Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Nama Koass : Hapsari Kartika Dewi Dewi

NIM : 20174011019
Kasus ke : II

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus : II
Nama Lengkap : Ny. S Jenis kelamin: P
Tanggal lahir : 20 Mei 1965 Umur: 53 Tahun
Alamat : Ngampilan RT 06 Yogyakarta
Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama : Kontrol rutin diabetes
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke puskesmas Ngampilan untuk kontrol rutin penyakit diabetes
yang dideritanya. Pasien sudah menderita diabetes sejak 4 tahun yang lalu. Pasien
pertama kali didiagnosa diabetes karena mengeluh sering kesemutan, lalu saat dicek
gula darah sewaktu mendapatkan hasil 340 mg/dl. Sejak saat itu pasien mendapatkan
pengobatan rutin setiap bulan dari puskesmas Ngampilan. Untuk mengobati DM, pasien
mendapatkan obat Metformin 500 mg 2 kali sehari, dan Glimepirid 2 gram 1 kali dalam
sehari.
Saat ini pasien mengeluhkan gatal – gatal pada kedua kaki terutama jika malam
hari, keluhan tersebut dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dan panas pada kaki
yang gatal disangkal, pandangan kabur disangkal, pandangan seperti melihat kabut
disangkal, pusing disangkal, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien juga sering
mengeluhkan mudah lelah dan mudah lapar.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)
 Pasien memiliki riwayat gatal –gatal pada kedua kaki dari sebelum sakit diabetes

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

diobati dengan salep lalu sembuh namun sering kambuh-kambuhan.

 Riwayat hipertensi, asma, dan penyakit jantung disangkal.
 Riwayat alergi (+) terutama jika malam hari
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat hipertensi pada ibu kandung pasien
 Riwayat penyakit diabetes mellitus (+) ayah pasien.
 Riwayat asma pada keluarga disangkal.
 Riwayat alergi pada keluarga (+).
 Riwayat penyakit jantung pada keluarga disangkal.
5. Riwayat Personal Sosial
a. Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SD, pasien tidak meneruskan sekolahnya
karena keterbatasan biaya.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali. Pasien menikah pada tahun 1985. Dari pernikahannya
pasien dikaruniai 2 anak laki-laki dan 1 anak perempuan. Pasien sekarang tinggal
bersama suami, anak kedua, dan 1 cucu. Hubungan pasien dengan suami kurang
baik. Sedangkan dengan anak dan cucunya baik.
c. Riwayat Sosial
Pasien berhubungan baik dengan tetangganya, aktif mengikuti kegiatan sosial
serta sering berkumpul bersama masyarakat sekitar.
d. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja di pasar bringharjo membantu berjualan batik.
e. Gaya Hidup
1) Pola Makan
Pasien makan 2 kali sehari dengan nasi, lauk, kadang mengkonsumsi
sayuran. Pasien jarang mengonsumsi buah-buahan. Pasien sering
mengkonsumsi camilan seperti roti, biscuit, dan umbi-umbian.
2) Olahraga
Pasien jarang berolahraga.
3) Istirahat
Pola tidur pasien teratur mulai jam 21.00 sampai jam 04.00.
4) Kebiasaan
Pasien tidak minum kopi dan tidak merokok aktif. Suami pasien adalah
seorang perokok namun tidak merokok di dalam rumah. Pasien juga tidak
minum minuman beralkohol.

6. Review Sistem
a. Sistem Saraf Pusat
b. Sistem Cardiovascular
c. Sistem Respiratori
d. Sistem Gastrointestinal
e. Sistem Urinaria
f. Sistem Integumen
g. Sistem Muskuloskeletal
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: gatal-gatal pada kedua kaki (+)
: tidak ada keluhan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
a. Pikiran : Pasien berpikiran bahwa diabetes mellitus adalah penyakit yang
didapatkan karena keturunan dari orangtuanya. Tetapi tidak tahu apa yang
dimaksud penyakit diabetes
b. Perasaan : Pasien sedih terhadap penyakitnya karena membatasi pasien
untuk memilih makanan dan jadi cepat lelah.
c. Efek pada Fungsi : Menghambat aktivitas dan membatasi konsumsi
makanan dan minuman
d. Harapan : Pasien ingin sakitnya tidak bertambah parah.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik

2. Kesadaran = Compos mentis
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,7₀ C
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 150 cm Indeks Massa Tubuh (IMT) : 26.67
Berat Badan : 60 kg [BB (kg) / TB (meter)2]
Status Gizi : Obesitas Grade I (Asia Pasifik)
5. Pemeriksaan Status Generalis
Kepala : bentuk mesosefal, rambut hitam dan putih
Mata : CA (-/-), SI (-/-), lensa keruh (-/-)
Hidung : epistaksis (-/-)
Telinga : penurunan pendengaran (-/-)
Mulut dan Gigi : TAK
Tenggorokan : TAK
Leher : massa (-), pelebaran vena jugularis (-/-)
Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Paru simetris VF ka=ki Sonor Vesikuler (+/+),
seluruh wheezing (-/-),
lapang Ronkhi (-/-)
paru
Jantung Ictus kordis Ictus kordis Batas S1-S2 reguler,
tak tampak teraba jantung tidak ada suara
dbn tambahan
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
distensi (-) Nyeri tekan (-) Timpani (+) Bising usus (N)
Anogenital : Pemeriksaan tidak dilakukan
Ekstremitas : Akral Hangat Dingin

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Kanan Atas Kiri Atas Kanan Kiri Bawah

Bawah
Gerakan bebas Bebas bebas Bebas
Tonus 5 5 5 5
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Refleks Fisiologis + + + +
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas N N N N
Meningeal Signs - - - -
Edema (-), ulkus (-), tanda peradangan (-)
6.Pemeriksaan Status Lokalis
Pemeriksaan Dermatologi
Regio Ekstremitas inferior dextra et sinistra / plantar pedis dextra
et sinistra
Effloresensi Tampak plakat berbatas tegas dengan tepi yang tidak aktif.
Lesi hiperpigmentasi, berskuama, erosi dan xerosis. Papul
(-), vesikel (-), nodul (-), krusta (-), ulkus (-), urtika (-),
hipopigmentasi (-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium:
Hasil pemeriksaan lab 2/7/2018
- Gula darah puasa 124 mg/dl
- Gula darah post prandial 197 mg/dl

Hasil pemeriksaan lab 2/8/2018

- Gula darah puasa 178 mg/dl
- Gula darah post prandial 327 mg/dl

Hasil pemeriksaan lab 3/9/2018

- Gula darah puasa 161 mg/dl
- Gula darah post prandial 227 mg/dl
2. Radiologi:
Tidak dilakukan
3. Lainnya:
Tidak dilakukan

F. PATOGENESIS / PATOFISIOLOGI
G. DIAGNOSIS KLINIS

1. Differential Diagnosis
a) Diabetes Melitus Tipe II
DD
Diabetes Melitus Tipe I
b) Dermatitis Kontak Alergi
DD
Tinea Pedis

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

c) Obesitas Grade I
2. Diagnosis
Diabetes Melitus Tipe II
Dermatitis Kontak Alergi
Obesitas Grade I

H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status
Kelamin Umur Kesehatan
1. Tn. J L Meninggal - - -
2. Ny. K P Meninggal - - -
3. Tn. P L Meninggal - - -
4. Ny. W P 58 th Wiraswata - Baik
5. Ny. S P 53 th Pedagang - Diabetes
Melitus

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Lahir/ Kesehatan
Umur
1. Tn. M L 55 th - - Hipertensi
2. Ny. S P 53 th Wiraswasta - Diabetes
Melitus
3. Tn. T L 36 th Wiraswasta - Baik
4. Ny. H P 34 th Wiraswasta - Baik
5. An. P P 6 th Pelajar - Baik

J. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT

TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

Genogram Keluarga Ny. S

DM HT

Ny. S DM
55 Tn. M BCD
HT 58 53
53

38 37 36 34 30
Tn. T Ny. H

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

B: Breadwinner : Laki-laki : Meninggal

C: Caregiver
D: Descision Maker : Perempuan : Merokok
HT : Hipertensi
DM : Diabetes Melitus Tipe II : Tinggal serumah

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Keluarga Besar (Extended Family) (Goldenberg, 1980)

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Launching Children and Moving On (Carter & McGoldrick, 1989)
4. Peta Keluarga (Family Map)
Tn. M
Tn. T

Hubungan baik
Ny. S
Hubungan tidak
baik
Ny. H

An. P

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang(1) pernah(0)
4. Saya merasa puas karena saya dapat meminta √
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas √
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan
saya.
6. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan √
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
7. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi
perasaan-perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan
dan cinta.
8. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya √
berbagi waktu bersama.
Skor Total 6 = Keluarga Disfungsional sedang

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat
6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)
(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)
Aspek Sumber Daya Patologis
SCREEM
Social Hubungan dengan suami kurang baik,
karena suami tidak mau membantu
bekerja. Namun hubungan dengan
anak, menantu, dan cucu baik.
Cultural Pasien tidak percaya dukun
Religious Pasien mengaku taat beribadah di
masjid dan sering ikut pengajian.
Educational Pendidikan terakhir pasien SD.
Tingkat pengetahuan pasien kurang
tentang penyakitnya.
Economic Suami pengangguran.
Pemasukan masih dibawah UMR
daerah Yogyakarta dan merasa
belum cukup untuk kebutuhan
sehari-hari.
Medical Tempat tinggal pasien dekat dengan
fasilitas kesehatan. Pasien rutin
kontrol ke fasilitas kesehatan.
Pasien menggunakan KIS.

