Referat Clinical Knowledge of Neurosurgery

ADULT IDIOPATHIC SCOLIOSIS

Rabu, 12 Oktober 2022

Penyaji : dr. Sheila Sumargo
Pembimbing 1 : Dr. dr. Akhmad Imron Sp.BS(K), M.Kes
Pembimbing 2 : dr. Farid Yudoyono, SpBS (K), M.Epid
Pembimbing 3 : Prof. Ahmad Faried, dr., SpBS (K), PhD
Referensi Utama : Miscellaneous

Pendahuluan

Skoliosis bukanlah suatu penyakit melainkan suatu bentuk atau struktur abnormal atau

kelengkungan tulang belakang. Skoliosis adalah pembengkokan sumbu tulang belakang ke

lateral pada bidang koronal lebih dari 10 derajat yang diukur dengan menggunakan metode

Cobb. Paling umum adalah Skoliosis Idiopatik Dewasa (AIS – Adult Idiopathic Scoliosis), sekitar

2% dari populasi. Istilah idiopatik berarti suatu kondisi atau penyakit yang tidak diketahui

penyebabnya. Tanda dan gejalanya berupa pembengkokan tulang belakang, bahu tidak simetris,

lingkar pinggang tidak proporsional, satu panggul lebih tinggi dari yang lain. Pengobatan

skoliosis masih menjadi tantangan tersendiri, apalagi bagi para ahli bedah saraf, di Indonesia

masih sedikit dari kita yang terlibat dalam penanganannya. Skoliosis diklasifikasikan menjadi 3

jenis berdasarkan onsetnya: anak-anak (0-3 tahun), remaja (4-9 tahun), dan dewasa (10 tahun

hingga matur secara skeletal).

Etiologinya masih dalam perdebatan dan para ilmuwan akhir-akhir ini sedang

memikirkan faktor bawaan yang dapat mempengaruhi perkembangan skoliosis. Diagnosis yang

tertunda dapat menyebabkan kelengkungan tulang belakang yang parah pada bidang koronal dan
lateral, termasuk tulang rusuk, asimetri pinggang, dan ketidakseimbangan bahu. Pasien sendiri

merasa tidak nyaman dengan nyeri tulang belakang dan penampilan yang tidak terduga. Risiko

kerusakan kurva biasanya menjadi alasan untuk operasi koreksi. Manajemen konservatif

terutama melibatkan penguatan otot untuk menunda kelengkungan yang memburuk atau

menghentikan proses selama periode pertumbuhan dan jika mungkin, menghindari operasi

korektif.

Etiologi

AIS memiliki etiologi multi-faktor dengan pertumbuhan tulang berkontribusi pada

penampilan dan perkembangan kurva tulang belakang. Pertumbuhan berlebih tulang belakang

anterior relatif (RASO- Relative anterior spinal overgrowth) telah diusulkan sebagai salah satu

faktor pemicu utama dalam pengembangan AIS oleh beberapa penulis. Kecepatan pertumbuhan

yang berbeda antara bagian anterior dan posterior tulang belakang menimbulkan gaya geser

samping sehingga terjadi pergeseran vertebra apikal dari garis tengah yang mengakibatkan

perubahan pada sendi costovertebral dan tulang rusuk yang unik. Pengaruh faktor keturunan

telah dilaporkan oleh peneliti lain; namun, model pewarisannya masih belum jelas.

Epidemiologi

Prevalensi AIS berkisar antara 0,9 - 12% dari populasi dengan minimal 10% pasien yang

membutuhkan perawatan. Kurva yang parah membutuhkan intervensi aktif 7,2 kali lebih tinggi

pada wanita. Untuk kurva lebih dari 30 derajat, rasio wanita dan pria mendekati 10: 1. Pria

umumnya hadir pada usia yang lebih tua (12-15 tahun) daripada wanita (11-14 tahun) dan

tampaknya memiliki kurva yang lebih kaku. Tingkat keparahan skoliosis juga tergantung pada

ukuran lekukan dan tampilannya, termasuk sisa pertumbuhan tulang belakang. Kematangan
kerangka biasanya dinilai dengan tanda Risser (pengukuran radiografi pada apofisis lempeng

pertumbuhan iliaka), indeks Tanner triradiat, penutupan kartilago, dan status menarchal.

Presentasi Klinis dan Radiologi

Beberapa manifestasi klinis yang sering terjadi pada kasus scoliosis:

Nyeri

Masalah klinis skoliosis dewasa yang paling sering adalah nyeri punggung. mosaik gejala

yang beraneka ragam. Sakit punggung di situs kurva dapat dilokalisasi baik di puncak atau dalam

kecekungannya, dan nyeri sendi facet dapat dilokalisas di countercurve dari bawah kurva ke atas

yang melengkung. Sakit punggung dapat dikombinasikan dengan radicular sakit kaki. Ini bisa

menjadi ekspresi dari kelelahan otot atau ketidakstabilan mekanis yang nyata. tidak seimbang,

kelebihan beban, dan stres, otot punggung paravertebral mungkin menjadi sangat sakit dan

sebagai imbalannya tidak akan berkontribusi untuk menyeimbangkan permainan otot, akibatnya

menjadi bagian dari lingkaran setan. Ini terutama benar ketika kurva lumbal disertai

denganhilangnya lordosis lumbal. Nyeri otot ini adalah agak menyebar, didistribusikan di

punggung bawah, dan sering permanen pada penyisipan tendon otot di krista iliaka, sakrum, os

coccys, dan prosesus tulang

Klaudikasio

Gejala penting kedua dari degeneratif dewasa skoliosis adalah nyeri radikuler dan gejala

klaudikasio saat berdiri atau berjalan. Pasien bisa memiliki nyeri radikuler sejati karena kompresi

local atau traksi root (kompromi root belum tentu aktif sisi cekung di mana kita mungkin

mengira menyempit foramen, tetapi sering pada sisi cembung, lebih tepatnya mengekspresikan

overstretch dinamis dari root). Kompresi radiks dapat terjadi di bagian bawah kurva atau di
transisi ke sakrum dan dapat dikaitkan dengan hipermobilitas segmen bawah yang kelebihan

beban, terutama dalam kasus kurva kaku.

Defisit neurologis

Presentasi klinis penting ketiga dapat bermanifestasi: defisit neurologis yang nyata,

termasuk radiks, beberapa radiks, atau seluruh cauda equina dengan masalah kandung kemih dan

sfingter rektum yang jelas. Sebuah defisit neurologis objektif, bagaimanapun, jarang terjadi dan,

saat ini, adalah karena dikompromikan secara signifikan ruang di kanal tulang belakang dengan

relatif akut dan dekompensasi .Diskus yang terhimpit dan kering di dalam kurva mungkin

menjadi penyebab neurologis akut seperti itu deficit.

Selain pemeriksaan klinis standar, pasien dengan skoliosis dewasa bergejala perlu

ketepatan pencitraan konvensional dan sering membutuhkan intervensi prosedur radiologis,

seperti diskogram sekuensial, blok facet, blok epidural dan lebih disukai, myelogram

dikombinasikan dengan CT scan. Spiral CT sangat berguna dalam rekonstruksi cepat dari tulang

belakang secara vertikal dan, dalam hubungannya dengan myelogram, memperoleh pemahaman

yang jelas tentang patologi. Pencitraan skoliosis degeneratif seringkali sangat polimorfik karena

patologi yang kompleks, bagian-bagiannya

Skoliosis dapat dinilai dengan tes Adam di mana pasien dalam posisi tegak menunjukkan

lekukan tulang belakang yang tajam dan penonjolan tulang rusuk saat pasien membungkuk ke

depan hingga 90° hingga menjadi horizontal. Rontgen torakolumbalis konvensional dilakukan

untuk diagnostik, etiologi dan pengukuran menggunakan Metode Cobb, yaitu sudut imajiner

yang diukur antara permukaan proksimal superior dan inferior vertebra yang dimiringkan secara

maksimal, sehingga menentukan tingkat keparahan skoliosis dan perkembangan sudut tersebut.
Sistem Klasifikasi

The Scoliosis Research Society (SRS) mengusulkan (TLSO-umumnya bernama Boston

brace); 3. Klasifikasi Keparahan Lengkungan Skoliosis Menggunakan Sudut Cobb. Ada 7

kelompok Sudut Kelengkungan, yaitu I 20°; II 21–30°; III 31–50 °; IV 51–75 °; V 76–100 °; VI

101–125 °; VII 125 °.

