Checklist Checklist

Identifikasi Pasien Identifikasi Pasien

Hari/Tanggal :
Hari/Tanggal : Unit Layanan         :
Unit Layanan         :

Kepatuhan APD
No Uraian Kegiatan
Kepatuhan APD Ya Tidak
No Uraian Kegiatan
Ya Tidak 1. Petugas mengucapkan salam dan memperkenalkan
1. Petugas mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
diri 2. Petugas menjelaskan prosedur yang akan di
2. Petugas menjelaskan prosedur yang akan di lakukan
lakukan 3. Petugas mengidetifikasi pasien dengan
3. Petugas mengidetifikasi pasien dengan menanyakan identitas pasien
menanyakan identitas pasien 4. Petugas melakukan identifikasi dengan meminta
4. Petugas melakukan identifikasi dengan meminta kepada pasien untuk menyebutkan nama dan
kepada pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir.
tanggal lahir.
5. Petugas ketika melakukan identifikasi pasien
5. Petugas ketika melakukan identifikasi pasien dengan pasien tidak sadar , petugas dapat
dengan pasien tidak sadar , petugas dapat menanyakan kepada keluarga pasien
menanyakan kepada keluarga pasien 6. Petugas menanyakan ulang kepada pasien yang
6. Petugas menanyakan ulang kepada pasien yang berpindah ruangan
berpindah ruangan

Prajekan,……………………………. 2021
Penaggung Jawab Program PPI Prajekan,……………………………. 2021
Puskesmas Prajekan Penaggung Jawab Program PPI
Puskesmas Prajekan

................................................
................................................
…………………………………………..