RM. 56 /MONITOR TRADAR/REV.

00/2019

RSU WULAN WINDY Nama : …………………………...

Jl. Marelan Raya No.17 Rengas Pulau
Kec.Medan Marelan- 20255 Tanggal Lahir : …………………............... L/P*
Telp : (061) 6850200 Fax : (061) 6852440
No. RM : …………………………....
Email:rsu_wulan_windy@yahoo.co.id

FORMULIR MONITORING TRANSFUSI DARAH

Ruang Rawat : Riwayat Alergi : □ Ya, Sebutkan : …….............

DPJP : □ Tidak
Diagnosa : Pernah Transfusi darah/produk darah : □ Ya□ Tidak
Obat Pre Medikasi : □ Anti piretik, sebutkan:……….□ Anti Histamin, sebutkan :…………

□ Steroid, sebutkan :…………... □ Diuretik, sebutkan :……………….

TTV
NamaPerawat Reaksi -/+
Jenis No. Isi TD Pols RR T
Tgl Jam / Bidan (TandadanGe
Kantong (ML)
Darah jala)

Observasi dilakukan pada :

- 30 menit sebelum transfuse darah
- 15 menit pertama dimulainya transfusi
- Setiap 30 menit selama transfusi berlangsung
- 60 menit setelah transfusi darah selesai

PETUNJUK TEKNIS MONITORING PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

1. Ruang Rawat : Isi dengan ruang pasien di rawat (Contoh : Ns. II Mawar 2.)
2. Riwayat Alergi : a. Berikan tanda √ pada kotak Ya jika mempunyai riwayat alergi,
baik alergi makanan, obat, dan lain-lain dan tulis alergi apa.
 RM. 56 /MONITOR TRADAR/REV.00/2019
b. Berikan tanda √ pada kotak Tidak jika tidak ada riwayat alergi.
3. Dokter yang merawat pasien : Tulis nama DPJP atau dokter yang memberikan advis transfusi darah.
4. Pernah transfuse darah/ produk : a. Berikan tanda √ pada kotak Ya, jika pernah transfusi darah.
darah b. Berikan tanda √ pada kotak Tidak, jika tidak pernah transfusi
darah.
5. Tgl : Tuliskan tanggal melakukan kegiatan.
6. Jam : Tuliskan jam melakukan kegiatan.
7. Jenis Darah : Tuliskan jenis darah yang akan ditransfusikan, contoh : WB, PRC.
8. No. Kantong : Tuliskan nomor registrasi kantong yang tertera dikantong darah.
Cocokkan terlebih dahulu dengan nomor yang ada di kartu kendali.
9. Isi (ML) : Tuliskan isi daripada darah yang akan ditransfusikan dalam milliliter.
Contoh : jikadarah yang ditransfusikan WB, maka isinya adalah 350
ml.
10. TD : Tuliskan hasil dari pemeriksaan tekanan darah pasien.
11. Pols : Tuliskan hasil dari pemeriksaan nadi pasien.
12. RR : Tuliskan hasil dari pemeriksaan pernafasan pasien.
13. Temp : Tuliskan hasil dari pemeriksaan suhu pasien.
14. Nama Perawat/ Bidan Tuliskan nama dan paraf terang perawat/bidan yang melakukan
tindakan.
15. Reaksi -/+ (Sebutkan) : a. Berikan tanda (-) jika tidak ada reaksi transfusi.
b. Berikan tanda (+) jika ada reaksi transfusi dan tuliskan jenis
reaksinya, tanda dan gejala yang terjadi terhadap pasien.
- Demam
- Sesak Nafas
- Nyeri Dada
- Low Back Pain
- Pusing
- Menggigil
- Gatal-gatal
- Bentol-bentol
- Urine gelap
- Kejang
- SakitKepala
- Mual
- Muntah
- Perdarahan dari luka atau IV
- Dan Lain-lain
Catatan : Jika ada reaksi segera hubungi DPJP atau Dokter
Umum (DokterJaga IGD).