Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Persetujuan Tindakan Dsa Dan Embolisasi

    Diunggah oleh

    bobirfansyahputra
    17 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan proses pemberian informasi kepada pasien sebelum tindakan medis dan memperoleh persetujuan pasien. Formulir ini mencakup informasi diagnosis, dasar diagnosis, tindakan yang direncanakan beserta prosedurnya, tujuan, risiko dan alternatif tindakan, serta pernyataan persetujuan pasien.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan proses pemberian informasi kepada pasien sebelum tindakan medis dan memperoleh persetujuan pasien. Formulir ini mencakup informasi diagnosis, dasar diagnosis, tindakan yang direncanakan beserta prosedurnya, tujuan, risiko dan alternatif tindakan, serta pernyataan persetujuan pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    17 tayangan2 halaman

    Formulir Persetujuan Tindakan Dsa Dan Embolisasi

    Diunggah oleh

    bobirfansyahputra
    Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan proses pemberian informasi kepada pasien sebelum tindakan medis dan memperoleh persetujuan pasien. Formulir ini mencakup informasi diagnosis, dasar diagnosis, tindakan yang direncanakan beserta prosedurnya, tujuan, risiko dan alternatif tindakan, serta pernyataan persetujuan pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN


    RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
    Jalan Pasteur No. 38, Bandung 40161
    Telepon : (022) 2034953, 2034953 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
    Laman : ww.rshs.or.id Pos-el : rsup@rshs.web.id
    SMS hotline : 08112335555, Contact Center : 022-255111, Reservasi Online : reservasi.rshs.or.id, facebook /rshsbdg, twitter@rshsbdg

    NRM :
    Nama :
    Jenis Kelamin :
    Tanggal Lahir :

    FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


    PEMBERIAN INFORMASI
    Dokter Pelaksana Tindakan
    Pemberi Informasi
    Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan*
    JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)
    1 Diagnosis (WD dan DD) Tumor Otak , Malformasi Vaskular
    2 Dasar Diagnosis Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan
    Modallitas
    3 Tindakan Kedokteran Digital Subtraction Angigraphy (DSA) +
    Embolisasi
    4 Indikasi Tindakan Terapi dan Diagnosis
    5 Tata Cara: Uraikan singkat prosedur Dilakukan punksi, kateter masuk dan
    dan tahapan yang penting menyusuri pembuluh darah arteri di paha
    menuju ke pembuluh darah otak, kontras
    dimasukkan, identifikasi anatomi/kelainan
    pembuluh darah , agen embolic disuntikkan
    untuk menutup kelainan pada pembuluh
    darah, kateter dan wire guiding dilepas
    selanjutnya luka dibalut tekan.
    6 Tujuan Memperoleh gambaran pembuluh darah
    secara akurat sebagai acuan diganostik dan
    memberikan sumbatan pada pembuluh
    darah yang mengalami kelainan,
    Mengurangi asupan aliran darah ke tumor
    7 Risiko dan Komplikasi Emboli udara, Infeksi , perdarahan,
    vasospasme, alergi zat kontras, diseksi
    arteri, penurunan kesadaran, kecacatan,
    kematian
    8 Prognosis Dubia ad Bonam/ Dubia ad Malam
    9 Alternatif dan Risiko Konservatif/ Perburukkan
    10 Lain-lain Disertai dengan tindakan lanjutan sesuai
    dengan kondisi pasien
    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tanda tangan
    memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas Tanda tangan
    kemudian saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

    *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
    terdekat
    PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
    KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
    DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
    RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
    Jalan Pasteur No. 38, Bandung 40161
    Telepon : (022) 2034953, 2034953 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
    Laman : ww.rshs.or.id Pos-el : rsup@rshs.web.id
    SMS hotline : 08112335555, Contact Center : 022-255111, Reservasi Online : reservasi.rshs.or.id, facebook /rshsbdg, twitter@rshsbdg

    Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ___________________, tanggal lahir _____________________, laku-
    laku/perempuan*, alamat ____________________, dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
    _____________________ pada tanggal __________ terhadap saya/__________ saya* bernama
    ______________________, tanggal lahir ___________, laki-laki/perempuan*, alamat
    ____________________________.
    Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
    risiko dna komplikasi yang mungkin timbul.
    Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
    maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
    Maha Esa

    Bandung, tanggal _______________ pukul ______

    Yang mengatakan Dokter Saksi 1 Saksi 2

    (______________) (_______________) (_____________) (_____________)

    *coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai