Skor 0 - 5 : tidak ada gangguan depresi

Skor 5 - 9 : kemungkinan besar ada gangguan depresi

Skor ≥10 : ada gangguan depresi

PENILAIAN DENGAN ABBREVIATED MENTAL TEST ( AMT )

Salah = 0 Benar = 1
A Berapakah umur Anda?
B Jam berapakah sekarang?
C Dimana alamat rumah Anda?
D Tahun berapa sekarang?
E Saat ini kita sedang berada dimana?
F Mampukah pasien mengenali dokter atau perawat?
G Tahun Bberapa Indonesia merdeka?
H Siapa nama presiden RI sekarang?
I Tahun berapa Anda lahir?
J Menghitung mundur dari 20 sampai 1
Jumlah skor :
K Perasaan hati (afek ): pilih yang sesuai dengan kondisi pasien
1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. gelisah 5. Cemas

Skor 0 - 3 : gangguan ingatan berat

Skor 4 - 7 : gangguan ingatan sedang
Skor 8-10 : tidak ada gangguan ingatan
 RINGKASAN HASIL PEMERIKSAAN PASIEN

No Pemeriksaan Hasil Pengkajian / Masalah Geriatri

1 Activity of Daily Living (ADL) dengan Instrumen Indeks Barthel Modifikasi
3 Risiko jatuh Pasien lanjut Usia
4 Geriatric Depression Scale (GDS)
7 Abbreviated mental Test (AMT )
8 Mini Nutritional Assesment (MNA)

PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN

INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI

NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL

1 Mengendalikan rangsan BAB
2 Mengendalikan rangsang BAK
3 Membersihkan diri (mencuci wajah,
menyikat rambut, mencukur kumis,
sikat gigi )
4 Penggunaan WC (keluar masuk WC,
melepas/ memakai celana, cebok,
menyiram
5 Makan minum (jika makan harus berup
potongan, dianggap dibantu )
6 Bergerak dari kursi roda ke tempat
tidur dan sebaliknya (termasuk duduk
di tempat tidur )
7 Berjalan ditempat rata (atau jika tidak
bisa berjalan, menjalankan kursi roda )
8 Berpakaian ( termasuk memasang
tali sepatu, mengencangkan sabuk)
9 Naik turun tangga
10 Mandi
0 Tidak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
1 Kadang kadang tak terkendali (1x/minggu)
2 Terkendali Teratur
0 Tak terkendali atau pakai kateter
1 kadang kadang tak terkendali (1x/24 jam)
2 Mandiri
0 Butuh pertolongan orang lain
1 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain
1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat
mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk ( 2 orang )
2 Bantuan minimal 1 orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah ) dengnan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis : mengancing baju )
2 Mandiri
0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung orang lain
1 Mandiri

Skor Barthel Index ( Nilai AKS/ADL )

20 : Mandiri (A) IDENTITAS PASIEN
12 - 19 : Ketergantungan Ringan ( B) NAMA :
9 - 11 : Ketergantungan Sedang ( B )
5 - 8 : Ketergantungan Berat ( C ) TGL LAHIR :
0 - 4 : Ketergantungan Total ( C ) ALAMAT :

NO.RM :
NO.KARTU BPJS :
NO.TLP. :
 PENILAIAN RESIKO JATUH PADA LANJUT USIA

NO RESIKO SKALA HASIL

1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun ) 4

2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3

3 Kebingungan setiap saat (contoh pasien yang mengalami demensia) 3

4 Nokturia/Inkontinen 3

5 Kebingungan intermitten (contoh pasien yang mengalami delirium/ Acute confusional State ) 2

6 Kelemahan umum 2

7 Obat-obatan beresiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, antipsikotik,laksatif,vasodilator,antiaritm 2

obat anti hipoglikemik, antidepresan, neuroleptic,NSAID)

8 Riwayat jatuh dalam 2 bulan terakhir 2

9 Osteoporosis 1

10 Gangguan pendengaran dan/atau penglihatan 1

11 Usia 70 tahun ke atas 1

Risiko rendah bila skor 1-3

Risiko tinggi bila skor ≥ 4
 PENILAIAN DEPRESI PASIEN LANJUT USIA DENGAN INSTRUMEN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS )

NO PERTANYAAN SKOR
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ? YA TIDAK
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/kesenangan anda? YA TIDAK
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa ? YA TIDAK
4 Apakah anda sering merasa bosan ? YA TIDAK
5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat ? YA TIDAK
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? YA TIDAK
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup anda? YA TIDAK
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK
Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi keluar dan mengerjakan
9 YA TIDAK
sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan YA TIDAK
kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? YA TIDAK
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat kini? YA TIDAK
13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA TIDAK
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda? YA TIDAK
TOTAL SKOR

Skor 0 - 5 : tidak ada gangguan depresi

Skor 5 - 9 : kemungkinan besar ada gangguan depresi
Skor ≥10 : ada gangguan depresi
 PENILAIAN DENGAN ABBREVIATED MENTAL TEST ( AMT )

PERTANYAAN SALAH = 0 BENAR = 1

A Berapakah umur Anda?

B Jam berapakah sekarang?

C Dimana alamat rumah Anda?

D Tahun berapa sekarang?
E Saat ini kita sedang berada dimana?

F Mampukah pasien mengenali dokter atau perawat?

G Tahun Bberapa Indonesia merdeka?

H Siapa nama presiden RI sekarang?

I Tahun berapa Anda lahir?

J Menghitung mundur dari 20 sampai 1

Jumlah skor :

K Perasaan hati (afek ): pilih yang sesuai dengan kondisi pasien

1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. gelisah5. Cemas

Skor 0 - 3 : gangguan ingatan berat

Skor 4 - 7 : gangguan ingatan sedang
Skor 8-10 : tidak ada gangguan ingatan
 KUISIONER PUMA

NO PERTANYAAN JAWABAN
0 : Perempuan
1 Perempuan atau Laki-laki
1 : Laki-Laki
0 : 40 - 49 tahun
2 Usia dalam tahun 1 : 50-59 tahun
2 : > 60 tahun
Merokok
Apakah anda pernah merokok?
▪ Tidak merokok,jika merokok kurang dari 20 bungkus selama hidup
atau kurang dari 1 rokok/hari dalam 1 tahun
▪ Merokok :
Rata -rata jumlah rokok /hari = …....batang 0 : Tidak
Lama merokok dalam tahun = ….....tahun 0 : < 20 Pack years
Hitung Pack year = lama merokok dalam tahun x jumlah rokok perhari 1 : 20-30 pack years
3
2 : >30 pack years

Contoh :
jumlah merokok/hari = 15 batang
lama merokok = 20 tahun
Pack Year = 15 x 20 =300,kemudian dibagi 20 = 15 bungkus/tahun
Pilih TIDAK, karena konsumsi rokok kurang dari 20 bungkus/tahun

Apakah anda pernah merasa napas pendek keika Anda berjalan lebih 0 : Tidak
4
cepat pada jalan yang datar atau pada jalan yang sedikit menanjak? 1 : Ya
Apakah anda biasanya mempunyai dahak yang berasal dari paru 0 : Tidak
5 atau kesulitan mengeluarkan dahak saat Anda sedang tidak menderita
flu? 1 : Ya
0 : Tidak
6 Apakah Anda biasanya batuk saat Anda sedang tidak menderita Flu?
1 : Ya
Apakah Dokter atau tenaga medis lainnya pernah meminta anda untuk 0 : Tidak
melakukan pemeriksaan fungsi paru menggunakan alat spirometri 1 : Ya
7
atau peak flow meter (meniup kedalam suatu alat)?

JUMLAH SKOR
Interpretasi :
Skor < 7 : Edukasi gaya hidup sehat dan kunjungan rutin
Skor > 7 : Resiko PPOK, lakukan pemeriksaan Spirometri
II PENILAIAN
FORMULIR PENILIAN
PERTANYAAN HASIL PENILAIAN
G Apakah anda tinggal mandiri? (bukan di panti/rumah Sakit )?
0 = tidak
1 = ya
Apakah anda menggunakan lebih dari tiga macam obat perhari ?
H 0 = ya
1 = tidak
Apakah ada luka akibat tekanan atau luka di kulit?
I 0 = ya
1 = tidak
Berapa kali anda mengonsumsi makan lengkap/utama per hari?
0 = 1 kali
J
1 = 2 kali
2 = 3 kali
Berapa banyak anda mengonsumsi makanan sumber protein ?
● sedikitnya 1 porsi dairy produc (seperti susu,keju, yogurt )per hari → ya/tidak
● 2 atau lebih porsi kacang kacangan atau telur perminggu → ya/tidak
K ● daging ikan atau unggas setiap hari → ya / tidak
0,0 = jika 0 atau hanya ada 1 jawabannya ya
0,5 = jika terdapat 2 jawaban ya
1,0 = jika terdapat 3 jawaban ya
Apakah anda mengkonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau lebih perhari?
L 0 = tidak
1 = ya
Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, the, susu ) yang dikonsumsi perhari?
0,0 = kurang dari 3 gelas
M
0,5 = 3 - 5 gelas
1,0 = lebih dari 5 gelas
Apakah anda mengonsumsi buah atau sayur sebanyak 2 porsi atau lebih perhari ?
N 0 = tidak
1 = ya
Bagaimana cara makan?
0 = harus disuapi
O
1 = bisa makan sendiri dengan sedikit kesulitan
2 = makan sendiri tanpa kesulitan apapun juga
Pandangan sendiri mengenai status gizi anda ?
0 = merasa malnutrisi
P
1 = tidak yakin mengenai status gizi
2 = tidak ada masalah gizi
Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain yang sebaya/seumur, bagaimana anda
mempertimbangkan keadaan anda dibandingkan orang tersebut ?
0 = tidak sebaik dia
Q
0,5 = tidak tau
1,0 = sama baiknya
2,0 = lebih baik
Lingkar Lengan Atas ( cm )?
0 = < 21 cm
R
0,5 = 21 - 22 cm
1,0 = ≥ 22 cm
Lingkar betis ( cm)
S 0 = < 31 cm
1 = > 31 cm
TOTAL

PENILAIAN SKOR
I. Skor Skrining
II. Skor Penilaian
Skor total Indikator Malnutrisi ( maksimum 30 )
17 - 23,5 : resiko malnutrisi
Kurang dari 17 : malnutrisi

KESIMPULAN