Contoh Laporan Pencapaian Indikator Mutu Ranap

LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU
INSTALASI RAWAT INAP

RS BUNDA SIDOARJO
TRIWULAN IV
TAHUN 2018
Oleh :
………………………….
Kepala Instalasi Rawat Inap
RS BUNDA SIDOARJO
INSTALASI RAWAT INAP
TAHUN 2019
1
DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN .....................................................................................................3
1.1 LATAR BELAKANG .....................................................................................................3
1.2 TUJUAN ..........................................................................................................................3
1.2.1 TUJUAN UMUM ......................................................................................................3
1.2.2 TUJUAN KHUSUS ...................................................................................................4
BAB 2 HASIL DAN ANALISIS PENCAPAIAN INDIKATOR .........................................5
2.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL ....................................................................5
2.1.1 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis ...............................................................5
2.1.2 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien
Rawat Inap ...........................................................................................................7
2.1.3 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway ...............................................................8
2.1.4 Kepatuhan Identifikasi Pasien..............................................................................9
2.1.5 Kepatuhan Cuci Tangan .......................................................................................10
2.1.6 Kepuasan Pasien Dan Keluarga ...........................................................................12
2.1.7 Kecepatan Respon Terhadap Komplain...............................................................13
2.2 INDIKATOR MUTU AREA KLINIS.............................................................................15
2.2.1 Kelengkapan Asesmen Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Masuk Rawat Inap
..............................................................................................................................15
2.2.2 Kejadian Reaksi Tranfusi .....................................................................................16
2.2.3 Ketidaklengkapan Informed Consent ...................................................................16
2.2.4 Infeksi Luka Infus ................................................................................................17
2.2.5 Infeksi Daerah Operasi ........................................................................................18
2.2.6 Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea ..............................................................19
2.3 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN .................................................20
2.3.1 Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai ................................................20
2.3.3 Kejadian Pasien Jatuh ..........................................................................................22
2.3.4 Kelengkapan Komunikasi Efektif Pada Instruksi Medis Via Telepon Dalam
Dokumentasi Rekam Medis .................................................................................23
2.3.5 Ketidaktepatan Identifikasi Pasien .......................................................................24
2.3.6 Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Obat Pada Psaien Rawat Inap ...................24
2.4 INDIKATOR MUTU LOKAL ........................................................................................25
2.5.1 ketidaklegkapan pengisian resume medis rawat inap ..........................................25
2
BAB 3 UPAYA TINDAK LANJUT .....................................................................................26
3.1 Upaya Perbaikan pada Indikator Mutu Wajib Nasional ..................................................26
3.1.1 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis ...............................................................26
3.1.2 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway ..............................................................26
3.1.4 Kepuasan Pasien dan Keluarga ............................................................................27
3.2 Upaya Perbaikan pada Indikator Area Klinis ..................................................................27
3.2.1 Ketidaklengkapan Informed Consent ...................................................................27
3.3 Upaya Perbaikan pada Indikator Sasaran Keselamatan Pasien .......................................28
BAB 4 KESIMPULAN..........................................................................................................29
3
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Sebagai salah satu rumah sakit swasta yang ada di Surabaya, RS Bunda Sidoarjo
harus senantiasa mempertahankan kualitas mutu dan keamanan pelayanan bagi pasien
maupun pengunjung lainnya yang berobat ke rumah sakitnya. Sesuai dengan visi RS Bunda
Sidoarjo yaitu menjadi rumah sakit pilihan utama bagi masyarakat, maka hal ini menjadi
sebuah keharusan bagi rumah sakit untuk terus menerus meningkatkan mutu pelayanannya.
Pada tahun ini RS Bunda Sidoarjo melakukan beberapa perubahan indikator yang
telah diukur sebelumnya. Hal ini dilakukan dengan beberapa pertimbangan, salah satu yang
menjadi pertimbangan adalah adanya perubahan Standar Akreditasi Rumah Sakit dari versi
2012 menjadi versi SNARS edisi I tahun 2018. Selain itu beberapa indikator mutu wajib
nasional juga menjadi pertimbangan untuk diterapkan di rumah sakit, sekaligus
menggantikan beberapa indikator lama yang sudah ada sebelumnya.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instansi / unit kerja masing – masing,
pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi data merupakan alat
penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data
tersebut cukup menyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan
dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang
kedua harus ≥ 90 % dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
Laporan PMKP Triwulan IV tahun 2018 ini dibuat untuk mengevaluasi
perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari
bulan Oktober sampai Desember 2018. Dalam laporan ini pembandingan (benchmark) hasil
pemantauan indikator RSIA standar nasional (yang sebagian besar ditetapkan dalam SPM,
2008) serta standar dari WHO.
1.2 TUJUAN
1.2.1 TUJUAN UMUM
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di unit kerja dengan cara
mengetahui kinerja di Instalasi Rawat Inap pada Triwulan IV tahun 2018.
1.2.2 TUJUAN KHUSUS
1. Untuk mengetahui capaian Indikator Mutu Wajib Nasional antara lain yaitu
kepatuhan jam visite dokter spesialis, kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera
akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap, kepatuhan terhadap Clinical Pathway,
4
kepatuhan identifikasi pasien, kepatuhan cuci tangan, kepuasan pasien dan keluarga,
kecepatan respon terhadap komplain.
2. Untuk mengetahui capaian Indikator Mutu Area Klinik antara lain yaitu kelengkapan
asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah masuk rawat inap, kejadian reaksi
tranfusi, ketidaklengkapan Informed Consent, infeksi luka infus, infeksi daerah
operasi, keterlambatan operasi sectio caesarea.
3. Untuk mengetahui capaian Indikator Sasaran Keselamatan Pasien antara lain yaitu
insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai, kepatuhan cuci tangan, kejadian pasien
jatuh, kelengkapan komunikasi efektif pada instruksi medis via telepon dalam
dokumentasi rekam medis, ketidaktepatan identifikasi pasien, tidak adanya kesalahan
pemberian obat pada psaien rawat inap.
4. Untuk mengetahui capaian Indikator Mutu Lokal yaitu ketidaklegkapan pengisian
resume medis rawat inap.
5
BAB 2
HASIL DAN ANALISIS PENCAPAIAN INDIKATOR
Unit kerja Instalasi Rawat Inap melakukan perhitungan indikator mutu dengan
rincian sebagai berikut:
1. Indikator Mutu Wajib Nasional
Merupakan indikator nasional yang wajib untuk diukur di rumah sakit.
2. Indikator kinerja Rumah Sakit
Indikator ini merupakan indikator yang telah ditetapkan sebagai indikator prioritas
untuk dilakukan perbaikan di rumah sakit yang mencakup Indikator Area Klinis
(IAK), Indikator Area Manajemen (IAM), Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
(ISKP) yang disusun berdasarkan ketentuan high risk, high volume,dan problem
prone.
3. Indikator Lokal
Merupakan indikator yang dibuat oleh rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan
rumah sakit.
2.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL

2.1.1 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter
spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari
termasuk hari libur.
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator kepatuhan jam visite dokter spesialis di
Instalasi Rawat Inap pada triwulan IV tahun 2018.
90.0
80.0 80 80 80
70.0
60.0
Axis Title
50.0
40.0
30.0
20.0
7.2 7.6
10.0 4.3
0.0
Oktober November Desember
Indikator 7.2 7.6 4.3
Standar 80 80 80
6
Gambar 2.1 Grafik Indikator Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Di Instalasi
Rawat Inap Pada Triwulan IV Tahun 2018
Berdasarkan tabel tersebut, maka didapatkan hasil pada bulan Oktober – Desember
7.2%, 7.6%, 4.3%. Hal ini menunjukkan bahwa hasil yang dicapai masih dibawah standar.
Beberapa hal yang menyebabkan terjadinya hasil tersebut adalah kurang kepatuhan
jam visite dokter spesialis yang seharusnya sesuai kebijakan Rumah Sakit adalah maksimal
pukul 12.00 WIB .
2.1.2 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien
Rawat Inap
Upaya pencegahan jatuh meliputi screening di rawat jalan/ IGD dan rawat inap
1. Asesmen awal risiko jatuh
2. Asesmen Awal risiko jatuh
3. Assesment Ulang risiko jatuh
4. Asesmen Ulang risiko jatuh
5. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien
yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rumah sakit.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera
akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap di Instalasi Rawat Inap pada triwulan IV tahun
2018.
7
120.0
100.0 100.0 100.0
100.0 100 100 100
80.0
Axis Title
60.0
40.0
20.0
0.0
Indikator 100.0 100.0 100.0
Standar 100 100 100
Gambar 2.2 Grafik Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap Di Instalasi Rawat Inap Pada Triwulan IV
Tahun 2018
Berdasarkan tabel tersebut, maka didapatkan hasil pada bulan Oktober- Desember
100%. Hal ini menunjukkan bahwa hasil yang dicapai sudah sesuai dengan standar.
2.1.3 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi
dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Clinical
Pathways didasarkan pada high volume, high risk, high costdan penyakit atau kondisi yang
terdapat variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator kepatuhan terhadap Clininal Pathway di
90.0
80.0 80 80 80
70.0
60.0
Axis Title
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0 0.0 0.0 0.0
0.0
Standar 80 80 80
8
Gambar 2.3 Grafik Indikator Kepatuhan Terhadap Clininal Pathway Di Instalasi
0%. Hal ini menunjukkan bahwa hasil yang dicapai masih dibawah standar.
Beberapa hal yang menyebabkan terjadinya hasil tersebut adalah belum terlaksana
Clinical Pathway
2.1.4 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan minimal
2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh petugas pada
saat, antara lain:
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan

menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian

nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan

produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen

pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik

(contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll)
9
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator kepatuhan identifikasi pasien di Instalasi Rawat
Inap pada triwulan IV tahun 2018.
105.0
100.0 100.0
100.0 100 100 100
95.0
Axis Title
90.0
85.2
85.0
80.0
75.0
Indikator 85.2 100.0 100.0
Standar 100 100 100
Gambar 2.4 Grafik Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien Di Instalasi Rawat Inap
Pada Triwulan IV Tahun 2018
mengalami peningkatan. Hal ini menunjukkan bahwa hasil yang dicapai sudah sesuai standar
pada periode tertentu.
Beberapa hal yang menyebabkan terjadinya hasil tersebut adalah kurangnya
kepatuhan identifikasi pasien yang dilakukan oleh perawat Rawat Inap.
2.1.5 Kepatuhan Cuci Tangan

Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash)
atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009).
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap
teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
10
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter
urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena

perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang

terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan

(dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator kepatuhan cuci tangan di Instalasi Rawat Inap
pada triwulan IV tahun 2018.
11
120.0
100.0 88.0 100 100 100
80.0
80.0 71.0
Axis Title
60.0
40.0
20.0
0.0
Indikator 88.0 71.0 80.0
Standar 100 100 100
Gambar 2.5 Grafik Indikator Kepatuhan Cuci Tangan Di Instalasi Rawat Inap Pada
Triwulan IV Tahun 2018
mengalami peningkatan dan penurunan pada periode tertentu. Hal ini menunjukkan bahwa
hasil yang dicapai masih dibawah standar.
melakukan cuci tangan dengan five moment.
2.1.6 Kepuasaan Pasien dan Keluarga

Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan
yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah kegiatan untuk
mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan
keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat.
Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan
keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui metode
kuesioner atau interview dengan konversi Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas* 1 –
5. Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat
Darurat. Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap:
1. Fasilitas: Sarana, Prasarana, Alat
2. SDM: Perawat, Dokter, Petugas Lain
12
3. Farmasi: Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat
4. Service Pendaftaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan,
Kenyamanan
Pengambilan kuesioner sesuai Kebijakan RS minimal 1x per semester dan
dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS. Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan
sesuai dengan metode dan ketentuan.
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator kepuasan pasien dan keluarga di Instalasi Rawat
90.0
80.0 80 80 71.4 80
66.7 66.4
70.0
60.0
Axis Title
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Indikator 66.7 66.4 71.4
Standar 80 80 80
Gambar 2.6 Grafik Indikator Kepuasan Pasien Dan Keluarga Di Instalasi Rawat Inap
Pada Triwulan IV Tahun 2018
sebesar 66.7%, 66.4%, 71.4%. Hal ini menunjukkan bahwa hasil yang dicapai masih dibawah
standar.
Hal yang menyebabkan terjadinya hasil tersebut adalah kurang tenaga perawat di
Instalasi Rawat Inap.
2.1.7 Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam
menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi
tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim
(merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas
respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.
13
1. Warna Merah:
Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll.
2. Warna Kuning:
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material,
dll.
3. Warna Hijau:
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
 Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau
 Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam kurun
waktu sesuai standar
 Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh
komplain disetiap kategori
1. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal
1x24 jam
2. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3

