Anda di halaman 1dari 1

RM.IPJ.10.003.

2019

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CABANGBUNGIN
Kp. Bojong RT 004 / RW 001 Ds. Jayalaksana Kec. Cabangbungin Kab. Bekasi Kode Pos 17720
Telp. (021) 300 21 633, Email : rsud.cabangbungin@gmail.com,
Website : rsudcabangbungin.bekasikab.go.id

SURAT PENGAMBILAN JENAZAH


NO.SK ……… / ………/IPJ/RSCB/20……..

Menerangkan bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

Nama Jenazah :…………………………………………………………………………………


Nomor RM :…………………………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Waktu Meninggal :…………../………-……..- 20……. Jam :………….WIB

Telah di serah terima terima kepada :


Nama :…………………………………………………………………………………
NO. KTP / SIM :…………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
No. Telp :…………………………………………………………………………………

Hubungan dengan almarhum / mah (Suami/Istri/Orang Tua/Anak/Famili) lainnya………......


Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk di pergunakan seperlunya.

Bekasi, ………………………
Pihak keluarga / Yang menerima Petugas yang menyerahkan

(………………………………………) (………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai