LAPORAN PENDAHULUAN

NSTEMI

Konsep Teori

      A.    Pengertian

Sindrom Koroner Akut (SKA) yang biasa dikenal dengan penyakit jantung

koroner adalah suatu kegawatdaruratan pembuluh darah koroner yang terdiri dari

infark miokard akut dengan gambaran elektrokardiografi (EKG) elevasi segmen

ST (ST Elevation Myocard Infark/ STEMI), infark miokard akut tanpa elevasi

segmen ST (Non STEMI) dan angina pektoris tidak stabil (APTS).

NSTEMI adalah adanya ketidakseimbangan antara pemintaan dan suplai

oksigen ke miokardium terutama akibat penyempitan arteri koroner akan

menyebabkan iskemia miokardium lokal. Iskemia yang bersifat sementara akan

menyebabkan perubahan reversibel pada tingkat sel dan jaringan. (Sylvia,2006).

      B.     Patofisiologi

NSTEMI dapat disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan atau

peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner.

NSTEMI terjadi karena thrombosis akut atau vasokonstriksi koroner. Trombosis

akut pada arteri koroner diawali dengan adanya ruptur plak yang tak stabil. Plak

yang tidak stabil ini biasanya mempunyai inti lipid yang besar, densitas otot polos

yang rendah, fibrous cap yang tipis dan konsentrasi faktor jaringan yang tinggi.

Inti lemak yang yang cenderung ruptur mempunyai konsentrasi ester kolesterol
 dengan proporsi asam lemak tak jenuh yang tinggi. Pada lokasi ruptur plak dapat

dijumpai sel makrofag dan limposit T yang menunjukkan adanya proses

imflamasi. Sel-sel ini akan mengeluarkan sel sitokin proinflamasi , dan IL-6.

Selanjutnya IL-6 akan merangsang pengeluaranseperti TNF hsCRP di hati.

(Sudoyo Aru W, 2006)

      C.    Etiologi

NSTEMI disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan peningkatan

kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI

terjadi karena thrombosis akut atau proses vasokonstriksi koroner, sehingga

terjadi iskemia miokard dan dapat menyebabkan nekrosis jaringan miokard

dengan derajat lebih kecil, biasanya terbatas pada subendokardium. Keadaan ini

tidak dapat menyebabkan elevasi segmen ST, namun menyebabkan pelepasan

penanda nekrosis.

Penyebab paling umum adalah penurunan perfusi miokard yang dihasilkan

dari penyempitan arteri koroner disebabkan oleh thrombus nonocclusive yang

telah dikembangkan pada plak aterosklerotik terganggu. Penyempitan abnormal

dari arteri koroner mungkin juga bertanggung jawab.

a) Faktor resiko

1) Yang tidak dapat diubah

 Umur

 Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita

meningkat setelah   menopause

  Riwayat penyakit jantung coroner pada anggota keluarga di

usia muda (anggota keluarga laki-laki muda dari usia 55 tahun

atau anggota keluarga perempuan yang lebih muda dari usia 65

tahun).

 Hereditas

 Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.

b) Yang dapat diubah

 Mayor : hiperlipidemia, hipertensi, Merokok, Diabete, Obesitas,

Diet tinggi lemak jenuh, kalori.

 Minor : Inaktifitas fisik, emosional, agresif, ambisius, kompetitif,

stress psikologis berlebihan.

c) Faktor penyebab

No
Penyebab ST/Nstemi
.

1. Trombus tidak oklusif pada plak yang sudah ada

2. Obstruksi dinamik (spasme koroner atau vasokonstriksi)

3. Obstruksi mekanik yang progresif

4. Inflamasi dan atau infeksi

5. Faktor atau keadaan pencetus

      D.    Manifestasi Klinis

a. Keluhan utama klasik : nyeri dada sentral yang berat , seperti rasa

terbakar, ditindih benda berat, seperti ditusuk, rasa diperas, dipelintir,

 tertekan yang berlangsung ≥ 20 menit, tidak berkurang dengan

pemberian nitrat, gejala yang menyertai : berkeringat, pucat dan mual,

sulit bernapas, cemas, dan lemas.

b. Nyeri membaik atau menghilang dengan istirahat atau obat nitrat.

c. Kelainan lain: di antaranya atrima, henti jantung atau gagal jantung akut.

d. Bisa atipik:

 Pada manula: bisa kolaps atau bingung.

