No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1 / Jumlah hal.
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas menjelaskan pada pasien
tentang tindakan yang akan dilakukan ?
2 Apakah petugas mempersiapkan alat yang
akan digunakan ?
3 Apakah petugas mencuci tangan dan memakai
handscun ?
4 Apakah petugas memastikan jarum penunjuk
timbangan menunjuk pada angka nol ?
5 Apakah petugas memerintahkan pasien
melepas jaket, alas kaki dan tas ?
6 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk
berdiri / naik ke atas timbangan ?
7 Apakah petugas membaca jarum penunjuk
skala
8 Apakah petugas mempersilahkan pasien turun
dari timbangan?
9 Apakah petugas mencatat hasil pengukuran
berat badan di rekam medis pasien ?
10 Apakah petugas menginformasikan hasil
penimbangan berat badan kepada pasien ?
JUMLAH
CR : ........................................%
..............................................
Auditie Pelaksana / Auditor
(.....................................) (.....................................)