KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Jalan Pasteur No. 38, Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953, 2034953 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
Laman : ww.rshs.or.id Pos-el : rsup@rshs.web.id
SMS hotline : 08112335555, Contact Center : 022-255111, Reservasi Online : reservasi.rshs.or.id, facebook /rshsbdg, twitter@rshsbdg

NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)
1 Diagnosis (WD dan DD) Perdarahan Otak, Tumor Pembuluh Darah
Otak
2 Dasar Diagnosis Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
modalitas
3 Tindakan Kedokteran Kraniotomi evakuasi
4 Indikasi Tindakan Peningkatan tekanan intra kranial
5 Tata Cara: Uraikan singkat prosedur Dilakukan insisi kulit seusai proyeksi massa,
dan tahapan yang penting tulang tengkorak dibor, tulang dibuka, dura
dibuka, perdarahan dievakuasi, control
perdarahan, dura dijahit, tulang dipasang
kembali dan kulit dijahit lapis demi lapis
6 Tujuan Evakuasi perdarahan, Mengurangi Tekanan
Intrakranial
7 Risiko dan Komplikasi infeksi, kejang, perdarahan
kembali,pembengkakakn otak
kecacatan,cerebral infark, kerusakan
jaringan otak dan kematian
8 Prognosis Dubia ad bonam / Dubia ad malam
9 Alternatif dan Risiko Perburukkan
10 Lain-lain Saat ini merupakan tindakan emergensi,
akan dilakukan tindakan selanjutnya sesuai
dengan kondisi pasien
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tanda tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas Tanda tangan
kemudian saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ___________________, tanggal lahir _____________________, laku-
laku/perempuan*, alamat ____________________, dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
_____________________ pada tanggal __________ terhadap saya/__________ saya* bernama
______________________, tanggal lahir ___________, laki-laki/perempuan*, alamat
____________________________.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dna komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Jalan Pasteur No. 38, Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953, 2034953 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
Laman : ww.rshs.or.id Pos-el : rsup@rshs.web.id
SMS hotline : 08112335555, Contact Center : 022-255111, Reservasi Online : reservasi.rshs.or.id, facebook /rshsbdg, twitter@rshsbdg

Bandung, tanggal _______________ pukul ______

Yang mengatakan Dokter Saksi 1 Saksi 2

(______________) (_______________) (_____________) (_____________)

*coret yang tidak perlu