Pemerintah
Kabupaten dr. Sri Suwanti UPTD Puskesmas Sukoharjo 1
Wonosobo NIP. 19700706 200212 2 008
Unit :.........................................
Nama Petugas :.........................................
Tgl. Pelaksanaan :.........................................
NO TIDAK
KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Compliance rate ( CR )
…………………,…………..
Observer Tindakan
..................................