hari
3. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7

hari
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator kecepatan respon terhadap komplain di
120.0
100.0 100.0 100.0
100.0
80.0 75 75 75
Axis Title
60.0
40.0
20.0
0.0
Indikator 100.0 100.0 100.0
Standar 75 75 75
14
Gambar 2.7 Grafik Indikator Kecepatan Respon Terhadap Komplain Di Instalasi
2.2 INDIKATOR MUTU AREA KLINIK

2.2.1 Kelengkapan Asessmen Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk
Rawat Inap
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap adalah:
1. Proses kegiatan mengevaluasi pasien
2. Oleh tenaga medis
3. Paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
Meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana
pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk rawat inap di Instalasi Rawat Inap pada triwulan IV tahun 2018.
120.0
100.0 100.0 100.0
100.0 100 100 100
80.0
Axis Title
60.0
40.0
20.0
0.0
Indikator 100.0 100.0 100.0
Standar 100 100 100
Gambar 2.7 Grafik Indikator Kelengkapan Asesmen Medis Dalam Waktu 24 Jam
Setelah Pasien Masuk Rawat Inap Di Instalasi Rawat Inap Pada Triwulan IV Tahun
2018
15
2.2.2 Kejadian Reaksi Transfusi
Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul akibat
dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan golongan darah pasien (Reaksi
incompatibilitas).
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator kejadian reaksi transfuse di Instalasi Rawat Inap
1.0
0.8
Axis Title
0.6
0.4
0.2
0.0 0.0 0.0
0.0 0% 0% 0%
Standar 0% 0% 0%
Gambar 2.8 Grafik Indikator Kejadian Reaksi Transfuse Di Instalasi Rawat Inap Pada
Berdasarkan tabel tersebut, maka didapatkan hasil pada bulan Oktober- Desember 0%. Hal
ini menunjukkan bahwa hasil yang dicapai sudah sesuai dengan standar.
2.2.3 Ketidaklengkapan Informed Consent

Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh
pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta risiko yang akan
terjadi terhadap pasien.
Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form informed consent
secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik pada lembar informasi maupun pada lembar
consent.
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator ketidaklengkapan Informed Consent di
16
0.9 0.8
0.8
0.7
0.6
Axis Title
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1 0.0 0.0
0.0 0% 0% 0%
Standar 0% 0% 0%
Gambar 2.9 Grafik Indikator Ketidaklengkapan Informed Consent Di Instalasi Rawat

Inap Pada Triwulan IV Tahun 2018
Berdasarkan tabel tersebut, maka didapatkan hasil pada bulan Desember 0.8%. Hal ini
menunjukkan bahwa hasil yang dicapai masih dibawah standar.
Beberapa hal yang menyebabkan terjadinya hasil tersebut adalah kurangnya tanda
tangan saksi dari keluarga pasien.
2.2.4 Infeksi Luka Infus (ILI/ Plebitis)

Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di
pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman
surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011).
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator infeksi luka infus di Instalasi Rawat Inap
1.0
0.8
Axis Title
0.6
0.4
0.2
0.0 0.0 0.0
0.0 0% 0% 0%
Standar 0% 0% 0%
17
Gambar 2.10 Grafik Indikator Infeksi Luka Infus Di Instalasi Rawat Inap Pada
2.2.5 Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs) pada semua kategori
luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor),
nyeri (dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor) gangguan fungsi (fungsiolesa) dan
keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari
pasca operasi, atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat implant.
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator infeksi daerah operasi di Instalasi Rawat
1.0
0.8
Axis Title
0.6
0.4
0.2
0.0 0.0 0.0
0.0 0% 0% 0%
Standar 0% 0% 0%
Gambar 2.11 Grafik Indikator Infeksi Daerah Operasi Di Instalasi Rawat Inap Pada
18
2.2.6 Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea
Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk mengeluarkan janin dari
perut ibu. Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit dari waktu yang
telah dijadwalkan
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator keterlamabatan operasi Sectio Caesarea
di Instalasi Rawat Inap pada triwulan IV tahun 2018.
1.0
0.8
Axis Title
0.6
0.4
0.2
0.0 0.0 0.0
0.0 0% 0% 0%
Standar 0% 0% 0%
Gambar 2.12 Grafik Indikator Keterlamabatan Operasi Sectio Caesarea Di Instalasi

2.3 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

2.3.1 Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
Obat yang perlu diwaspadai (High allert) adalah obat yang memiliki risiko lebih
tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien
secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
di Instalasi Rawat Inap pada triwulan IV tahun 2018.
19
1.0
0.8
Axis Title
0.6
0.4
0.2
0.0 0.0 0.0
0.0 0% 0% 0%
Standar 0% 0% 0%
Gambar 2.13 Grafik Indikator Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai Di
Instalasi Rawat Inap Pada Triwulan IV Tahun 2018

Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir (hand wash)
atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009).
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap
teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter

urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena

perifer), kateter arteri
20
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang

terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan

(dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service)
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator kepatuhan cuci tangan di Instalasi Rawat Inap
120.0
100.0 88.0 100 100 100
80.0
80.0 71.0
Axis Title
60.0
40.0
20.0
0.0
Indikator 88.0 71.0 80.0
Standar 100 100 100
Gambar 2.14 Grafik Indikator Kepatuhan Cuci Tangan Di Instalasi Rawat Inap Pada
21
mengalami peningkatan dan penurunan pada periode tertentu. Hal ini menunjukkan bahwa
hasil yang dicapai masih dibawah standar.
melakukan cuci tangan dengan five moment.
2.3.3 Kejadian Pasien Jatuh

Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun.
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator kejadian pasien jatuh di Instalasi Rawat Inap
1.0
0.8
Axis Title
0.6
0.4
0.2
0.0 0.0 0.0
0.0 0% 0% 0%
Standar 0% 0% 0%
Gambar 2.15 Grafik Indikator Kejadian Pasien Jatuh Di Instalasi Rawat Inap Pada
2.3.4 Kelengkapan Komunikasi Efektif Pada Instruksi Medis Via Telepon Dalam Dokumentasi
Rekam Medis
Kelengkapan komunikasi efektif (reconfirm) pada instruksi medis via telepon dalam
dokumentasi rekam medis adalah adanya tanda tangan dari penerima dan pemberi instruksi
pada setiap instruksi medis yang dilakukan via telepon pada kotak readback dalam
dokumentasi rekam medis pasien.
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator kelengkapan komunikasi efektif pada
instruksi medis via telepon dalam dokumentasi rekam medis di Instalasi Rawat Inap pada
triwulan IV tahun 2018.
22
120.0
100.0 100.0 100.0
100.0 100 100 100
80.0
Axis Title
60.0
40.0
20.0
0.0
Indikator 100.0 100.0 100.0
Standar 100 100 100
Gambar 2.16 Grafik Indikator Kelengkapan Komunikasi Efektif Pada Instruksi Medis
Via Telepon Dalam Dokumentasi Rekam Medis Di Instalasi Rawat Inap Pada Triwulan
IV Tahun 2018
2.3.5 Ketidaktepatan Identifikasi Pasien

Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal
pasien masuk sampai dengan pasien keluar, terhadap semua pelayanan yang diterima oleh
pasien.
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator ketidakepatan identifikasi pasien di
1.0
0.8
Axis Title
0.6
0.4
0.2
0.0 0.0 0.0
0.0 0% 0% 0%
Standar 0% 0% 0%
Gambar 2.17 Grafik Indikator Ketidakepatan Identifikasi Pasien Di Instalasi Rawat

Inap Pada Triwulan IV Tahun 2018
23
2.3.6 Tidak adanya kesalahan pemberian obat pada pasien rawat inap
Pelaporan kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap yang dapat mengancam jiwa
pasien.
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator tidak adanya kesalahan pemberian obat
pada pasien rawat inap di Instalasi Rawat Inap pada triwulan IV tahun 2018.
120.0
100.0 100.0 100.0
100.0 100 100 100
80.0
Axis Title
60.0
40.0
20.0
0.0
Indikator 100.0 100.0 100.0
Standar 100 100 100
Gambar 2.18 Grafik Indikator Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Obat Pada Pasien
Rawat Inap Di Instalasi Rawat Inap Pada Triwulan IV Tahun 2018
2.4 INDIKATOR MUTU LOKAL
2.4.1 Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap
Resume Rawat Inap adalah ringkasan pengobatan pasien Rawat Inap yang terdiri dari
diagnosa medis, riwayat alergi, pengobatan terakhir, prosedur bedah, dan riwayat perawatan.
Berikut ini adalah hasil pencapaian indikator ketidaklengkapan pengisian resume
medis rawat inap di Instalasi Rawat Inap pada triwulan IV tahun 2018.
24
1.0
0.8
Axis Title
0.6
0.4
0.2
0.0 0.0 0.0
0.0 0% 0% 0%
Standar 0% 0% 0%
Gambar 2.19 Grafik Indikator Ketidaklengkapan Pengisian Resume Medis Rawat Inap
Di Instalasi Rawat Inap Pada Triwulan IV Tahun 2018
0%. Hal ini menunjukkan bahwa hasil yang dicapai sudah sesuai dengan standar
25
BAB 3
UPAYA TINDAK LANJUT
Rumah sakit perlu melakukan perbaikan secara terus menerus guna menghasilkan
mutu pelayanan yang semakin baik dari waktu ke waktu, serta aman bagi pasien yang dirawat
di rumah sakit. Berdasarkan hal tersebut, diperlukan suatu upaya perbaikan berdasarkan
temuan masalah yang terjadi di unit kerja di rumahsakit. Upaya perbaikan yang dilakukan di
RS Bunda Sidoarjo menggunakan metode PDSA (Plan-Do-Study-Action) yang merupakan
sebuah siklus perbaikan mutu secara terus menerus.
Berikut ini adalah upaya perbaikan untuk setiap permasalahan yang ditemukan pada
triwulan IV dan akan dievaluasi ulang pada triwulan berikutnya.
3.1 Upaya Perbaikan pada Indikator Mutu Wajib Nasional

3.1.1 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Berdasarkan hasil yang didapatkan pada triwulan IV maka Instalasi Rawat Inap melakukan
upaya perbaikan sebagai berikut:
Plan Kepala Instalasi Rawat Inap berencana berkoordinasi dengan komite
medis terkait kepatuhan jam visite dokter spesialis.
Do Koordinasi dengan komite medis akan dilakukan pada bulan Januari
2019
Study Kepala Instalasi Rawat Inap akan melakukan monitoring dan evaluasi
terkait kepatuhan jam visite dokter spesialis
Action Kepala Instalasi Rawat Inap akan melihat perkembangan pada triwulan
berikutnya
3.1.2 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Plan Kepala Instalasi Rawat Inap berencana melakukan sosisalisasi pengisian
checklist Clinical Pathway.
Do Sosialisasi pengisian checklist Clinical Pathway akan dilakukan pada
bulan Januari 2019
26
terkait pengisian checklist Clinical Pathway
berikutnya

Berdasarkan hasil yang didapatkan pada triwulan IV maka Instalasi Gawat Darurat
melakukan upaya perbaikan sebagai berikut:
Plan Kepala Intalasi Rawat Inap berencana untuk melakukan sosialisasi
ulang mengenai kepatuhan cuci tangan bekerja sama dengan komite PPI
Do Sosialisiasi kepatuhan cuci tangan akan dilakukan secara berkala
Study Kepala Intalasi Rawat Inap akan melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap kepatuhan cuci tangan yang dilakukan oleh dokter dan perawat
Intalasi Rawat Inap
Action Kepala Intalasi Rawat Inap akan melihat perkembangan pada triwulan
berikutnya
3.1.4 Kepuasan Pasien Dan Keluarga

Plan Kepala Instalasi Rawat Inap berencana berkoordinasi dengan unit SDM
untuk mengajukan penambahan SDM perawat di Rawat Inap
Do Koordinasi dengan unit SDM akan dilakukan pada bulan Januari 2019
terkait kepuasan pasien dan keluarga setelah penambahan tenaga
perawat
berikutnya
3.2 Upaya Perbaikan pada Indikator Mutu Area Klinik

3.2.1 Ketidaklengkapan Informed Consent
Plan Kepala Instalasi Rawat Inap berencana sosialasasi kepada seluruh
perawat di Rawat Inap untuk sebisa mungkin Informed Consent ditanda
tangani oleh keluarga pasien selain pasien itu sendiri
27
Do Sosialisasi akan dilakukan pada setiap operan shift
terkait kelengkapan pengisian Informed Consent terutama pada tanda
tangan saksi dari keluarga pasien
berikutnya
3.3 Upaya Perbaikan pada Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Berdasarkan hasil yang didapatkan pada triwulan IV maka Instalasi Gawat Darurat
melakukan upaya perbaikan sebagai berikut:
Plan Kepala Intalasi Rawat Inap berencana untuk melakukan sosialisasi
ulang mengenai kepatuhan cuci tangan bekerja sama dengan komite PPI
Do Sosialisiasi kepatuhan cuci tangan akan dilakukan secara berkala
Study Kepala Intalasi Rawat Inap akan melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap kepatuhan cuci tangan yang dilakukan oleh dokter dan perawat
Intalasi Rawat Inap
Action Kepala Intalasi Rawat Inap akan melihat perkembangan pada triwulan
berikutnya
28
BAB 4
KESIMPULAN
Indikator mutu yang sudah mencapai standar tetap dipertahankan capaian mutunya.
Sedangkan indikator mutu yang belum memenuhi standar antara lain kepatuhan jam visite
dokter spesialis, kepatuhan Clinical Pathway, kepatuhan cuci tangan, kepuasan pasien dan
keluarga, ketidaklengkapan Informed Consent akan diperbaiki pada triwulan berikutnya
sesuai dengan rencana tindak lanjut perbaikan.
29

Contoh Laporan Pencapaian Indikator Mutu Ranap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Laporan Pencapaian Indikator Mutu Ranap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

INSTALASI RAWAT INAP

2.1 INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL

2. Asesmen Awal risiko jatuh

3. Assesment Ulang risiko jatuh

4. Asesmen Ulang risiko jatuh

5. Edukasi pencegahan pasien jatuh.

2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening

2.1.3 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

2.1.4 Kepatuhan Identifikasi Pasien

2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi

3. Pemberian darah dan produk darah

5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan

2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan termasuk pemberian

3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian transfusi darah dan

4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan spesimen

5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan diagnostik

2.1.5 Kepatuhan Cuci Tangan

4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena

6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan

3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari

4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci

7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan

2.1.6 Kepuasaan Pasien dan Keluarga

2.1.7 Kecepatan Respon Terhadap Komplain

2. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3

3. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7

2.2 INDIKATOR MUTU AREA KLINIK

2.2.3 Ketidaklengkapan Informed Consent

Gambar 2.9 Grafik Indikator Ketidaklengkapan Informed Consent Di Instalasi Rawat

2.2.4 Infeksi Luka Infus (ILI/ Plebitis)

2.2.5 Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Gambar 2.12 Grafik Indikator Keterlamabatan Operasi Sectio Caesarea Di Instalasi

2.3 INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

2.3.2 Kepatuhan Cuci Tangan

3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan kateter

4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena

6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan

3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari

4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci

7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan

2.3.3 Kejadian Pasien Jatuh

2.3.5 Ketidaktepatan Identifikasi Pasien

Gambar 2.17 Grafik Indikator Ketidakepatan Identifikasi Pasien Di Instalasi Rawat

3.1 Upaya Perbaikan pada Indikator Mutu Wajib Nasional

3.1.2 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

3.1.3 Kepatuhan Cuci Tangan

3.1.4 Kepuasan Pasien Dan Keluarga

3.2 Upaya Perbaikan pada Indikator Mutu Area Klinik

3.3 Upaya Perbaikan pada Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Anda mungkin juga menyukai