Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


JL.MERDEKA NO.40 TELP . (0636) 20181
PANYABUNGAN

FORMULIR PENETAPAN DPJP

Nama pasien : No. RM :


Tanggal Lahir : Ruangan :

DIAGNOSA DPJP DPJP Utama Ket.


Nama Tgl. Mulai Tgl. Akhir Nama Tgl. Mulai Tgl. Akhir

Panyabungan, 20….

_____________________

Anda mungkin juga menyukai