 Pada pasien diabetes: perburukan status metabolik atau atau gagal

jantung bisa tanpa disertai nyeri dada.

      E.     Komplikasi

Adapun komplikasi yang terjadi pada pasien STEMI, adalah:

i. Disfungsi ventrikuler

Setelah STEMI, ventrikel kiri akan mengalami perubahan serial dalambentuk,

ukuran, dan ketebalan pada segmen yang mengalami infark dan non infark. Proses

inidisebut remodeling ventikuler dan umumnya mendahului berkembangnya gagal

jantung secara klinis dalam hitungan bulan atau tahun pasca infark.

ii. Gangguan hemodinamik

Gagal pemompaan ( puump failure ) merupakan penyebab utama kematian di

rumah sakit pada STEMI. Perluasaan nekrosis iskemia mempunyai korelasi yang

baik dengan tingkat gagal pompa dan mortalitas, baik pada awal ( 10 hari infark )

dan sesudahnya. Tanda klinis yang sering dijumpai adalah ronkhi basah di paru
 dan bunyi jantung S3 dan S4 gallop. Pada pemeriksaan rontgen dijumpai kongesti

paru.

iii. Gagal jantung

iv. Syok kardiogenik

v. Perluasan IM

vi. Emboli sitemik/pilmonal

vii. Perikardiatis

viii. Ruptur

ix. Otot papilar

x. Kelainan septal ventrikel

xi. Disfungsi katup

xii. Aneurisma ventrikel

xiii. Sindroma infark pascamiokardias

      F.     Penatalaksanaan Medis

Tatalaksana awal pasien dugaan SKA (dilakukan dalam waktu 10 menit):

1. Memeriksa tanda-tanda vital

2. Mendapatkan akses intra vena

3. Merekam dan menganalisis EKG

4. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik

5. Mengambil sediaan untuk pemeriksaan enzim jantung, elektrolit serta

pemeriksaan koagulasi.

6. Mengambil foto rongten thorax (<30 menit).

 EKG harus dilakukan segera dan dilakukan rekaman EKG berkala untuk

mendapatkan ada tidaknya elevasi segmen ST. Troponin T/I diukur saat masuk,

jika normal diulang 6-12 jam kemudian. Enzim CK dan CKMB diperiksa pada

pasien dengan onset < 6 jam dan pada pasien pasca infark < 2minggu dengan

iskemik berulang untuk mendeteksi reinfark atau infark periprosedural.

Tatalaksana awal SKA tanpa elevasi segmen ST di unit emergency:

1. Oksigen 4 L/ menit (saturasi oksigen dipertahankan > 90%)

2. Aspirin 160 mg (dikunyah).

3. Tablet nitrat 5mg sublingual (dapat diualang 3x) lalu per drip bila masih nyeri

dada.

4. Mofin IV (2,5mg-5mg) bila nyeri dada tidak teratasi dengan nitrat.

     G.    Pemeriksaan Penunjang

1. Biomarker Jantung:

a. Troponin T dan Troponin I

Petanda biokimia troponin T dan troponin I mempunyai peranan yang

sangat penting pada diagnostik, stratifikasi dan pengobatan penderita

Sindroma Koroner Akut (SKA). Troponin T mempunyai sensitifitas

97% dan spesitifitas 99% dalam mendeteksi kerusakan sel miokard

bahkan yang minimal sekalipun (mikro infark). Sedangkan troponin I

memiliki nilai normal 0,1. Perbedaan troponin T dengan troponin I:

 a) Troponin T (TnT) dengan berat molekul 24.000 dalton,

suatu komponen inhibitorik yang berfungsi mengikat

aktin.

b) Troponin I (TnI) dengan berat molekul 37.000 dalton

yang berfungsi mengikat tropomiosin.

b. EKG (T Inverted dan ST Depresi)

