RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA NRM :

Jl. T.Umar No.181 - 211 Banda Aceh Nama :

Telp (0651) 48114 Fax. (0651) 40856 Tgl.Lahir Jenis :
Kelamin :
FORMULIR RUJUKAN PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT

RS yang dituju : Tanggal masuk :

Waktu Transfer : Waktu tiba :
Diagnosis Masuk RS : Indikasi dirawat :
RINGKASAN RIWAYAT PASIEN
Anamnesis/Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

Riwayat Alergi :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Tanda-tanda Vital :

Tekanan darah : ................... mmHg Suhu : .......... ⁰c Nadi: ................... x/Menit

Keadaan Umum :

Alasan Dirujuk :

Kebutuhan Pelayanan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG SUDAH DILAKUKAN

TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN

PEMBERIAN TERAPI

LAIN-LAIN
APD : □ Masker/faceshield □ handscoon □ kacamata □ sepatu □ topi □ gaun/apron
KATEGORI DAN PENDAMPING PASIEN TRANSFER
Derajat Pasien Nama petugas pendamping :

Derajat 0  

Derajat 1  

Derajat 2  

Derajat 3  

KONDISI PASIEN
Sebelum Dirujuk Jam : Setelah Dirujuk Jam :
Kesadaran Umum : Kesadaran Umum :
Kesadaran : Kesadaran :
Pemeriksaan tanda-tanda vital Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tekanan darah : mmHg Tekanan darah : mmHg
Suhu : ⁰c Suhu : ⁰c
Nadi : x/Menit Nadi : x/Menit
Catatan Penting Catatan Penting :

Petugas yang Menyerahkan Pasien Petugas yang Menerima Pasien

( ............................................... ) ( ............................................... )