RSUP DR.

SARDJITO Nama :

AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI No. RM :

ADL (Activities of Daily Living)

Ketergantungan
No Aktivitas
0 1 2

1 Makan

2 Mengenakan dan melepaskan pakaian

3 Menyisir rambut dan bercukur

4 Berjalan

5 Turun dan naik ke tempat tidur

6 Mandi

7 Ke kamar mandi (toileting)

8 Membutuhkan bantuan untuk belanja, mandi, pekerjaan

rumah, dan atau pergi ke luar

9 Inkontinensia skor =
0 : bila tidak pernah; 1 : bila 2x/minggu; 2 : bila ≥ 3 minggu

Total ADL score

IADL (Instrumental Activities of Daily Living)

Ketergantungan
No Aktivitas
0 1 2

1 Menggunakan telepon

2 Bepergian dengan kendaraan, bis, atau taksi

3 Belanja bahan makanan dan pakaian

4 Menyediakan makanan/tata meja

5 Melakukan pekerjaan rumah

6 Minum obat sendiri

7 Mengatur keuangan sendiri

Total IADL score

Keterangan :

0: Tidak perlu/mandiri

1: Sedikit membutuhkan bantuan

2: Banyak membutuhkan bantuan/ketergantungan penuh