PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KOTA BIMA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Ijin Operasional Rumah Sakit
Nomor : 503/01/DPMPTSP/IV/2019
Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

FORMULIR SKRINING PASIEN GERIATRI

Keterangan : *Coret Yang Tidak Perlu ◻Centang ………Lengkapi

No.RM : …………………………………………. (L/P)

Nama Lengkap : ………………………………………………….
Tanggal Lahir/ Usia : ………………………………………………….

No Kriteria Pasien Geriatri Ya Tidak

.
1. Hipertensi
2. Diabetes mellitus
3. Cerebrovascular accident (Stroke)
4. PPOK
5. Osteoarthritis
6. Osteoporosis
7. Demensia
8. Delirium
9. Penyakit jantung koroner
10. Kanker
11. Penyakit infeksi pada ginjal
12. Pasien dengan usia ≥ 60 tahun keatas dengan lebih dari 1 penyakit dan
keterbatasan fisik (imobilitas)

a. Jalan dengan menggunakan kursi roda/kruk/orang lain

b. Menopang pada saat duduk
c. Jalan tidak seimbang atau sempoyongan
13. Pasien dengan usia ≥ 70 tahun .
14. Penyakit lainnya :

…….

…….

…….

…….

…….

Catatan : Kriteria yang tergolong pasien geriatri yaitu pasien lanjut usia ≥ 60 tahun yang
memiliki lebih dari 1 penyakit.

Kota Bima, …………............ Jam : ……

Petugas

(……………………………………………)
Tanda Tangan & Nama Terang