Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Dokter Muda : Muhammad Rosamanillah

NIPP : 20174011135
NIM : 20130310169
Kasus ke : Penyakit Menular

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus : 01
Nama Lengkap : An. A Jenis kelamin: Perempuan
Tanggal lahir : 23 Oktober 2018 Umur: 7 bulan
Alamat : Pandansari, Kertek, Wonosobo
Telepon/ No.HP -
:
Pekerjaan : -
Agama Islam
:
Pendidikan terakhir : -
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah Tn. K
Tanggal lahir 21 September 1982 Umur: 37 th
:
Alamat Pandansari, Kertek, Wonosobo
:
Telepon/ No.HP 082110828644
:
Pekerjaan Buruh
:
Agama Islam
:
Pendidikan terakhir : SMP
Nama Ibu Ny. S
Tanggal lahir 11 Agustus 1986 Umur: 33 th
:
Alamat Pandansari, Kertek, Wonosobo
:
Telepon/ No.HP 082110828644
:
Pekerjaan Pedagang
:
Agama Islam
:

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Pendidikan terakhir : SMP

Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)

Nama Lengkap - Jenis kelamin: L / P

:
Tanggal lahir - Umur:
:
Alamat -
:
Telepon/ No.HP -
:

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: BAB cair sejak 1 HSMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
(Uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan
kesehatan yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku klien, keluarga dan lingkungan terhadap
masalah yang ada)

Pasien datang ke RS diantar keluarganya dengan keluhan utama mencret sejak kemarin.
Buang air besar sebanyak 8 kali, jumlah setiap kali buang air besar ¼- ½ gelas
belimbing, konsistensi cair, berwarna kekuningan, bau asam, menyemprot, disertai
dengan adanya ampas, tidak disertai adanya darah maupun lendir. Keluhan mencret
tersebut disertai muntah setiap minum susu. Muntah sebanyak 4 kali, sebanyak ± ½ aqua
gelas, berisi sisa makanan dan atau minuman. Orang tua pasien juga mengeluh anaknya
demam sejak pagi tadi. Demam terjadi terus menerus, tidak naik turun, tidak kejang.
Pasien juga batuk dan pilek sejak 1 hari yang lalu. Ingus berwarna putih jernih. Pasien
tidak sampai sesak nafas. Nafsu makan pasien baik, namun pasien terlihat lebih rewel
dan gelisah dari biasanya, minum lebih kuat dan lebih sering dari biasanya, saat
menangis masih mengeluarkan air mata. Pasien tidak mengganti susu dari yg biasa
diminum. Pasien tidak makan makanan di luar dari biasanya. Pasien belum diperiksakan
ke faskes lain.
Riwayat Imunisasi :
Hepatitis B : Hb0, Hepatitis B I, Hepatitis B II, Hepatitis B III
DPT : Bulan 2, 3, 4
Polio : Bulan 2, 3 , 4
BCG : Bulan 1
3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

(Uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat alergi. Uraikan pula
pelayanan kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi dan skrining)

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat penyakit lainnya (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
(Uraikan penyakit yang ada pada keluarga termasuk riwayat pengobatan. Diagram riwayat keluarga
disusun dalam bentuk genogram digambarkan terpisah).

Riwayat keluhan serupa (-), Riwayat penyakit HT (-), DM (-), Alergi (-), Asma (-)
5. Riwayat Personal Sosial
(Uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien dan keluarganya dengan menggali berbagai permasalahan
dalam aspek-aspek pendidikan, pekerjaan, keluarga asal dan rumah tangga sekarang, serta minat dangaya
hidup)

Riwayat Pendidikan Orang tua: Pendidikan SMP

Riwayat Pernikahan : -
Riwayat Sosial : Pasien anak ke 2 dari 2 bersaudara tinggal bersama dengan kedua orang
tuanya. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga sekitar baik.
Riwayat Pekerjaan orang tua : Orang tua pasien bekerja sebagai buruh dan pedagang
Gaya Hidup : Pasien teratur mendapatkan ASI 6 bulan, pada minggu pertama kelahiran
pasien sempat mendapatkan susu formula.

