Buku Pedoman Askep Jiwa

BAB I
PEDOMAN PENULISAN
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengertian
Laporan pendahuluan merupakan laporan yang dibuat sebelum bertemu dengan klien.
Laporan ini dibuat secara tertulis dengan mengikuti format laporan yang sudah ada. Laporan
ini dibuat disesuaikan dengan masalah keperawatan utama yang ditemukan pada pasien
kelolaan nantinya.
B. Format Laporan Pendahuluan

Lampiran I
C. Petunjuk Pengisian Laporan Pendahuluan

1. Diagnosa Keperawatan : berisi mengenai masalah keperawatan yang utama yang dialami
oleh pasien atau merupakan keluhan utama dari pasien. Misal; pasien mengatakan selalu
mendengar suara yang menyruh pasien membunuh, jadi yang dituliskan pada diagnose
keperawatan adalah Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi (Pendengaran).
2. Tinjauan Teori
a. Pengertian
Berisi mengenai penjelasan pengertian dari masalah keperawatan yang utama.
b. Rentang Respon
Berisi mengenai rentang respon yang dialami pasien mulai dari yang adapatif sampai
dengan yang maladaptive.
c. Faktor Predisposisi dan Presipitasi (Penyebab)
 Faktor Predisposisi
Berisi mengenai gejala yang melatarabelakangi penyebab terajadinya ganguan
jiwa, membutuhkan proses dalam waktu jangka panjang.
 Faktor Presipitasi
Berisi mengenai gejala yang paling sering teradi atau gejala yang baru saja
terjadi yang menyebabkan terjadi gangguan jiwa dalam jangka waktu pendek.
d. Klasifikasi
Berisi mengenai macam dari masalah utama tapi jika ada.
e. Mekanisme Koping
Metode yang dimunculkan oleh pasien dalam menghadapi masalah utama. Misalnya;
mekanisme koping pada pasien dengan perilaku kekerasan yaitu, mekanisme
pertahanan ego seperti displacement, sublimasi, proyeksi, represif, denial, dan reaksi
formasi.
Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 1
f. Pohon Masalah
Berisi mengenai sebab akibat timbulnya gangguan jiwa. Pohon masalah terdiri dari
masalah utama (core problem), akibat (effect), dan penyebab (causa).
Contoh Pohon masalah :
Effect Resiko mencederai diri sendiri/orang

lain
Core Problem Perilaku Kekerasan
Causa Gangguan konsep diri : Hrga diri
3. Masalah/Diagnosa Keperawatan yang perlu dikaji

Berisi mengenai kemungkinan masalah/diagnosa keperawatan yang muncul pada pohon
masalah. Uraikan data yang perlu dikaji untuk memastikan core problem adalah benar
merupakan masalah.
Masalah/Diagnosa Keperawatan Data Yang perlu diambil
…………………………………………… DS:……….(data mayor)…………..
……...................................................... DO:..…. (data minor)………………
…………………………………………… DS:………….(data mayor)…………
……...................................................... DO:…………. (data minor)……...…
4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan hubungan sebab-akibat pada pohon
masalah. Prioritas pohon masalah adalah core problem sebagai etiologi. Perumusan
diagnosa keperawatan berdasarkan multi aksis menurut NANDA NIC NOC, yaitu :
Contoh :
Gangguan sensori presepsi halusinasi pendengaran
Gangguan : aksis 3 (Diskriptor)
Sensori presepsi : aksis 1 (Konsep diagnosa)
Halusinasi pendengaran: aksis 4 ( Topologi)
5. Rencana Tindakan
Rencana Tindakan keperawatan sebaiknya berupa standart tindakan keperawatan untuk
tiap masalah/diagnosa keperawatan.
6. Daftar Pustaka

BAB II
PEDOMAN PENULISAN
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SPTK)
A. Pengertian
Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan (SPTK) adalah laporan tertulis yang berisi
mengenai cara berkomunikasi pada saat melakukan tindakan keperawatan pada pasien.
Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan (SPTK) ini dibuat setiap kali akan berkomunikasi
dengan pasien.
B. Format Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan (SPTK)

Lampiran II
C. Petunjuk Pengisian Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan (SPTK)

1. PROSES KEPERAWATAN
Pada SPTK dituliskan garis besar dan proses keperawatan merupakan justifikasi ilmiah
dari mana sumber tindakan keperawan yang akan dilakukan. Hal ini merupakan
kemampuan intelektual yang harus dilakukan oleh perawat pada saat melakukan
tindakan keperawatan.
Didalam proses keperawatan ini terdiri dari:
 Kondisi klien
Kondisi klien berupa data subyektif maupun data obyektif.
 Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawtan yang diperioritaskan / yang akan dilakukan tretment.
 Tujuan khusus
Tujuan khusus (TUK) disini disesuaikan dengan tujuan khusus (TUK) yang ada di
rencana keperawatan.
 Tindakan keperawatan
Tindakan keperawatan yang disesuaikan dengan strategi pelaksanaan (SP) dari
diagnosa keperawtan yang diperioritaskan / yang akan dilakukan treatmen yang
mana dipilihkan strategi pelaksanaan (SP) yang dapat mencapai tujuan khusus
(TUK) tersebut diatas.
2. STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.
 Tahap Kerja
Tahap kerja ini berisi berbagai tindakan keperawatan ( cara komikasinya ) yang
telah direncanakan sesuai diagnosa keperawatan prioritas. Tindakan keperawatan
termasuk individu dan kelompok disertai terapi modalitas keperawatan.
 Tahap Terminasi
Tahap terminasi hampir sama dengan tahap perkenalan dan orientasi yaitu dibagi
menjadi terminasi sementara dan terminasi ahir. Terminasi sementara dilakukan
pada setiap ahir pertemuan sedangkan terminasi ahir pada saat klien akan pulang.
Isi dari terminasi adalah:

 Evaluasi subyektif
Yaitu evaluasi respon subyektif klien setelah dilakukan tindakan keperawatan
contoh “ bagaimana perasaan mas setelah kita bercakap-cakap?”
 Evaluasi obyektif
Yaitu evaluasi respon obyektif klien setelah dilakukan tindakan keperawatan,
contoh “sudah ada beberapa cara yang sudah kita pelajari dalam mengontrol
emosi, coba sebutkan cara-cara tersebut
 Rencana tindak lanjut
Rencana tindak lanjut merupakan suatu tindakan yang diharapkan dilakukan
oleh klien (apa yang harus dilatih) setelah dilakukan tindakan keperawatan,
contoh “ mas nanti pada saat mas merasa emosi mas harus tarik nafas dalam
seperti yang telah kita pelajari tadi”.
 Kontrak yang akan datang
Tetap berisi tiga aspek yaitu topik, waktu dan tempat. Untuk waktu dan tempat
sama dengan pertemuan sebelumnya. Sedangkan untuk topik adalah topik
lanjutan dari topik sebelumnya, contoh “mas bagaimana kalau nanti kita latih
cara lain mengontrol emosi dengan cara fisik?”
STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

Strategi komunikasi yang digunakan adalah tahapan komunikasi terapeutik perawat klien
yaitu:
a. Perkenalan dan orientasi
Secara garis besar tahapan ini dilakukan sepanjang merawat klien yaitu pertemuan awal,
pertemuan kedua dan seterusnya. Isi dari tahapan ini merupakan ringkasan teoritis yang
dianggap penting saat melakukan interaksi secara operasional yaitu:
PERTEMUAN PERTAMA
1. Salam terapeutik
Berisi perkenalan antara perawat dan klien termasuk didalamnya elemen kontrak
secara teoritis. Contoh : “ selamat pagi mas, kenalkan nama saya Sulistyono, biasa
dipanggil Sulis, kalau boleh tau nama mas siap dan sengannya dipanggil apa? saya
pada pagi ini akan merawat mas”.

