LAPORAN PEMUNGUTAN DAN PENYETORAN KOORDINATOR PEMUNGUT

Tanggal 11-Aug-22
No LPPKP
Jenis Retribusi
Banyaknya Jumlah uang hasil
Nilai Per
NO . Uraian lembar yang pemungutan BB
Lembar BP GIGI BKIA
laku Rp. 100%

A. RAWAT JALAN BP UMUM

Karcis BP Umum 10,000 4 40,000 40,000
Peresepan 2,000 4 8,000 8,000
Retribusi praktek Mahasiswa 450,000 -
Tindakan Medis 10,000 -
SKS/SKD -
- Pelajar 10,000 -
- Umum 15,000 -
JUMLAH 48,000 48,000
B. RAWAT INAP BP UMUM
Sarana
- Kelas I 220,000 - -
- Kelas II 200,000 -
- Kelas III 180,000 -
Visite - -
Askep - -
Asgizi - -
Tenaga lain - -
Tindakan Medis -
Peresepan - -
OKSIGEN ( 02 ) -
JUMLAH - -
C. RUJUKAN
Ambulance -
Pendamping -
JUMLAH - -
D. LAB PUSKESMAS Rawat Inap -
E. UGD
Karcis UGD 15,000 2 30,000 30,000
Sarana UGD - -
Visite Dokter - -
Askep - -
Peresepan -
OKSIGEN ( 02 ) -
Tindakan Medis 62,500 62,500
JUMLAH 92,500 92,500
F. GIGI
Karcis Gigi 10,000 -
Peresepan 0
Tindakan Medis -
JUMLAH - -
G. RAWAT JALAN BKIA
Karcis KIA 10,000 1 10,000 10,000
Peresepan 0
OKSIGEN ( 02 ) - 0
Tindakan Medis -
SKS/SKD -
- Pelajar 10,000 - -
- Umum 15,000 - -
JUMLAH 10,000 10,000
H. RAWAT INAP BKIA
Sarana 0
Visite 0
Askep 0
Asgizi 0
Tenaga lain 0
Tindakan Medis 0
Peresepan 0
OKSIGEN ( 02 ) 0
JUMLAH 0 0
I. RUJUKAN
Ambulance 0
Pendamping 0
JUMLAH 0 0
J. LAB PUSKESMAS 0
K. PARTUS 0
L. RESTI 0
TOTAL 150,500 140,500 - 10,000
Terbilang Seratus Lima Puluh Ribu Lima Ratus Rupiah

Mengetahui Disetor Diterima

Kepala Puskesmas Prajekan Bendahara Penerimaan Pembantu Bendahara Penerimaan
Puskesmas Prajekan Dinas Kesehatan

dr. Fery Rudytio C Uswatun Hasanah, S.Kep.Ns DIDIK KURNIAWAN

NIP. 19750204 200604 1 009 NIP. 19800702 200701 2 006 NIP. 19741027 201410 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRAJEKAN
Jl.KHR As'ad Syamsul Arifin Bondowoso

Sudah terima dari : BP, GIGI, KIA, RAWAT INAP ( Tindakan Medis )

Uang Sejumlah : Seratus Lima Puluh Ribu Lima Ratus Rupiah

Untuk Pembayaran : Setoran Retribusi Puskesmas Tanggal 11 Agustus 2022

Puskesmas Prajekan

11-Aug-22
Yang Menerima

DIDIK KURNIAWAN
Rp 150,500 NIP. 19741027 201410 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PRAJEKAN
Jl.KHR As'ad Syamsul Arifin Bondowoso

Sudah terima dari : BP, GIGI, KIA, RAWAT INAP ( Tindakan Medis )

Uang Sejumlah : Seratus Lima Puluh Ribu Lima Ratus Rupiah

Untuk Pembayaran : Setoran Retribusi Puskesmas Tanggal 11 Agustus 2022

Puskesmas Prajekan

11-Aug-22
Yang Menerima

DIDIK KURNIAWAN
Rp 150,500 NIP. 19741027 201410 1 001
 REALISASI PENERIMAAN RETRIBUSI PUSKESMAS PRAJEKAN KABUPATEN BONDOWOSO
TANGGAL 11 Agustus 2022
TAHUN ANGGARAN 2022

NO LPPKP 0

NO URAIAN KETERANGAN
BULAN INI SETOR

1 RAWAT JALAN
Disetor 58,000 58,000
2 RAWAT INAP
Disetor - -
3 RUJUKAN
Disetor - -
4 UGD
Disetor 92,500 92,500
5 PEMERIKSAAN LAB PUSKESMAS
Disetor - -
6 PERSALINAN
Disetor - -

JUMLAH 150,500 150,500

JUMLAH DISETOR 150,500 BONDOWOSO,11 Agustus 2022

KEPALA PUSKESMAS PRAJEKAN KAB.BONDOWOSO

dr. Fery Rudytio C

NIP. 19750204 200604 1 009