Rumah Sakit Umum BUNDA Sidoarjo

Jl. Raya Kundi No.70 Kepuh Kiriman, Waru Sidoarjo 61256 Telp.031-8668880

FORM MONITORING PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

Ruang Rawat :
Stiker Identitas Pasien Dokter yang merawat :
Riwayat Alergi : □ Ya, Sebutkan : ………………………………….
□ Tidak
Pernah Transfusi Darah : □ Ya, Tgl. Terakhir : ……………………………..
□ Tidak

Tanggal Jam Jenis Nomer Isi TTV Nama Perawat Reaksi

Darah Kantong (ML) TD Nadi RR S ato Bidan (+ / - ) Sebutkan

Obsevasi dilakukan Pada :

30 menit sebelum transfusi darah
15 menit pertama dimulainya transfusi darah
Setiap 60 menit selama transfusi berlangsung
60 menit setelah transfusi darah selesai
 PETUNJUK TEKNIS MONITORING PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

Stiker Identitas : Di tempel dengan stiker identitas pasien yang telah di sediakan

Variabel

1. Ruang Rawat : Di isi dengan ruang pasien di rawat (Contoh : Khotijah 1)

2. Riwayat Alergi : a. Di berikan tanda √ pada kotak YA jika mempunyai riwayat alergi dan tulis alergi apa
b. Di berikan tanda √ pada kotak TIDAK jika tidak mempunyai riwayat alergi
3. Dokter yang Merawat : Tulis DPJP atau dokter yang memberikan advis transfusi darah
4. Pernah Transfusi Darah atau : a. Di berikan tanda √ pada kotak YA jika pernah transfusi darah dan tulis tanggal terakhir transfusi
Prodak Darah b. Di berikan tanda √ pada kotak TIDAK jika tidak pernah melakukan transfusi darah
5. Tanggal : Tuliskan tanggal melakukan kegiatan transfusi darah
6. Jam : Tuliskan jam melakukan kegiatan transfusi darah
7. Jenis Darah : Tuliskan Jenis darah yang akan di transfusikan , Contoh : PRC, WB,
8. Nomor Kantong : Tuliskan nomer regristrasi kantong yang tertera di kantong darah. Cocokkan dulu dengan nomer yang
ada di kartu kendali
9. Isi (ml) : Tuliskan isi darah yang di transfusikan dalam mililiter. Contoh : jika darah yang akan di transfusikan
WB , maka isinya adalah 350 ml
10. TD : Tuliskan hasil pemeriksaaan dari tekanan darah pasien
11. Nadi : Tuliskan hasil pemeriksaaan dari nadi pasien
12. RR : Tuliskan hasil pemeriksaaan pernafasan pasien
13. S : Tuliskan hasil pemeriksaaan suhu pasien
14. Nama Perawat /Bidan : Tulis nama terang perawat atau bidan yang melakukan tindakan
15. Reaksi : a. Beri tanda ( - ) jika tidak ada reaksi transfusi
b. Beri tanda ( + ) jika ada reaksi transfusi dan tuliskan jenis reaksinya
Catatan : Jika ada reaksi segera hubungi DPJP atau dokter umum (dokter ruangan)