PEMANTAUAN PELAKSANAAN HEMODIALISIS HARIAN

Hari,tanggal/jam :............................................................. No.mesin :...................................................................

Nama pasien :....................................................(L / P) Hemodialisa ke- :...................................................................
Tanggal lahir :............................................................. Tipe Dializer,N/R :............................/.....................................
NO.RM :.............................................................. Riw,Alergi Obat :Tidak □ □ Ya........................
DX.Medis :.............................................................. Cara Bayar :A / G /U /K/ Pekerjaan.......
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1.KELUHAN UTAMA : □ Sesak napas □Mual,Muntah □ Gatal □Lain-lain.................................................................
Nyeri : □ Tidak □ Ya
□ Akut □ Kronik
Lokasi:............................ Durasi:.......................................

Ringan 0 - 3
Sedang 4 - 6
Berat 7 - 10
Tidak sedikit sedikit lebih lebih sangat nyeri sangat
Nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri hebat

2.PERMERIKSAAN FISIK
▪Keadaan Umum □ Baik □ Sedang □ Buruk □ lain-lain
▪Tekanan Darah mmHg MAP
▪Nadi □ Reguler □ Ireguler □ frek.....................................(x/mnt)
▪Respirasi □ Edema Paru/Ronchi □ kusmaul □ Dispnea □ Normal □ frek.................(xmnt)
▪Konjungtiva □ Tidak Anemis/ □ Anemis □ Lain-lain
▪Ekstrimitas □ Tidak edema/tidak dehidrasi □ Anemis □ oedema □ Edema anasarka □ Pucat&Dingin
▪Berat Badan Pre HD:.................BB kering..............kg BB HD Yg Lalu:...................kg Post HD:...................KG
▪Akses Vaskuler □ AV-fistula HD Kateter: □ subclavia □ jugula □ femoral □ lainnya.............................
▪Resiko Jatuh : √ (cheklist) pada kotak skor Skor
1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak □ 0
Ya □ 25
2. Diagnosis medis sekunder ≥ 1 Tidak □ 0
Ya □ 15
Bedrest □ 0
3. Alat Bantu Jalan Penopang,Tongkat □ 15
Furnitur □ 30
4. Memakai terapi heparin lock/iv Tidak □ 0
Ya □ 20
Normal/Bedrest/Imobilisasi □ 0
5. Cara berjalan / berpindah Lemah □ 15
Terganggu □ 30
6. Status mental Orientasi sesuai kemampuan □ 0
Lupa Keterbatasan □ 15
Kesimpulan □ 10-24 (tidak beresiko) □ 25-50 (resiko rendah) □ ≥51(resiko tinggi) Skor total
=.................
3.Pemeriksaan Penunjang (lab.rx,lain-lain)................................................................................................................................................................…
4.Gizi (dikaji tiap 3 – 6 bulan sekali atau di ulangi jika dianggap terjadi perubahan asupan gizi)
□ Tanggal................................................... □ MIS,Score Total:................................................ □ SGA,Score Toral :............................................
□ kesimpulan □ Tanpa malnitrisi (≤6), □ malnutrisi (≥6)
5.Riwayat Psikososial: (dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir ≥ 1 tahun)
 Adakah keyakinan / tradisi / budaya yang berkaitan dengan pelayanankesehatan yang akan diberikan □ Tidak □ Ya
 Kendala Komunikasi □ Tidak Ada □ Ada,
jelaskan........................................................................................................................................................
 Yang merawat dirumah □ Tidak Ada □ Ada,
jelaskan........................................................................................................................................................
 Kondisi saat ini □ Tenang □ Gelisah □ Takut terhadap tindakan □ Marah □ Mudah Tersinggung

□ 1.Kelebihan Volime Cairan □ 4.Penurunan Curah Jantung □ 7.Gangguan Keseimbangan Asam Basa :............................
□ 2.Gangguan Pertukaran Gas □ 5.Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh □ 8.Gangguan Rasa Nyaman:Nyeri
□ 3.Gangguan Keseimbangan Elektrolit □ 6.Ketidak Patuhan Terhadap Diet □ 9..........................................................................................
INTERVENSI KEPERAWATAN (Rekapitulisasi pre- intra dan post-HD)
□ Monitor berat badan,intake out put □Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
□ Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan □ Observasi pasien (monitor vital sign sign) dan mesin
□ Bila pasien mulai hipotensi (mual,muntah,keringat dingin),kram,(hipoglikeminberikan cairan sesuai SPO)
□ Hentikan HD sesuai indikasi □ Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
□ posisikan supinasi dengan □ Elevasi kepala 30° dan elevasi kaki
□ Penkes diit, AV-shunt,......................................................… □ Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
□ Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur □ Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
□ Lakukan teknik distraksi,relaksasi □ ......................................................
□ ......................................................
KOLABORASI
□ Program HD □ Transfusi darah □ Pemberian Ca Glunonas □ Pemberian Antipiretik □ Analgetik
 □ Pemberian preparat besi □ Pemberian Erytopoetin □ Obat-obatan Emergensi □ Pemberian Antibiotik
DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTURKSI MEDIK
Resep HD: □ Inisiasi □ Akut □ Rutin □ Pre-OP □ SLED □ ......................... Dialisat : □ Asetat □ Bicarbonat
TD :....................Jam QB:...............ml/mnt UF Goal :.................ml □ Conductivity............
Prog.Profiling: □ Na:.......................................................... □ UF :................................ □ Bicarbonat :............. □ Temperatur.............
Heparinisasi
□ Dosis sirkulasi......................iu
□ Dosis awal............................iu
Catatan lain: TTD dan Nama Dokter
□ Dosis maintenance:
□ Continue:.......................iu/jam
□ Intermitten....................iu/jam
□ LMWH :.........................
□ Tanpa Heparin, Penyebab :......................
□ Program bilas NaCL 0.9% 100 cc/ jam ½

TINDAKAN KEPERAWATAN
OBSERVASI

INTAKE ( CC ) OUT PUT

(CC)
QB UF Tek.Darah Nadi Suhu Resp Paraf/
JAM NaCL Dektrose Makan/ Lain- UF KET
(ml/mnt) Rate(ml) (mmHg) (x/mnt) (°C) (x/mnt) Nama jelas
0,9% 40% minum lain Volume

PRE-
HD
INTRA HEMODIALISIS
POST-HD

JUMLAH jumlah Balance

Total UF :.......................................ml

Penyulit Selama HD:

□ Masalah akses □ Pendrahan □ First use syndrome □ sakit kepala □ Mual & muntah □ Kram otot □ Hyperkalemia □ Hypotensi □ Hypertensi
□ Nyeri dada □ Aritmia □ Gatal – gatal □ Demam □ Menggigil/dingin □ lain-lain..................

EVALUASI KEPERAWATAN:

Discart Planing (gunakan form edukasi jika diperlukan):

Nama & Ttd Perawat yang Bertugas

Akses Vaskuler oleh:..................................
Evaluasi Medik ............................................................
OBAT CATATAN MEDIS TTD & NAMA DOKTER