No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1 / Jumlah hal.
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas memberitahu pada pasien
bahwa akan dilakukan pemeriksaan EKG ?
2 Apakah petugas baringkan pasien pada posisi
datar ?
3 Apakah petugas Lepaskan benda logam /
mekanik yang dipakai pasien ?
4 Apakah petugas Buka pakain atas
pasien,bubuhkan jelly pada tempat pemasangan
elektroda ( V1-V6) ?
5 Apakah petugas bubuhkan jelly pada
pergelangan kaki dan tangan lalu pasang
elektroda ?
6 Apakah petugas Sambungkan kabel elektroda
pada EKG ?
7 Apakah petugas Dengan posisi off sambungkan
aliran listrik ?
8 Apakah petugas Nyalakan mesin EKG ?
9 Apakah petugas setelah selesai,matikan mesin
EKG ?
10 Apakah petugas bersihkan kulit pasien dengan
tissue ?
11 Apakah petugas rapikan pasien dan alat ?
12 Apakah petugas catat nama, umur, tanggal & jam
pada kertas hasil pemeriksaan ?
13 Apakah petugas memberitahu pada pasien
bahwa akan dilakukan pemeriksaan EKG ?
JUMLAH
CR : ........................................%
..............................................
Auditie Pelaksana / Auditor
(.....................................) (.....................................)