Pada pemeriksaan EKG dijumpai adanya gambaran T Inverted dan ST

depresi yang menunjukkan adanya iskemia pada arteri koroner. Jika

terjadi iskemia, gelombang T menjadi terbalik (inversi), simetris, dan

biasanya bersifat sementara (saat pasien simptomatik). Bila pada

kasus ini tidak didapatkan kerusakan miokardium, sesuai dengan

pemeriksaan CK-MB (creatine kinase-myoglobin) maupun troponin

yang tetap normal, diagnosisnya adalah angina tidak stabil. Namun,

jika inversi gelombang T menetap, biasanya didapatkan kenaikan

kadar troponin, dan diagnosisnya menjadi NSTEMI. Angina tidak

stabil dan NSTEMI disebabkan oleh thrombus non-oklusif, oklusi

ringan (dapat mengalami reperfusi spontan), atau oklusi yang dapat

dikompensasi oleh sirkulasi kolateral yang baik.

c. Echo Cardiografi  pada Pasien Non-ST Elevasi Miokardial Infark

2. Area Gangguan

a. Fraksi Ejeksi

Fraksi ejeksi adalah daya sembur jantung dari ventrikel ke aorta.

Freksi pada prinsipnya adalah presentase dari selisih volume akhir

 diastolik dengan volume akhir sistolik dibagi dengan volume akhir

diastolik. Nilai normal > 50%. Dan apabila < dari 50% fraksi ejeksi

tidak normal.

b. Angiografi koroner (Coronari angiografi)

Untuk menentukan derajat stenosis pada arteri koroner. Apabila

pasien mengalami derajat stenosis 50% pada pasien dapat diberikan

obat-obatan. Dan apabila pasien mengalami stenosis lebih dari 60%

maka pada pasien harus di intervensi dengan pemasangan stent.

 ASUHAN KEPERAWATAN NSTEMI

A. Pengkajian

Keadaan umum

Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien IMA biasanya baik

atau compos mentis (CM) dan akan berubah sesuai tingkat gangguan yang

melibatkan perusi sistem saraf pusat.

B1 (Breathing)

Klien terlihat sesak, frekuensi napas melebihi normal dan mengeluh sesak

napas seperti tercekik. Dispnea kardiak biasanya ditemukan. Sesak napas

terjadi akibat pengerahan tenaga dan disebabkan oleh kenaikan tekanan

akhir diastolic ventrikel kiri yang meningkatkan tekanan vena pulmonalis.

Hal ini terjadi karena terdapat kegagalan peningkatan curah darah oleh

ventrikel kiri pada saat melakukan kegiatan fisik. Dispnea kardiak pada

infark miokardium yang kronis dapat timbul pada saat istirahat.

B2 (Blood)

- Inspeksi

Inspeksi adanya jaringan parut pada dada klien. Keluhan lokasi

nyeri biasanya di daerah substernal atau nyeri atas pericardium.

Penyebaran nyeri dapat meluas di dada. Dapat terjadi nyeri dan

ketidakmampuan menggerakkan bahu dan tangan.

- Palpasi

Denyut nadi perifer melemah. Thrill pada IMA tanpa komplikasi

biasanya tidak ditemukan.

- Auskultasi

Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan volume

sekuncup yang disebabkan IMA. Bunyi jantung tambahan akibat

kelainan katup biasanya tidak ditemukan pada IMA tanpa komplikasi

- Perkusi

Batas jantung tidak mengalami pergeseran

B3 (Brain)

Kesadaran umum klien biasanya CM. Pengkajian objektif klien, yaitu

wajah meringis, menangis, merintis, merenggang, dan menggeliat yang

merupakan respons dari adanya nyeri dada akibat infark pada miokardium.

Tanda klinis lain yang ditemukan adalah takikardia, dispnea pada saat

istirahat maupun saat beraktivitas.

B4 (Bladder)

Pengukuran volume output urine dengan intake cairan klien. Oleh karena

itu, perawat perlu memonitor adanya oliguria pada klien dengan IMA

karena merupakan tanda awal syok kardiogenik.

B5 (Bowel)

Klien biasanya mengalami mual dan muntah. Pada palpasi abdomen

ditemukan nyeri tekan pada keempat kuadran, penurunan peristaltic usus

yang merupakan tanda utama IMA.

 B6 (Bone)

Aktivitas klien biasanya mengalami perubahan. Klien sering merasa

kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup menetap, dan jadwal

olahraga teratur. perubahan postur tubuh.