6. ReviewSistem
(Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi hal-hal yang terlewatkan
sebelumnya)

Sistem saraf pusat : penurunan keasadaran (-) nyeri kepala (-) kejang (-)
Sistem saraf perifer : kesemutan pada kaki (-) tangan (-)
Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-) jantung berdebar (-)
Sistem respirasi : sesak nafas (-) batuk (+) pilek (+)
Sistem gastrointestinal : mual (+) muntah (+) diare (+) konstipasi (-)
Sistem muskuloskeletal : gerakan tidak terbatas
Sistem integumen : gatal-gatal (-)

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan harapan)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

1. Pikiran: Orang tua pasien khawatir tentang kondisi anaknya dan tidak mengerti
kenapa bisa muncul keluhan seperti itu.
2. Perasaan: Orang tua pasien merasa pasrah dengan sakit yang dideritanya
3. Efek pada fungsi: Orang tua pasien tidak dapat beraktifitas seperti biasanya
4. Harapan: Orang tua pasien ingin selalu sehat
D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum=Baik
2. Kesadaran=Compos mentis
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah: - mmHg
Nadi :135 x/menit
Respirasi :21 x/menit
Suhu : 37.9₀ C
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 62 cm
Berat Badan : 6.6 kg
Lingkar Pinggang: - cm
Lingkar Panggul : - cm
Lingkar Lengan Atas: - cm
Status Gizi : 0-1SD (baik)

5. Pemeriksaan Umum=
Kulit : Sianosis (-) Ikterik (-), turgor: baik
Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Otot : Mudah digerakkan
Tulang : Deformitas (-)
Sendi : Gerakan tidak terbatas
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Simetris, ubun2 cekung (-)
Mata : CA (-/-) SI (-/-), cowong minimal
Hidung : Rhinorrea (+)
Telinga : Othorrea (-)
Mulut dan Gigi : Stomatitis (-), bibir kering
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru Simetris Ketertinggalan Sonor Vesikuler (+/+)
(+/+) gerak (-/-) (+/+)
wheezing (-/-)
Ronkhi (-/-)
Jantung Ictus Cordis Dalam batas - Bising (-)
tak tampak normal
S1-S2 reguler
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Distensi (-) Supel Tidak Peristaltik (+)
dilakukan meningkat

Anogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : Akral Hangat
Kanan Atas Kiri Atas Kanan Kiri Bawah
Bawah
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Refleks +2 +2 +2 +2
Fisiologis
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas - - - -
Meningeal Signs - - - -

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium:
(Hasil serial)
-

2. Radiologi:
-

3. Lainnya:
-

F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME)

(Berikan uraian pathogenesis/ patofisiologi (mekanisme) dari penyakit utama yang terjadi)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

G. DIAGNOSIS KLINIS

1. Differential Diagnosis=
Disentri, Intoleransi Lactose

2. Diagnosis Kerja=
Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang

H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status
Kelamin Umur Kesehatan
1. Kuswanto L 37 Buruh Sehat

2. Supriyanti P 33 Pedagang Sehat

3. Indra L 4 - Sehat

4. Ana P 6 bln - Diare

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status
Kelamin Umur Kesehatan
1. Kuswanto L 37 Buruh Sehat

2. Supriyanti P 33 Pedagang Sehat

3. Indra L 4 - Sehat

4. Ana P 7 bln - Diare

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

J. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY

ASSESMENT TOOLS)

1.Genogram Keluarga (Family Genogram)

(Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/legenda di
bawahnya).

Legenda(tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker
2.Bentuk Keluarga (Family Structure)
Nuclear Family ( Goldenberg, 1980)

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (FamilyLife Cycle)

Families in later life karena telah terjadi regenerasi dan pertukaran peran dari pasangan
yang tua ke pasangan dewasa. ( Carter & Mc Goldrick (1989))

4. Peta Keluarga (Family Map)

(Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum pembuatan peta keluarga
dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya).

