PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN
Jl. KHR AS`AD SYAMSUL ARIFIN TELP. (0332) 560520
BONDOWOSO

INFORMED CONSENT
PEMBATASAN PENGUNJUNG PASIEN COVID-19 RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

No. HP : ………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya dari *diri saya sendiri/ * orang tua/ *suami/ * istri/ *anak/ *
wali dari pasien :

Nama : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………

Tanggal Lahir : ………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK bahwa penunggu pasien hanya diperbolehkan
1 orang, dari awal masuk sampai pasien Sembuh/Dirujuk RS/Meninggal.

Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
tujuan dilakukan hal tersebut sesuai penjelasan yang diberikan.

Bondowoso, ………………….2021

Saksi Dokter / Petugas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan

(………………..………..) (…………………………………) (………………………………)

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN
Jl. KHR AS`AD SYAMSUL ARIFIN TELP. (0332) 560520
BONDOWOSO

SURAT RUJUKAN PASIEN

Sistem Rujukan Kabupaten Bondowoso
No :
Tanggal :
Jam :

JenisPasien :* Kepada Yth :

1. Umum
RS/RSUD :.........................................
2. BPJS No:....................................
..................................
3. ……………………………………………….. Di
.........................................................

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama : ............................................................L/P

Umur : .............Thn/Bln

Alamat : RT..............RW................Desa......................................................
Kec...........................................Kab................................................

Anamnesa : .................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...................................................................................................................

Pem.Fisik : .................................................................................................................
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Pem.Penunjang : .............................................................................................................
……………………………………………………………………………............
....................................................................................................................

DIAGNOSA :....................................................................................................................

Pengobatan yang telah diberikan :

.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………….......................

Alasan di rujuk :
a. Diagnosis di luar kompetensi Dokter Layanan Primer*
b. Diagnosis ada dalam kompetensi Dokter Layanan Primer, namun ada penyulit
Time/Age/Complication/Comorbid/Facility. *
c. ………………………………………………………………............................................

Pengirim

(..............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN
Jl. KHR AS`AD SYAMSUL ARIFIN TELP. (0332) 560520
BONDOWOSO

SURAT RUJUKAN INTERNAL PUSKESMAS

Bondowoso, ..................................2021

Kepada Yth :

PUSKESMAS .................................

Di

....................................................

Mohon bantuan pemeriksaan, perawatan, dan pengobatan dari penderita :

Nama : ............................................................L/P

Umur : .............Thn/Bln

Alamat : RT..............RW................Desa......................................................
Kec...........................................Kab................................................

Dengan hasil pemeriksaan kami sebagai berikut :

1. Anamnesa :
a. Keluhan : ................................................................................................................
.................................................................................................................................
...............
................................................................................................................................
b. RPD :.....................................................................................................................
c. Alergi : ...................................................................................................................

2. Pemeriksaan Fisik :
a. Hasil Rapid Swab Antigen : ..................................................................................
b. TTV: ......................................................................................................................
c. Head to toe : ……………………………………….……………………………………
........... ……………………………………………………………………………………

3. Pem.Penunjang : .......................................................................................................
..............................

4. DIAGNOSA :.............................................................................................................

5. Terapi telah diberikan :

.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………….......................
Atas bantuan dan perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Pengirim

(..............................................)