Kaji higienis personal klien dengan menanyakan apakah klien mengalami

kesulitan melakukan tugas perawatan diri.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen.

3. Ansietas berhubungan dengan ancaman kehilangan / kematian

C. Intervensi

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Masalah
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Kolaborasi
Hasil

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan agens cedera  Pain level  Lakukan pengkajin nyeri secara

biologis  Pain control komprhensif

 Comfort level  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Setelah dilakukan  Ajarkan teknik kontrol nyeri dengan

tindakan keperawatan relaksasi nafas dalam.

selama …. Nyeri pasien

berkurang dengan kriteria

 hasil :

 Mampu mengontrol

nyeri

 Melaporkan bahwa nyeri

berkurang

 Menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang

Intoleransi aktifitas

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien

 Tirah Baring atau  Toleransi aktivitas dalam melakukan aktivitas
imobilisasi  Konservasi eneergi  Kaji adanya faktor yang
 Kelemahan Setelah dilakukan tindakan menyebabkan kelelahan
menyeluruh keperawatan selama ….  Monitor nutrisi dan sumber energi

 Ketidakseimbang Pasien bertoleransi terhadap yang adekuat

an antara suplei aktivitas dengan Kriteria  Monitor pasien akan adanya

oksigen dengan Hasil : kelelahan fisik dan emosi secara

 kebutuhan  Berpartisipasi dalam berlebihan

Gaya hidup yang aktivitas fisik tanpa  Monitor respon kardivaskuler

dipertahankan. disertai peningkatan terhadap aktivitas (takikardi,

DS: tekanan darah, nadi dan disritmia, sesak nafas, diaporesis,

 Melaporkan RR pucat, perubahan hemodinamik)

secara verbal  Mampu melakukan  Monitor pola tidur dan lamanya

adanya kelelahan aktivitas sehari hari tidur/istirahat pasien

atau kelemahan. (ADLs) secara mandiri  Kolaborasikan dengan Tenaga

 Adanya dyspneu  Keseimbangan aktivitas Rehabilitasi Medik dalam

atau dan istirahat merencanakan progran terapi yang

ketidaknyamanan tepat.

saat beraktivitas.  Bantu klien untuk mengidentifikasi

DO : aktivitas yang mampu dilakukan

 Bantu untuk memilih aktivitas

 Respon abnormal konsisten yang sesuai dengan

dari tekanan darah kemampuan fisik, psikologi dan

atau nadi terhadap sosial

aktifitas  Bantu untuk mengidentifikasi dan

 Perubahan ECG : mendapatkan sumber yang

aritmia, iskemia diperlukan untuk aktivitas yang

diinginkan

 Bantu untuk mendpatkan alat

bantuan aktivitas seperti kursi roda,

 krek

 Bantu untuk mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

 Bantu klien untuk membuat jadwal

latihan diwaktu luang

 Bantu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas

 Sediakan penguatan positif bagi

yang aktif beraktivitas

 Bantu pasien untuk mengembangkan

motivasi diri dan penguatan

 Monitor respon fisik, emosi, sosial

dan spiritual
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, E.J. (2009). Handbook of pathophysiology. Alih bahasa:

Pendit,BU. Jakarta: EGC.

Doengoes, M.E. (2006). Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta :EGC.

Tambayong. J.(2007). Patofisiologi Keperawatan editor Monica Ester,

S.Kep. Jakarta: EGC.

Herdman, T. H. (2012). NANDA internasional. Diagnosis Keperawatan :

Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. alih bahasa Made Sumarwati, Dwi Widiarti,

Estu Tiar, editor bahasa Indonesia Monica Ester. Jakarta : EGC.

Rokhaeni, H. (2003). Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler edisi

pertama. Jakarta: Bidang Diklat Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah

Nasional Harapan Kita.

Smeltzer. C.S & Bare.B (2006). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC.

Suyono, S et al. (2003). Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi ketiga.

Jakarta : Balai Penerbit FKUI

 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NSTEMI

(NON ST ELEVASI MIOKARD INFARK)

DI RUANG ICU RSUD DR.H. SOEWONDO KEDAL

Oleh:

Lutfiatun Nisa

NIM. P1337420115001

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2018