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

5.APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang(1) pernah(0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan √
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas √
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan √
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya √
berbagi waktu bersama.
Skor Total 10 Sangat Fungsional

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6.SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek Sumber Daya Patologis

SCREEM
Social Hubungan dan komunikasi
pasien dengan keluarga dan
tetangga baik
Cultural Keluarga pasien memiliki
kebiasaan setiap masalah
diselesaikan secara kekeluargaan
dan bersama-sama
Religious Pasien beragama Islam
Educational Pendidikan anggota keluarga
pasien cukup untuk
menyelesaikan permasalahan
keluarga
Economic Orang tua pasien bekerja sebagai
buruh tani dengan kondisi
ekonomi cukup
Medical Pasien memiliki BPJS dan jarak
antara rumah dan layanan
kesehatan terjangkau

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

7.Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)

K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
(Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenisdinding, lantai dan atap, kepadatan,
kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan penampungan airserta sanitasi.

Lokasi rumah : Rumah pasien terletak di kertek, wonosobo rumah pasien berada di
lingkungan yang padat penduduk. Rumah tersebut merupakan rumah orang tua pasien

Kondisi rumah : Pasien tinggal dirumah permanen, ukuran rumah 7x8m, rumah terdiri
dari 1 lantai, berdinding tembok, berlantai semen, beratap genteng, terdiri dari 2 kamar
tidur, 1 kamar mandi, ruang tamu, ruang keluarga dan dapur. Pencahayaan cukup terang,
ventilasi udara cukup ruangan rumah bersih.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

(Jelaskan tentangsumber dan penampungan air,pengaturan limbah, pembuangan sampah, situasi halaman, selokan,
,serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar)

 Sumber air berasal dari sumur

 Tempat pembuangan sampah di bak depan rumah yang nanti akan dikumpulkan
di tempat pembuangan akhir sampah.
 Jamban pasien berada di kamar mandi menggunakan wc jongkok
 Pasien mempunyai sedikit halaman rumah, terdapat jarak antara jalan dengan
teras rumah pasien, selokan di sekitar rumah pasien lancar alirannya dan tidak
tersumbat
 Jarak rumah pasien dan rumah tetangga berdekatan

3. Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan keterangan/ legenda)

wc

Dapur K2

K1 Ruang Ruang
keluarga
tamu

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan Ya
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan Tidak
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan Ya
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan Ya
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun Tidak
6. Menggunakan jamban sehat Ya
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan Tidak
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari Tidak
9. Melakukan aktifitas fisik atau olahraga Tidak
10 Tidak merokok di dalam rumah Tidak
Kesimpulan:
Rumah Tangga tidak ber-PHBS

M. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan
30 Mei 2019 Perkenalan, anamnesis, observasi keadaan lingkungan rumah,
edukasi masalah penyakit, edukasi phbs

9 Juni 2019 Melakukan anamnesis holistik, mengevaluasi pemahaman

tentang penyakit dan PHBS

N. DIAGNOSIS HOLISTIK
1. Diagnosis Psiko-sosial& Kultural-spiritual=
Anak 7 bulan dengan kekhawatiran orang tua dalam keluarga fungsional pada rumah
tangga tidak berperilaku hidup bersih dan sehat

2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial& Kultural-spiritual)=

Diare cair akut pada anak dengan kekhawatiran orang tua terhadap penyakitnya dalam
keluarga fungsional pada rumah tangga berperilaku hidup bersih dan sehat

O. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF

1. Upaya Promotif:
 Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang gambaran diare cair
akut.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

 Memberi edukasi tentang pentingnya makan dengan gizi seimbang, istirahat

cukup, dan managemen stress yang baik.

2. Upaya Preventif:
 Menerapkan PHBS

3. Upaya Kuratif:
 L-Bio 3x1 sach setiap diare
 Zinc 1x20 mg
 Domperidon syr 3x1/2cth
 Pecdin syr 3x3/4cth

4. Upaya Rehabilitatif:
 Minum obat secara teratur dan kontrol sesuai anjuran dokter untuk melihat
respon terapi

5. Upaya Paliatif:
Belum perlu dilakukan

P. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

(……………………………………………………)

Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016