PANDUAN MANAJEMEN RESIKO KLINIK

A. PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Puskesmas merupakan salah satu jenis fasilitas pelayanan kesehatan tingkat

pertama, yang memiliki peran penting dalam system kesehatan
nasional.Puskesmas merupakan tempat kerja yang kompleks.Dengan
berbagai macam jenis kegiatan dan pelayanan kesehatan. Kegiatan-kegiatan
dan pelayanan kesehatan tersebut sarat dengan resiko yang dapat
menimbulkan cedera, baik bagi pasien, keluarga pasien, petugas kesehatan,
sasaran kegiatan upaya kesehatan masyarakat dan lingkungan sekitar.

Resiko klinis yang terjadi bukan karena factor kesengajaan, tetapi karena
rumitnya pelayananan kesehatan. Penyebabnya kompleks dan akibat yang
ditimbulkan bisa menyebabkan cedera ringan sampai berat yang dapat
membahayakan jiwa yang terkena resiko. Resiko yang sama dapat berulang
terjadi pada unit yang sama atau pada unit yang berbeda. Dimana kondiisi
atau kejadian ini seharusnya dapat dihindari.

Oleh karena itu perlu disusun suatu system untuk meminimalkan kejadian
resiko klinis diantaranya dengan menerapkan manajemen resiko klinis di
puskesmas. Manajemen resiko adalah suatu proses
mengenal/mengidentifikasi, mengevaluasi, mengendalikan, dan
meminimalkan resiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh.

Standar akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, baik untuk

puskesmas, klinik pratama, maupun tempat praktek dokter/ dokter gigi
mensyaratkan diterapkannya manajemen resiko sebagai upaya untuk
meminimalkan resiko bagi pasien, sasaran kegiatan upaya kesehtan
masyarakat, dan lingkungan yang terkait dengan pelayanan yang disediakan
oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama dan menjamin keselamatan pasien.

2. RUANG LINGKUP MANAJEMEN RESIKO KLINIK

Ruang lingkup manajemen resiko klinik meliputi resiko-resiko pada pelayanan
upaya kesehatan perorangan (pelayanan klinik), pelayanan program upaya
kesehatan masyarakat, dan pelayanan administrasi/manajemen
(penyelanggaraan sarana dan prasarana, lingkungan fiisik, ketenagaan dan
keuangan). Dalam pelaksanaan manajemen resiko dilakukan register resiko
 dari masing-masing lingkup /unit , kemudian resiko tersebut dianalisis,
dievaluasi dan disusun rencana tindak lanjut.

3. TUJUAN UMUM MANAJEMEN RESIKO KLINIK

- Untuk meminimalkan terjadinya resiko klinik di puskesmas
- Untuk memberikan jaminan keselamatan pasien yang lebih baik

TUJUAN KHUSUS MANAJEMEN RESIKO KLINIK

- Menjadi acuan bagi staf dalam mengenal dan mengidentifikasi resiko
klinik diunit kerjanya.
- Menjadi pedoman bagi staf dalam melakukan eksplorasi semua factor
yang berhubungan dengan suatu kejadian dengan teknik Root Cause
analysis (RCA).
- Menjadi pedoman bagi staf untuk mengenali dan menemukan
kemungkinan terjadinya kegagalan pada system dan strategi untuk
mencegah terjadinya kegagalan tersebut dengan metode FMEA (Failure
Mode and Effect analysis)
- Menjadi acuan bagi staf dalam megevaluasi dan menyusun rencana dan
tindak lanjut terhadap resiko.

4. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN MANAJEMEN RESIKO KLINIK

Landasan hukum :
- Permenkes no 11 tahun 2017 tentang Keselamatan pasien
- Permenkes no 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Acuan :
Berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas seperti BAB IX 9.1.1 ep 8,9
tentang resiko-resiko yang mungkin terjadi diidentifikasi, dianalisis dan
dievaluasi. BAB II. Resiko bagi pengguna puskesmas dan karyawan2.3.13
: Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan resiko bagi pengguna
puskesmas dan karyawan. BAB V, 5.1.1 Penanggung jawab UKM
mengupayakan meminimalisasi resiko pelaksanaan kegiatan terhadap
lingkungan, dan lain-lain.
BAB II. KONSEP MANAJEMEN RESIKO

1. LINGKUP MANAJEMEN RESIKO

Lingkup manajemen resiko dalam pelayanan kesehatan :
a. Resiko yang terkait dengan pasien yang mendapat pelayanan kesehatan
atau sasaran kegiatan UKM atau masyarakat. Seperti resiko yang dialami
pasien ketika terjadi kesalahan pemberian obat.
b. Resiko yang terkait dengan petugas yang memberikan pelayanan, seperti
resiko terkena jarum suntik pada saat melayani pasien.
c. Rsiko yang terkait dengan petugas non klinis yang memberikan pelayanan,
seperti petugas cleaning servis yang terkena infeksi dari limbah medis pada
saat melaksanakan pekerjaaannya.
d. Resiko yang terkait dengan sarana tempat pelayanan, seperti tangga
menuju lantai dua gedung puskesmas curam yang dapat menyebabkan
resiko jatuh.
e. Resiko finansial, yairu resiko kerugian finansial yang mungkin dialami oleh
puskesmas akibat pelayanan yang diberikan.
f. Resiko lain diluar resiko diatas, seperti kecelakaan ambulans, kecelakaan
kendaraan dinas yang digunakan.

2. TAHAPAN MANAJEMEN RESIKO

Setiap tahapan manajemen resiko harus dikomunkasikan dan dikonsultasikan

pada pihak-pihak yang berkepentingan. Tiap tahapan perlu dimonitor, diaudit,
ditinjau, dan memerlukan dukungan internal. Tahap-tahap menejemen resiko
a. Menetapkan lingkup manajemen resiko.
Lingkup manajemen resiko yang akan dianalisis harus ditetapkan terlebih
dahulu, misalnya, resiko yang terkait dengan pelayanan pasien diunit
pelayanan tertentu, resiko yang terkait dengan pelayanan UKM
b. Mengenal dan mengidentifikasi resiko
Setelah menentukan lingkup manajemen resiko, maka tahap selanjutnya
adalah mengenali dan mengidentifikasi resiko-resiko yang ada, misalnya
lingkup resiko pada pelayanan laboratoriun, maka disusun daftar/register
resiko-resiko yang mungkin atau pernah terjadi.
c. Analisis resiko
Setelah disusun register resiko maka dilakukan analisis resiko. Dalam
melakukan analisis resiko, perangkat yang sering digunakan diantaranya :

1. Kajian Tingkat keparahan (Severity Assessment) resiko

Kajian ini dilakukan untuk menentukan tingkat keparahan resiko, dengan
memperhatikan 2 variabel, yaitu Dampak Resiko (Severity) dan
Kemungkinan Terjadinya (Probability)
 Untuk menentukan Dampak Resiko (Severity) digunakan table dibawah
ini

Tingkat Dampak Penjelasan

Resiko
1 Tidak signifikan
2 Minor (ringan)
3 Moderat
(sedang)
4 Major (berat)
5 cathastropik
(ekstrim)
Tidak ada cedera
Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
Kerugian keuangan sedang
Cedera sedang
Berkurangnya fungsi sensorik/motorik/
psikologis/intelektual secara reversibel dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang perawatannya
Cedera luas / berat, seperti cacat, lumpuh
Berkurangnya fungsi sensorik/motorik/
psikologis/intelektual secara irreversibel dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
Kerugian keuangan besar
Kematian yang tidak berhubungan dengan penyakit
yang mendasarinya

Untuk menentukan tingkat Kemungkinan Terjadinya (Probabiliity)

digunakan table dibawah ini :

Tingkat Kemungkinan Probabilitas Penjelasan

terjadi
1 Sangat jarang
2 jarang
3 Mungkin
4 sering
5 sangat sering
dapat terjadi dalam waktu lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam waktu 2 – 5 tahun
dapat terjadi dalam waktu 1 – 2 tahun
dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
terjadi dalam perminggu atau perbulan
 Setelah dilakukan penilaian dampak dan kemungkinan terjadinya, maka
tingkat keparahan resiko ditetapkan dengan matriks sebagai berikut :

Probabilitas Dampak Potensial

Tidak Ringan Sedang Berat Ekstrim
signifikan (2) (3) (4) (5)
(1)
Sedang Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sangat sering
5 10 15 20 25
(5)
Sering terjadi Sedang Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
(4) 4 8 12 16 20
Mungkin Rendah Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi (3) 3 6 9 12 15
Jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrim
(2) 2 4 6 8 10
Sangat Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrim
jarang (1) 1 2 3 4 5

Tindakan sesuai Tingkat dan Band Resiko

No Tingkat Tindakan
Keparahan
resiko
1 Ekstrim Dilakukan Root Cause Analysis (RCA) paling lama 45 hari ,
membutuhkan tindakan segera dan perhatian sampai ke kepala
puskesmas
2 Tinggi Dilakukan RCA paling lama 45 hari, analisis dengan detail dan
memerlukan tindakan segera serta membutuhkan perhatian tim
manajemen mutu
3 Sedang Dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.
Penanggung jawab ruangan menilai dampak terhadap biaya
dan kelola resiko
4 Rendah Dilakukan investigasi sederhana paling lambat 1 minggu yang
dilakukan dengan prosedur rutin
 2. Root cause analysis (RCA)
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses untuk mengeksplorasi
semua factor yang mungkin berhubungan dengan suatu kejadian
dengan menanyakan kejadian apa yang sedang terjadi , mengapa
sampai terjadi kejadian seperti itu, tindakan apa yang dilakukan untuk
mencegah kejadian tersebut agar tidak terulang lagi dimasa mendatang.

Langkah-langkah pelaksanaan RCA :

1. Membentuk tim RCA, terdiri dari ketua, dan anggota.
2. Perumusan masalah, memaparkan apa yang menjadi
masalah/insiden
3. Diskripsi singkat kejadian, gambaran singkat terjadinya insiden
4. Factor-faktor yang menjadi pencetus kejadian
5. Memaparkan kronologi kejadian secara berurutan
6. Menentukan factor-faktor yang terkait dengan kejadian, baik factor
yang terkait langsung maupun factor penunjang terjadinya kejadian.
7. Melakukan analisis akar masalah dengan menggunakan akar pohon
atau diagram tulang ikan untuk menemukan penyebab masalah
8. Identintifikasi akar masalah yang ada kemudian diverifikasi
berdasarkan data dan informasi yang terkait dengan kejadian.
9. Menyusun rencana strategi atau solusi sesuai dengan akar masalah
yang diidentifikasi.
10. Menyusun tindakan perbaikan , tiap tindakan yang direncanakan
harus dapat diukur keberhasilannya sebagai dasar untuk melakukan
evaluasi. Jika perlu dilakukan tindakan tambahan.
11. Membuat pelaporan

Contoh format langkah-langkah RCA

1. Membentuk Tim RCA

Ketua :
Anggota : 1.
2.
3.
……
Pencatat :
2. Perumusan masalah :

3. Deskripsi singkap kejadian :

4. Factor-faktor pencetus kejadian

5. Kronologi kejadian ;

6. Menentukan factor-faktor yang terkait

- Factor yang terkait langsung :

- Factor penunjang yang terkait ;