2. Evaluasi dan atau validasi
Berisi tentang kajian atas keluhan, alasan atau kejadian yang membuat klien minta
tolong, contoh komunikasi “bagaimana ceritanya sampai mas datang kesini/ dibawa
kesini?”
Evaluasi atau validasi merupakan kajian untuk mendapatkan fokus pengkajian lebih
lanjut.
3. Kontrak
Terdiri dari tiga aspek yaitu:
 Topik
Berisi tindakan atau kegiatan yang akan dilakukan pada klien beserta tujuan
dan keuntungannya bagi klien, kemudian meminta persetujuan untuk
pelaksanaannya.
“baik mas, gimana kalau kita sekarang bercakap-cakap tentang kejadian
sehingga mas dibawa kesini.”
 Waktu
Merupakan kesepakatan beberapa lama tindakan / kegiatan yang dilakukan.
“ mas mau berapa lama kita bercakap-cakap, bagaimana kalau 15 menit”.
 Tempat
Merupakan kesepakatan dengan klien akan tempat pelaksanaan tindakan
(dipilihkan tempat yang terapeutik)
“menurut mas enaknya dimana kiota bisa bercakap-cakap, bagaimana kalau di
ruang tamu”.
PERTEMUAN KE DUA DAN SETERUSNYA

1. Salam terapeutik.
Tidak disertai perkenalan lagi hanya saja, “ selamat pagi mas”.
2. Evaluasi
Dapat bersifat umum atau fokus pada rencana tindak lanjut klien pada pertemuan
sebelumnya. Evaluasi umum “ bagaimana perasaan mas Jojo sekarang?”.
Sedangkan evaluasi fokus “apakah mas Jojo sudah mencoba cara menegendalikan
emosi seperti yang sudah dilatih?”.
3. Kontrak
Tetap berisi tiga aspekl yaitu topik, waktu dan tempat. Untuk topik fokus pada
tindakan dan tujuannya yang terkait dengan kontrak yang akan datang pada
pertemuan dan tujuannya yang terkait dengan kontrak yang akan datang pada
pertemuan sebelumnya, contoh: mas Jojo masih ingat apa yang akan diskusikan
sekarang?, sesuai janji kita tadi siang, sekarang kita akan latihan cara

mengendalikan emosi dengan cara kedua. “ yang dapat diteruskan dengan
tujuannya, waktu dan tempat sama dengan pertemuan pertama.
PERTEMUAN TERAHIR
1. Salam terapeutik.
Sama dengan pertemuan ke dua
2. Evaluasi dan validasi
Fokus pada semua tindakan keperawatan yang dilaksanakan kemampuan yang telah
dimiliki klien, dan jadwal kegiatan di rumah sakit dan dilanjutkan dirumah, contoh
“ mas jojo akan pulang hari ini ya?” bagaimana latihannya mas?” bagaimana jadwal
kegiatannya?”
3. Kontrak
Tetap berisi tiga aspek yaitu topik, waktu dan tempat. Untuk waktu dan tempat
sama dengan pertemuan sebelumnya. Sering pula pertemuan terakhir dilakukan
bersama-sama keluarga.

ISI STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
A. ISOLASI SOSIAL
Pasien Keluarga
1.1.1.1.1.1 SP Ip SP I k
1. Identifikasi penyebab isolasi sosial, siapa 1. Diskusikan masalah yang dirasakan
yang serumah, siapa yang dekat, yang dalam merawat pasien.
tidak dekat, dan apa sebabnya. 2. Jelaskan pengertian, tanda dan
2. Keuntungan punya teman dan bercakap- gejala, dan proses terjadinya isolasi
cakap. sosial (gunakan booklet).
3. Kerugian tidak punya teman dan tidak 3. Jelaskan cara merawat isolasi
bercakap-cakap. sosial.
4. Latih cara bercakap-cakap dengan anggota 4. Latih cara merawat: bercakap-
keluarga dalam 1 kegiatan harian. cakap saat melakukan kegiatan
5. Masukkan dalam jadwal untuk kegiatan harian.
harian.
1.1.1.1.2
SP IIp SP II k
1. Evaluasi kegiatan bercakap-cakap (berapa 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
orang). Beri pujian. merawat/melatih pasien bercakap-
2. Latih cara bercakap-cakap dengan 2 orang cakap saat melakukan kegiatan
lain dalam 2 kegiatan harian. harian. Beri pujian.
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk 2. Jelaskan kegiatan rumah tangga
latihan bercakap-cakap dengan 2-3 orang: yang dapat melibatkan pasien
tetangga atau tamu, saat melakukan bercakap-cakap (makan, solat
kegiatan harian. bersama).
3. Latih cara membimbing pasien
bercakap-cakap dan member
pujian.
SP IIIp SP III k
1. Evaluasi kegiatan bercakap-cakap (berapa 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
orang) saat melakukan 2 kegiatan harian. merawat/melatih pasien bercakap-
Beri pujian. cakap saat melakukan kegiatan
2. Latih cara bercakap-cakap (4-5 orang) harian dan rumah tangga. Beri
dalam 2 kegiatan harian baru. pujian.
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk 2. Jelaskan cara melatih pasien
latihan bercakap-cakap dengan 4-5 orang dalam melakukan kegiatan sosial,
saat melakukan 4 kegiatan harian. seperti berbelanja, meminta
sesuatu, dll.
3. Latih keluarga mengajak pasien
belanja.
SP IVp SP IV k
1. Evaluasi kegiatan bercakap-cakap saat 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
melakukan 4 kegiatan harian. Beri pujian. merawat/melatih pasien bercakap-
2. Latih cara bercakap-cakap dalam kegiatan cakap saat melakukan kegiatan
sosial: belanja ke warung, meminta harian, RT, berbelanja. Beri
sesuatu, menjawab pertanyaan. pujian.
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk 2. Jelaskan follow up ke PKM, tanda
latihan bercakap-cakap dengan >5 orang, kambuh dan rujukan.
orang baru, saat melakukan kegiatan 3. Anjurkan membantu pasien sesuai
harian, dan sosialisasi. jadwal dan memberi pujian.
SP Vp SP V k
1. Evaluasi kegiatan bercakap-cakap saat 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
melakukan kegiatan harian dan sosialisasi. merawat/melatih pasien bercakap-
Beri pujian. cakap saat melakukan kegiatan
2. Latih kegiatan harian. harian, RT, berbelanja, kegiatan
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri. lain dan follow up. Beri pujian.
4. Nilai apakah isolasi sosial teratasi. 2. Nilai kemampuan keluarga
merawat pasien.
3. Nilai kemampuan keluarga
melakukan control ke PKM.
B. HALUSINASI
Pasien Keluarga
SP I p SP I k
1. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, 1. Diskusikan masalah yang
waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan, dirasakan dalam merawat pasien.
respon. 2. Jelaskan pengertian, tanda dan
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: gejala, dan proses terjadinya
hardik, obat, bercakap-cakap, melakukan halusinasi (gunakan booklet).
kegiatan. 3. Jelaskan cara merawat halusinasi.
3. Latih cara mengontrol halusinasi dengan 4. Latih cara merawat halusinasi:
menghardik.
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk hardik.
latihan menghardik. 5. Anjurkan membantu pasien sesuai
SP II p jadwal dan member pujian.
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri SP II k
pujian. 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan merawat/melatih pasien
obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis, menghardik. Beri pujian.
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat). 2. Jelaskan 6 benar cara memberikan
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk obat.
latihan menghardik dan minum obat. 3. Latih cara
memberikan/membimbing pasien
minum obat.
4. Anjurkan membantu pasien sesuai
jadwal dan memberi pujian.
SP III p
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan SP III k
minum obat. Beri pujian. 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
bercakap-cakap saat terjadi halusinasi. menghardik dan memberikan obat.
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk Beri pujian.
latihan menghardik, minum obat dan 2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan
bercakap-cakap. melakukan kegiatan untuk
mengontrol halusinasi.
3. Latih dan sediakan waktu
bercakap-cakap dengan pasien
terutama saat halusinasi.
SP IVp
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik, SP IV k
obat dan bercakap-cakap. Beri pujian. 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
melakukan kegiatan harian (mulai 2 menghardik, memberikan obat dan
kegiatan). bercakap-cakap. Beri pujian.
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk 2. Jelaskan follow up ke PKM, tanda
latihan menghardik, minum obat, kambuh dan rujukan.
bercakap-cakap dan kegiatan harian. 3. Anjurkan membantu pasien sesuai

