PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS ADIPALA I UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 526466 email: uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com Telp. (0282) 526466 email: uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP CILACAP
Kode Pos 53271 Kode Pos 53271

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Nomor CM : …………… Pengirim :………………………… Nomor CM : …………… Pengirim :…………………………

Nama : …………... Ruang :………………………… Nama : …………... Ruang :…………………………
Umur : …………... Tanggal :……………….. Umur : …………... Tanggal :………………..
Jenis Kelamin : …………… Jam pengambilan sp : Jenis Kelamin : …………… Jam pengambilan sp :
Alamat : …..…….... Petugas :………………………. Alamat : …..…….... Petugas :……………………….

JENIS PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

£ Darah Rutin £ Glukosa £ Darah Rutin £ Glukosa Sewaktu

£ Hemoglobin (HB) £ Glukosa Puasa £ Hemoglobin (HB) £ Glukosa Puasa
£ Laju Endap Darah £ Glukosa 2 Jam PP £ Laju Endap Darah £ Glukosa 2 Jam PP
£ Masa Perdarahan £ SGOT £ Masa Perdarahan £ SGOT
£ Masa Pembekuan £ SGPT £ Masa Pembekuan £ SGPT
£ Asam Urat £ Asam Urat
URINALISA URINALISA
£ Ureum/BUN £ Ureum/BUN
£ Protein Urin £ Kreatinin £ Protein Urin £ Kreatinin
£ Urin Rutin £ Trigliserida £ Urin Rutin £ Trigliserida
£ Urin Lengkap £ Kolesterol Total £ Urin Lengkap £ Kolesterol Total

IMUNOLOGI IMUNOLOGI
MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
£ Tes Kehamilan £ Tes Kehamilan
£ Golongan Darah £ BTA £ Golongan Darah £ BTA
£ Widal £ Malaria £ Widal £ Malaria
£ HBsAg £ HBsAg
£ Rapid HIV FESES £ Rapid HIV FESES
£ Lain-lain : £ Lengkap £ Lain-lain : £ Lengkap
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 526466 email: uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nomor RM : …………… Pengirim :…………

Nama : …………... Ruang : Poli........ / IGD / Ranap / Poned
Umur : …………... Jam pengambilan sp :………
Jenis Kelamin : P / L Jam selesai px :…………
Alamat : …..…….... Status : Umum/BPJS
Tanggal :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
Darah Rutin
Hemoglobin L : 13 - 18 ; P : 12 - 16 g/dl Glukosa darah sewaktu 70 - 200 mg/dl
Leukosit 4 - 10 ribu/ul Glukosa darah puasa 70 - 126 mg/dl
Eritrosit 3.8 - 5.8 jt/ul Glukosa 2 jam PP 80 - 140 mg/dl
Trombosit 150 - 450 ribu/ul SGOT L : < 35 ; P : < 31 u/L
Hematokrit L : 39 - 54 ; P : 36 - 48 % SGPT L : < 45 ; P : < 34 u/L
HJL Asam Urat L : 3,5 - 7,2 ; P : 2,6 - 6,0 mg/dl
− Lym 20 - 50 % Ureum 15 - 40 mg/dl
− Mid 1 -15 % Kreatinin L : 0,7 - 1,2 ; P : 0,5 - 0,9 mg/dl
− Gra 40 - 70 % Trigliserida < 200 mg/dl
LED L : 0 - 10 ; P : 0 - 20 mm/jam Kolesterol Total < 200 mg/dl
Waktu Perdarahan 1 - 4 menit
waktu Pembekuan 6 - 14 menit JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN BTA - Pagi Negatif
URIN RUTIN - Sewaktu Negatif
Warna Kuning Malaria Negatif
Kejernihan Jernih
Berat Jenis 1.003 - 1.030 JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
pH 4,5 - 8 IMUNOLOGI
Eritrosit Negatif Tes Kehamilan
Urobilinogen Negatif Golongan Darah
Bilirubin Negatif WIDAL - S.Typhi H Negatif
Protein Negatif - S.Typhi O Negatif
Nitrit Negatif HBsAg Non Reaktif
Keton Negatif Rapid HIV Non Reaktif
Glukosa Negatif Rapid Sifilis Non Reaktif
Leukosit Negatif
SEDIMEN URIN JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Leukosit 0 - 3 /LPB FESES
Eritrosit 0 - 1 /LPB Makroskopis
Epitel 0 - 10 /LPK − Konsistensi Normal
Kristal Negatif − Warna Normal
Bakteri Negatif − Lendir Negatif
Jamur Negatif − Darah Negatif
Mikroskopis
− Telur Cacing Negatif
− Amuba Negatif
− Eritrosit Negatif
− Leukosit Negatif
− Sisa makanan

Dokter Penanggung Jawab

Laboratorium Petugas Laboratorium