7. Melakukan analisis akar masalah dengan diagram akar pohon atau diagram
tulang ikan.

8. Identifikasi akar masalah

9. Menyusun rencana solusi

10. Menyusun rencana tindak lanjut

11. Membuat laporan

 3. Failure mode and Effects Analysis (FMEA)
FMEA merupakan suatu pendekatan untuk mengenali dan menemukan
kemungkinan terjadinya kegagalan pada system dan strategi untuk
mencegah terjadinya kegagalan tersebut tersebut. FMEA digunakan
untuk mengkaji suatu desain atau prosedur secara rinci dengan cara
mengenali model-model kegagalan atau kesalahan yang mungkin terjadi
pada suatu proses, melakukan penilaian pada setiap model tersebut,
mencari akar penyebabnya, mengenali akibat dari model-model tersebut
dan mencari solusi dengan melakukan perubahan desain atau prosedur.
Jadi hasil akhir dari FMEA adalah disusunnya desain baru atau prosedur
baru.
Adapun langkah-langkah FMEA sebagai berikut :
1. Membentuk tim FMEA yang terdiri dari orang-orang yang terkait
dengan proses.
2. Menetapkan tujuan analisis, keterbasan yang dimiliki tim tersebut,
dan menyusun jadwal kegiatan tim untuk melaksanakan FMEA
3. Menetapkan peran dari setiap anggota
4. Menggambarkan alur dari setiap proses
5. Mengenali model-model kesalahan dari setiap proses
6. Mengenali penyebab kegagalan dari setiap model
7. Mengenali akibat dari setiap model kegagalan
8. Melakukan penilaian dari setiap model kegagalan tersebut.
9. Menghitung RPN (Risk Priority Number)
10. Menentukan batan (cut - off point) untuk menentukaan urutan
prioritas model yang diidentifikasi.
11. Menyusun rencana solusi
12. Mmenyusun cara menvalidasiuntuk menilai keberhasilan solusi yang
direncanakan
13. Menggambarkan alur proses yang baru

Penilaian terhadap setiap model kegagalan pada langkah 8 dilakukan dengan

memperhatikan tiga variable (sumber. Goodman, S.L, The Basic of FMEA 1996) yaitu :

1. Sering tidaknya terjadi (O = Occurrence) dengan skala 1 – 10, seperti

pada table dibawah :

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan terjadinya dapat Kesalahan terjadi paling tidak sekali sehari
dipastikan atau hampir setiap saat
9 Hampir tidak dapat dihindari Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau
 terjadi setiap 3 sampai 4 hari
8 Kemungkinan terjadi sangat Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling
7 tinggi tidak seminggu sekali
6 Kemungkinan terjadi tinggi, Kesalahan terjadi sebulan sekali
5 sedang
4 Kemungkinan terjadi sedang Kesalahan kadang terjadi atau sekali dalam
3 tiga bulan
2 Kemungkinan terjadi rendah Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar
sekali setahun
1 Kemungkinan terjadi amat Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau
sangat rendah tidak ada yang ingat kapan terakhir terjadi

b. Kegawatan (Severity = S) dengan skala 1 – 10, seperti pada table dibawah :

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat berbahaya
9 Sangat berbahaya
8 berat/permanen
7 Berbahaya
6 Berbahaya sedang
5 dengan sedikit ketidakpuasan pelanggan
4 Berbahaya ringan
3 sedang
2 Berbahaya ringan
Kesalahan yang dapat menyebabkan
kematian pelanggan dan kerusakan system
tanpa tanda-tanda yang mendahului
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera
pada pelanggan atau
gangguan serius pada system yang dapat
menghentikan pelayanan dengan adanya
tanda-tanda yang mendahului
Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera
ringan sampai sedang dengan tingkat
ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan
dan/atau menyebabkan gangguan system
yang membutuhkan perbaikan berat atau
kerja ulang yang signifikan
Kesalahan yang berakibat cedera ringan
dan/atau menimbulkan masalah besar pada
sistem
sampai Kesalahan yang berakibat cedera sangat
ringan atau tidak cedera tetapi dirasakan
menggganggu oleh pelanggan dan/atau
menimbulkan masalah ringan pada system
yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan.
Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan
pelanggan tidak menyadari adanya masalah
 tetapi berpotensi menimbulkan cedera
ringan atau tidak
berakibat pada system.
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan
tidak berdampak pada sistem

d. Kemudahan untuk dideteksi (Detectability = D) dengan skala 1 – 10,

seperti pada table berikut :

