DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CABANGBUNGIN

Kp. Bojong RT 004 / RW 001 Ds. Jayalaksana Kec. Cabangbungin Kab. Bekasi Kode Pos 17720
Telp. (021) 300 21 633, Email : rsud.cabangbungin@gmail.com, RM.KEP.08.013.2019
Website : rsudcabangbungin.bekasikab.go.id

INFORMED CONSENT
SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI
(DO NOT RESUCITATE)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ……………………………………………………………………………
Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
…………………………………Telepon : ……………………………
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan/menyetujui perintah do not
resuscitate (jangan diresusitasi).

Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti bernapas,
maka tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi kembali
jantung akan dilakukan oleh staf Rumah Sakit Umum Daerah Cabangbungin, termasuk tidak
terbatas pada staf layanan medis darurat.

Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan
kesehatan lainnya, seperti pemberian Maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan
langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.

Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf Rumah Sakit Umum
Daerah Cabangbungin dan saya memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap
saat.

Bekasi, ……………………………………..

Yang Menyatakan, Saksi I Saksi II

(.....................................................) (...................................................) (...............................................)

TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas