DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CABANGBUNGIN

Kp. Bojong RT 004 / RW 001 Ds. Jayalaksana Kec. Cabangbungin Kab. Bekasi Kode Pos 17720 RM.KEP.08.039.2019
Telp. (021) 300 21 633, Email : rsud.cabangbungin@gmail.com,
Website : rsudcabangbungin.bekasikab.go.id

FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI)

Formulir ini adalah perintah Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) kepada seluruh staf klinis Rumah
Sakit Umum Daerah Cabangbungin agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung
(bila tak ada denyut nadi) dan henti nafas (tak ada pernafasan spontan).

Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan
atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.
Nama Pasien : ………………………………………………………………………
Tanggal lahir : ………………………………………………………………………

Perintah/pernyataan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) :

Saya dokter yang bertanda tangan di bawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf klinis
lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis di bawah ini:

 Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi
 Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan nafas non
invasif, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian obat-obatan anti
nyeri.

Saya dokter yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR di atas diambil setelah
pasien diberikan penjelasan dan menandatangani Informed Consent DNR yang diperoleh dari salah satu:

 Pasien
 Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien
 Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan)
 Anggota keluarga pasien

Jika yang di atas tidak dimungkinkan maka dokter yang bertanda tangan di bawah ini memberi perintah
TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila pasien mengalami henti nafas atau henti
jantung
berdasarkan pada:

 Instruksi pasien sebelumnya/Informed Consent DNR, atau

 Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa resusitasi jantung paru (RJP) akan
mendatangkan hasil yang tidak efektif

TANDA TANGAN DOKTER :

……………………………………………………………………………………..........
Nama Lengkap ………………………………………………………… NIP/NIK :
…………………………………….
No. Telepon ……………………………………………………………. Tgl :
…………………………………………..