NO.

RM :

KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT NAMA :(L/P)

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN TGL LAHIR :
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46
*Mohon diisi atau tempelkan stiker identitas pasien jika
ada.

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN*)

TINDAKAN HEMODIALISIS

DPJP :
Nama pemberi informasi :
Nama penerima informasi :
N
O JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ()
Penyakit Ginjal Kronik (PGK/CKD) stadium V, Akut
1 Diagnosis (WD dan DD)
Kidney Injury (AKI), Acute on CKD

2 Dasar Diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan Fisik , Laboratorium, EKG

3 Tindakan Kedokteran Hemodialisis

Hiperkalemia, Ensefalopati uremikum, Asidosis metabolic,

4 Indikasi Tindakan
Edema paru, Overhidrasi, Azotemia
Darah dikeluarkan dari tubuh dan diedarkan oleh sebuah
mesin di luar tubuh, proses pencucian darah dilakukan
5 Tata Cara
oleh tabung (dialiser) diluar mesin. Selama penyaringan
darah, terjadi peristiwa difusi dan ultrafiltrasi
Mengeluarkan toksin uremik dan mengatur cairan akibat
6 Tujuan
penurunan laju filtrasi glomerulus
Hipotensi, kram otot, moal, muntah, sakit kepala, kejang,
7 Resiko/Komplikasi perdarahan, emboli udara, gatal, penurunan kesadaran,
kematian
8 Prognosis Ad bonam

9 Alternatif & Risiko Transplantasi ginjal, Peritoneal Dialisi

10 Lain-lain

Tanda tangan Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah
menerangkan hal-hal diatas secara benar, jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau (..)
berdiskusi Nama Jelas

Tanda tangan Pasien/Keluarga

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/Keluarga
pasien*) telah menerima informasi dari dokter
(..)
sebagaimana diatas dan telah memahaminya
Nama Jelas

*) coret yang tidak perlu

Catatan :

Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pembuat penolakan adalah keluarga terdekat atau
wali.
 PERSETUJUAN / PENOLAKAN*) TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama_________________, umur _____ tahun, laki-laki/
perempuan*), Alamat __________________________________
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN / PENOLAKAN*) untuk dilakukan tindakan ________________
terhadap saya/___________ saya, bernama __________________, umur ____ tahun, laki-laki/
perempuan*), alamat ___________________________, No. Rekam Medik ________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya/ _________________ saya.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
Persetujuan / penolakan tindakan kedokteran yang direncanakan oleh
dokter.

________________, tanggal ______________, pukul _________

Yang menyatakan
(pasien/ keluarga), Dokter Saksi
Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas

(.) (.) (.)

*) coret yang tidak perlu