan dengan gizi
seimbang, aktifitas fisik teratur, pola istirahat yang cukup, manajemen stress

OH-2021
yang baik dang menghindari rokok, minuman beralkohol dan napza.

d. Pentingnya minum obat sesuai anjuran dokter (teratur dan tepat dosis) untuk
meminimalkan terjadinya komplikasi dan juga menyampaikan kendala yang
dialami selama menjalani pengobatan kepada dokter yang merawat.
e. Pentingnya periksa rutin untuk monitoring atau pemantauan gula darah puasa
(GDP), gula darah sewaktu (GDS) dan tekanan darah minimal 1 bulan sekali
sesuai instruksi dari dokter.
f. Pentingnya menyimpan dokumen hasil setiap pemeriksaan atau mencatatnya
sendiri dalam satu buku untuk memantau perkembangan penyakit pasien.
g. Pentingnya mempertahankan dukungan keluarga dalam pengelolahan penyakit
pasien.

OH-2021
B. Upaya Preventif
1. Mengatur pola makan yang baik dengan prinsip 3J (Jumlah, Jenis dan Jadwal
Makan) untuk diabetes.
2. Melakukan aktivitas fisik secara teratur minimal 30 menit/hari kemudiaan

mempetahankan kebiasaan yang sudah baik.
3. Menjaga istirahat yang cukup minimal 6-8 jam/hari.
4. Melakukan manajemen stress yang baik
5. Berhenti merokok dengan dibantu dengan konseling 5A dan 5R, jika diperlukan
dengan terapi SEFT
6. Skrining penyakit komplikasi

OH-2021
i. Pemeriksaan HbA1C setiap 6 bulan sekali (pada saat Prolanis)

ii. Pemeriksaan profil lipid: kolesterol total, HDL, LDL, trigliserid
iii. Mata : pemeriksaan funduskopi untuk melihat apakah terdapat komplikasi

retinopati diabetik ataupun retionopati hipertensi.
iv. Ginjal : pemeriksaan laboratorium fungsi ginjal (ureum dan creatinin) untuk
mengevaluasi apakah terdapat komplikasi nefropati diabetik
v. Jantung : pemeriksaan rekam jantung (EKG)
vi. Saraf : pemeriksaan neurologis berkala
7. Skrining penyakit komorbid pada saat Prolanis.
i. Pemeriksaan asam urat 6 bulan sekali
ii. Monitoring tekanan darah secara berkala setiap bulan
8. Konseling CEA untuk untuk mengatasi pengetahuan dan kekhawatiran terhadap
penyakit yang kurang dan mengoreksi mispersepsi pasien terhadap penyakitnya.
9. Melakukan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) dan PATUH .
10. Perlunya skrining kadar gula darah dan kolesterol dan CERDIK (cek kesehatan
secara rutin, rajin aktivitas fisik, diet seimbang, istirahat cukup, dan kelola stress).
pada anggota keluarga.
C. Upaya Kuratif
R/ Metformin 500 mg tab No. LX
S 2 dd tab 1

OH-2021
D. Upaya Rehabilitatif
Mengajarkan pasien untuk melakukan gerakan senam kaki diabetes dengan
frekuensi minimal 1 kali dalam sehari.
E. Upaya Paliatif
a. Mempertahankan hubungan yang baik dengan anggota keluarga dan orang-
orang terdekat.
b. Menjelaskan dan menekankan peran serta dukungan keluarga atau orang-
orang terdekat pasien dalam pengelolaan penyakit pasien.
c. Menyerahkan hasil pada Tuhan yang menyembuhkan, memperkuat usaha
untuk mengendalikan penyakitnya.
Q. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)
Aspek Penilaian Nilai Komentar
1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir
Tanda Tangan Tanggal

OH-2021
(……………………………………………………
)
LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

OH-2021

Rekam Medis IKK Fkik Umy - Oh - v1 - 2021-04 - KPF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekam Medis IKK Fkik Umy - Oh - v1 - 2021-04 - KPF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga – Holistik & Komprehensif

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

Nama dokter muda : Zainab Az Zahra

Telepon/ No.HP 087883855403

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

Kebiasaan buruk lain seperti minum minuman beralkohol, narkoba dan

- Sistem respirasi: batuk (-), sesak nafas (-)

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

1. Pikiran (health literacy):

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

Kesimpulan (assessment terhadap anamnesis illness & rangkuman mispersepsi

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

Anogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

Dalam patofisiologi DM tipe 2 terdapat beberapa keadaan yang berperan yaitu :

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

Pada awal perkembangan diabetes melitus tipe 2, sel B menunjukan gangguan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

Diagnosis Kerja & Differential Diagnosis (untuk tiap diagnosis klinis)

H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No Nama Jenis Umur Pekerjaan No.HP Status

5. Tn. S L 52 Karyawan 087883855403 DM (+),

7. Tn. My (Adik P - IRT - DM (-),

8. Ny. W (Adik L - Petani - Meninggal

I. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (SEKARANG)

No Nama Jenis Umur Pekerjaan No.HP Status

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

J. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (SEKARANG) YANG SERUMAH

No Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status

K. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

I Keluarga – Holistik & Komprehensif

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

APGAR Keluarga Hampir Kadang Hampir

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

Aspek Sumber Daya Patologis

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

Educational Pasien merupakan lulusan SMA  Pengetahuan pasien terhadap

Economic Pasien bekerja sebagai karyawan Upah tersebut dirasa kurang

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

Medical Pasien memiliki jaminan kesehatan Walaupun pasien menyadari

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

2019 50 Pasien dirawat inap di RS Ludira karena

2019 50 Setelah opname 3 hari, pasien dinyatakan

2019 50 Menikah dengan istri kedua kapan?

L. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

2. Lingkungan Sekitar Rumah

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

Ruang Tamu Ruang tengah U

M. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No Indikator PHBS Jawaban

N. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH