Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN

JL. KHR AS’AD SYAMSUL ARIFIN PRAJEKAN


BONDOWOSO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NO. 445/ /430.9.320/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. Fery Rudytio Christiawan
NIP : 197502042006041009
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:


Nama : Bambang Bintowoko

Tempat/Tanggal Lahir : Bondowoso, 28 April 1962

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Dsn. Grundo Rt:02 Rw:013 Ds. Prajekan Kidul Kec. Prajekan

Tanggal Kematian :Selasa, 17 Mei 2022 Jam (22.15)

Demikian untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Bondowoso,20 Mei 2022


Kepala Puskesmas Prajekan

dr. Fery Rudytio Christiawan


NIP : 19750204 200604 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJEKAN

JL. KHR AS’AD SYAMSUL ARIFIN PRAJEKAN


BONDOWOSO

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NO. 445/ 186 /430.9.320/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. Fery Rudytio Christiawan
NIP : 197502042006041009
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : YESI TRI LUSIANA

NIK : 3512064703950001

Tempat/Tanggal Lahir : Situbondo, 07 Maret 1995

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Ds. Kilensari RT 03, RW 01, Kecamatan Panarukan, Kab. Situbondo

Tanggal Kematian : 01 Juli 2022, Jam (23.00 WIB)

Demikian untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Bondowoso, 05 Juli 2022


Kepala Puskesmas Prajekan

dr. Fery Rudytio Christiawan


NIP : 19750204 200604 1 009

Anda mungkin juga menyukai