Perawatan Konservatif

Perawatan konservatif skoliosis merekomendasikan satu-satunya penggunaan penyangga,

sementara tidak ada bukti berdasarkan efek chiropraktik, akupunktur, osteopathic, stimulasi

listrik perbaikan skoliosis. Kelengkungan ringan pada 20 derajat atau di bawahnya hanya perlu

pemantauan dan pengamatan. Sementara itu, lebih dari 20 derajat mungkin memerlukan

perawatan, seperti nonsurgical (penahan untuk skoliosis) atau perawatan bedah (operasi

skoliosis) untuk menghentikan perkembangan kelengkungan.

Bracing

Prinsip penggunaan brace adalah memasang perangkat pendukung di luar kulit untuk

menghambat perkembangan skoliosis, menunda koreksi bedah dan memicu peningkatan

pertumbuhan tulang belakang anteroposterior. Ada 3 jenis bracing; 1. Brace Milwaukee

(Cervico-Thora-co-Lumbo-Sacral-Orthosis/ CTLSO) untuk puncak scoliosis di atas T8; 2.

Thora-co-Lumbo-Sacral-Orthosis The Scoliosis Research Society (SRS) mengusulkan (TLSO-

umumnya bernama Boston brace); 3. Charleston Bending Brace (Nightmare brace): koreksi

brace yang lebih optimal, khusus digunakan pada malam hari dan digunakan untuk tidur.

Indikasi penggunaan brace umumnya pada pasien yang pertumbuhan tulangnya belum berhenti

atau belum matang. Brace digunakan pada sudut Cobb 25-45 derajat, bisa juga untuk sudut

kurang dari 25 derajat tetapi progresif 5 derajat interval 6 bulan. Penggunaan brace yang optimal

dianjurkan full time termasuk saat tidur, artinya hanya dilepas saat membersihkan tubuh. Dalam

4-6 minggu pertama, penggunaan brace harus disesuaikan dengan kekencangan dan posisi

padding dan dibuat foto rontgen berdiri. Penyesuaian dilakukan secara rutin setiap 6 bulan sekali

bersamaan dengan foto rontgen. Brace dilepaskan secara bertahap ketika pertumbuhan tulang

telah berhenti atau matang. Efek samping yang perlu dijelaskan saat penggunaan brace adalah

nyeri, gatal-gatal, ruam kulit, nyeri tekan, kesulitan bernafas, gangguan berkemih hingga

gangguan psikologis. Danielson et al., melaporkan penggunaan full-time brace bahwa pasien

yang tidak menggunakan brace memiliki derajat perkembangan kurva sebesar 6 derajat per tahun

sementara nol derajat pada pasien yang mematuhi brace (studi tindak lanjut 16 tahun).

Sebaliknya, laporan lain menyebutkan hasil kesamaan antara penggunaan brace dan koreksi

bedah yang akhirnya dilakukan.