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness
(Tahun)
1976 12 th Putus sekolah karena kekurangan biaya. Stressor psikologis

2010 45 th Suami sudah tidak bekerja lagi (dulunya Stressor psikologis

pembuat timbangan). Dan tidak ada usaha
mencari pekerjaan.
2014 49 th Terdiagnosa DM pertama kali
2016 51 th Anak ke tiga pasien keluar dari
pekerjaannya. Dan menganggur.

K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

 Kondisi Rumah
- Rumah yang ditinggali merupakan rumah warisan dari orangtua pasien.
- Lokasi rumah terletak dipemukiman yang padat penduduk beralamat
Ngampilan Rt 06 Yogyakarta
- Rumah memiliki satu lantai, ukuran rumah ± 18x8 m2, dinding rumah terbuat
dari semen, lantai keramik, langit langit anyaman bambu, atap terbuat dari
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

genteng dan mempunyai halaman. .

- Pencahayaan di dalam rumah sudah cukup baik.
- Jendela dan Ventilasi terdapat diseluruh ruangan dan pertukaran udara
mencukupi

 Lingkungan Sekitar Rumah

- Sumber air bersih : Sumber air dari sumur.
- Jamban keluarga : Terdapat 1 buah kamar mandi dengan 1 jamban jongkok dan
bak mandi terbuat dari semen dan sudah dilapisi porselen.
- Pembuangan sampah : tempat sampah berada didalam dan diluar rumah.
- Pembuangan limbah : limbah rumah tangga dibuang melalui saluran selokan
 Denah Rumah

L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban
Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan 
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan 
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan 
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan 
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun 
6. Menggunakan jamban sehat 
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan 
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari 
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga 
10 Tidak merokok di dalam rumah 
Kesimpulan: Rumah tangga tidak ber - PHBS

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

M. DIAGNOSIS HOLISTIK
1. Diagnosis Psiko-sosial& Kultural-spiritual=
Wanita paruh baya dengan perokok pasif, pengetahuan yang kurang tentang penyakitnya
pada keluarga disfungsional dalam rumah tangga yang tidak ber-PHBS.

2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial& Kultural-spiritual)=

Diabetes Melitus Tipe II tidak terkontrol, Dermatitis Kontak Alergi, Obesitas Grade I,
pada wanita paruh baya sebagai perokok pasif dan pengetahuan yang kurang tentang
penyakitnya pada keluarga yang disfungsional dalam rumah tangga yang tidak ber-
PHBS.

2. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
1. Upaya Promotif:
Edukasi kepada pasien dan minimal ada satu anggota keluarga yang ikut
mendengarkan, terkait:
 Gambaran tentang DM yang merupakan penyakit kronis tidak dapat
disembuhkan tetapi dapat dikendalikan tergantung perilaku kesehatan dari
pasien
 Pentingnya modifikasi gaya hidup, terutama dalam hal pola makan, aktivitas
fisik yang teratur, serta istirahat yang adekuat.
 Perlunya konsul gizi tentang menu yang baik sesuai prinsip 3J
 Pentingnya minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.
 Pentingnya kontrol penyakitnya ke dokter tiap 1 bulan sekali untuk memonitor
perkembangan kesehatan.
 Pentingnya menjalankan perilaku hidup bersih dan sehat dalam kehidupan
sehari-hari.
 Pentingnya dukungan keluarga pada pasien dalam pengelolaan penyakitnya.
2. Upaya Preventif:
 Pola makan dengan prinsip 3J (Jadwal, jenis, jumlah)
 Menerapkan pola makan dengan memperbanyak konsumsi buah dan sayur,
mengurangi asupan garam, mengurangi makanan berminyak dan bersantan.
 Melakukan aktivitas fisik secara teratur selama 30 menit, 3-4 x seminggu.
 Istirahat cukup minimal 6-8 jam/hari.
 Melakukan manajeman stress yang baik.
 Menghindari asap rokok
 Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.
 Melakukan kontrol rutin ke dokter untuk penyakitnya tiap 1 bulan sekali atau
jika ada keluhan.
 Skrining anggota keluarga untuk penyakit DM dan HT.
 Untuk anggota keluarga yang merokok dilakukan konseling %A dan terapi
SEFT.

3. Upaya Kuratif:
R/ Metformin mg 500 No XXX
S 2 dd tab 1
R/ Glimepirid mg 2 no XV

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

S 1-0-0

R/ Chlorpheniramine Maleat mg 4 no X
S 2 dd tab 1

R/ Ketokonazole Cream 2% No I
S 2 ue

4. Upaya Rehabilitatif:
Rehabilitatif berupa senam kaki diabetes

5. Upaya Paliatif:
 Belum diperlukan terapi paliatif

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

N. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

(……………………………………………………)

LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016