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang untuk Tidak ada mekanisme untuk mengetahui
diketahui adanya kesalahan
9 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi
8 yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak
segera dapat dilakukan.
7 Sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi
6 manual atau tidak ada proses yang baku
untuk mengetahui, sehingga ketahuan
karena kebetulan
5 Berpeluang sedang untuk Ada proses untuk double checks atau
diketahui inspeksi tetapi tidak otomatis atau dilakukan
secara sampling
4 Berpeluang tinggi untuk Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin
3 diketahui tetapi tidak otomatis
2 Berpeluang sangat tinggi untuk Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang
diketahui otomatis
1 Hampir dipastikan untuk Ada proses otomatis yang akan
diketahui menghentikan proses untuk mencegah
kesalahan terjadi.

e. Risk Priority Number (RPN), pada langkah 9 dihitung dengan mengalikan

Occurrence dengan Severity dengan detectable atau O x S x D.
Tidak semua model harus diselesaikan, melainkan harus diprioritaskan.
Untuk memprioritaskan dapat dilakukan dengan menggunakan diagram
pareto, dengan langkah-langkah berikut :
1. Urutkan model-model tersebut mulai dari nilai RPN tertinggi ke nilai RPN
terendah
 2. Hitung kumulatif dari nilai RPN dari tiap model
3. Hitung presentase kumulatif dari nilai RPN pada tiap model
4. Perhatikan model dengan nilai kumulati 80 %
5. Tetapkan nilai RPN pada presentase kumulatif 80% sebagai Cut-off
point

Table RPN

No Model RPN Kumulatif Presentase Kumulatif

Selanjutnya FMEA dilakukan menggunakan table sebagai berikut :

No Model Penyebab Akibat O S D RPN Kegiatan Indicator

perbaikan untuk
perubahan validasi
desain

BAB III. PENYUSUNAN REGISTER RESIKO

Resiko-resiko yang terkait dengan penyediaan pelayanan pasien dipuskesmas maupun

pelayanan pasien diluar gedung (kegiatan upaya kesehatan masyarakat) harus diidentifikasi,
dianalisa, dan diuapayakannuntuk meminimalkan/mencegah terjadinya kejadian dan kalau
terjadi dapat diupayakan untuk mengatasi akibat kejadian.

Hasil analisa tersebut dituangkan dalam register resiko sebagaimana table dibawah ini :

No Unit Resiko Tingkat Penyebab Akibat pencegahan Upaya pelaporan

pelayanan yg resiko terjadinya penamganan
mungkin Jika terjadi
terjadi insiden
BAB IV PENUTUP

Manajemen resiko klinis sangat penting diterapkan dipuskesmas, mengingat

puskesmas merupakan tempat pelayanan kesehatan dengan berbagai macam
pelayanan kesehatan dan kegiatan program yang dalam pelaksanaannya biasa terjadi
atau kemungkinan bisa terjadi resiko-resiko yang berdampak pada pasien yang
mendapat pelayanan dan keluarga pasien, berdampak pada petugas klinis atau non
klinis, masyarakat, dan lingkungan.

Dengan penerapan manajemen resiko klinik dipuskesmas, diharapkan dapat mencegah

kejadian-kejadian yang tidak diharapkan, dapat memperbaiki system yang dianggap
sebagai pemicu terjadinya kejadian dan selanjutnya dapat diambil tindak lanjut dengan
penerapan system yang baru.

Semoga dengan disusunnya manajemen resiko ini dapat bermanfaat bagi seluruh staf
dalam menjalankan tugas sehari-hari dipuskesmas.