Gambar 1. Jenis brace dari Skoliosis: (A) Brace Charleston (B) Brace Boston

Operasi

Indikasi pembedahan ditujukan untuk skoliosis dengan sudut Cobb 50° atau lebih pada

pasien dengan pertumbuhan matur dengan deformitas yang signifikan, dengan atau tanpa disertai

nyeri atau pasien dengan sudut Cobb di bawah 50 derajat pada pasien yang tidak matur, kurva

thoracolumbar/ lumbal progresif menghasilkan sagital ketidakseimbangan, dan kurva tidak

membaik dengan brace. Tujuan operasi adalah untuk memperbaiki kurva dan deformitas tulang

rusuk, mengembalikan keseimbangan sagital dan mencapai stabilitas di seluruh instrumentasi. Itu

harus aman dengan komplikasi minimal untuk memungkinkan mobilisasi dini dan mencegah

komplikasi, serta meningkatkan fungsi paru-paru

Approach Anterior

Kelebihannya seperti; segmen infus tidak sebanyak pendekatan posterior; lebih banyak

segmen seluler dipertahankan; mengurangi risiko nyeri kronis dan nyeri artritis; secara kosmetik

lebih baik. Kerugian utama dari pendekatan anterior sulit dilakukan untuk skoliosis toraks.
 Gambar 2 (A,B) Tampak belakang pasien dan rontgen polos dari pasien AIS wanita

menunjukkan kelengkungan parah yang menghasilkan skoliosis toraks kanan, elevasi bahu

kanan, penonjolan skapula dan rusuk yang berdekatan dengan konveksitas; (C) Instrumentasi

tulang belakang torakolumbalis dengan fusi menggunakan sistem batang sekrup pedikel dan

menggunakan cangkok iliaka autologus dengan koreksi yang dapat diterima

Approach Posterior

Pendekatan ini diperkenalkan oleh Hibbs dan Albee sejak itu berbagai instrumentasi dan

system. digunakan dengan cangkok tulang, antara lain; Instrumentasi Harrington, instrumentasi

batang Luque, Kombinasi sistem Harri-Luque, sistem Wisconsin, sistem Derotation (CD/Cotrel-

Dubousset), sistem Texas-Scottish-Rite-Hospital (TSRH)-Colorado, dan Universal-Spine-

System. Dalam pendekatan ini, subperiosteal umumnya dilakukan dengan paparan lateral ke

proses transversal dan kemudian kapsul sendi facet dihilangkan, dekorasi posterior elemen untuk

menempatkan cangkok tulang, kadang-kadang proses spinosus dibagi menjadi dua kemudian

dipotong pada dasarnya sebagai autologus. bahan cangkok tulang kemudian instrumentasi
diposisikan sedemikian rupa untuk koreksi deformitas dan koreksi keseimbangan sagital. Perlu

dilakukan osteotomi pengurangan pedikel untuk koreksi deformitas dan keseimbangan sagittal.

Gambar 3 (A) X-ray polos tulang belakang pasien AIS lain menunjukkan skoliosis

toraks kanan, tulang rusuk menonjol berdekatan dengan konveksitas; (B) pandangan

intraoperatif dari operasi skoliosis; (C, D) pandangan radiografi pasca operasi dari sistem batang

sekrup pedikel
Pitfalls

Diskektomi dapat dilakukan untuk efek pengurangan yang lebih baik juga menghasilkan

fusi yang lebih baik tetapi terkadang terlalu berisiko. Kolom anterior terkadang masih tumbuh

dibandingkan kolom posterior yang telah dilakukan fusi sehingga menimbulkan skoliosis baru
yang disebut crank shafting. Agak sulit saat menggunakan sekrup pemasangan C-arm untuk

perubahan anatomi, sebaiknya hanya menggunakan penanda anatomi. Tingkat fusi adalah kunci

untuk mencegah dekompensasi, harus diperhitungkan segmen mana yang harus digabungkan.

Tingkat fusi distal sangat penting berdasarkan vertebra mana yang stabil.

Kesimpulan

Penyebab AIS masih diperdebatkan, jika didiagnosis perlu pemantauan dan observasi,

penggunaan brace bahkan operasi koreksi. Klasifikasi kurva diperlukan untuk pengelolaan yang

tepat. Fusion harus selektif setiap saat ketika memenuhi indikasi. Berurusan dengan pasien

kelainan bentuk ini adalah pekerjaan yang menantang dan perlu kehati-hatian sehingga defisiensi

skoliosis, seperti dekompensasi dan memburuknya lekukan, dapat dihindari.