SP Vp
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik, SP V k
obat, bercakap-cakap dan kegiatan harian. 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
Beri pujian. merawat/melatih pasien
2. Latih kegiatan harian. menghardik, memberikan obat dan
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri. bercakap-cakap dan melakukan
4. Nilai apakah halusinasi terkontrol. kegiatan harian dan follow up.
Beri pujian.
merawat pasien.
melakukan kontrol ke PKM
C. WAHAM
Pasien Keluarga
SP I p SP I k
1. Identifikasi tanda dan gejala waham 1. Diskusikan masalah yang
2. Bantu orientasi realitas: panggil nama, dirasakan dalam merawat pasien.
orientasi waktu, orang dan 2. Jelaskan pengertian, tanda dan
tempat/lingkungan. gejala, dan proses terjadinya
3. Diskusikan kebutuhan pasien yang tidak waham (gunakan booklet).
terpenuhi. 3. Jelaskan cara merawat: tidak
4. Bantu pasien memenuhi kebutuhannya disangkal, tidak diikuti/diterima
yang realistis. (netral).
5. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk 4. Latih cara mengetahui kebutuhan
pemenuhan kebutuhan. pasien dan mengetahui
kemampuan pasien.
SP II p SP II k
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
pasien dan berikan pujian. membimbing pasien memenuhi
2. Diskusikan kemampuan yang dimiliki. kebutuhannya. Beri pujian.
3. Latih kemampuan yang dipilih dan 2. Latih cara memenuhi kebutuhan
berikan pujian. pasien.
4. Masukkan pada jadwal pemenuhan 3. Latih cara melatih kemampuan
kebutuhan dan kegiatan yang telah dilatih. yang dimiliki pasien.
SP III k
SP III p 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan kebutuhan membimbing memenuhi
pasien, kegiatan yang dilakukan pasien kebutuhan pasien dan
dan berikan pujian. membimbing pasien melaksanakan
2. Jelaskan tentang obat yang diminum (6 kegiatan yang telah dilatih. Beri
benar: jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, pujian.
kontinuitas minum obat. 2. Jelaskan obat yang diminum oleh
3. Masukkan pada jadwal pemenuhan pasien dan caramembimbingnya.
kebutuhan, kegiatan yang telah dilatih dan 3. Anjurkan membantu pasien sesuai
obat. jadwal dan memberi pujian.
SP IV k
SP IV p 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
pasien, kegiatan yang telah dilatih dan kebutuhan pasien, membimbing
minum obat, Berikan pujian. pasien melaksanakan kegiatan
2. Diskusikan kebutuhan lain dan cara yang telah dilatih dan minum obat.
memenuhinya. Beri pujian.
3. Diskusikan kemampuan yang dimiliki dan 2. Jelaskan follow up ke PKM, tanda
memilih yang akan dilatih.Kemudian kambuh dan rujukan.
latih. 3. Anjurkan membantu pasien sesuai
4. Masukkan pada jadwal pemenuhan jadwal dan memberi pujian.
kebutuhan, kegiatan yang telah dilatih dan
obat.
SP V k
SP V p 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
pasien, kegiatan yang dilatih dan minum kebutuhan pasien, membimbing
obat, Berikan pujian. pasien melaksanakan kegiatan
2. Nilai kemampuan yang telah mandiri. yang telah dilatih dan minum obat.
3. Nilai apakah waham terkontrol. Beri pujian.
merawat pasien.
melakukan kontrol ke PKM.

D. RESIKO PERILAKU KEKERASAN
Pasien Keluarga
SP I p SP I k
1. Identifikasi penyebab, tanda dan gejala, 1. Diskusikan masalah yang
PK yang dilakukan, akibat PK. dirasakan dalam merawat klien.
2. Jelaskan cara mengontrol PK: fisik, obat, 2. Jelaskan pengertian, tanda dan
verbal, spiritual. gejala, dan proses terjadinya PK
3. Latih cara mengontrol PK fisik 1 (tarik (gunakan booklet).
nafas dalam) dan 2 (pukul kasur atau 3. Jelaskan cara merawat PK.
bantal). 4. Latih 1 cara merawat PK: fisik 1,
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk 2.
latihan fisik. 5. Anjurkan membantu pasien sesuai
jadwal dan memberikan pujian.
SP II p SP II k
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik 1 dan 2. 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
Beri pujian. merawat/ melatih pasien fisik 1, 2.
2. Latih cara mengontrol PK dengan obat Beri pujian.
(jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis, 2. Jelaskan 6 benar cara memberikan
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat). obat.
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk 3. Anjurkan membantu pasien sesuai
latihan fisik dan minum obat. jadwal dan memberi pujian.
1.1.1.1.4
SP III p SP III k
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik 1 dan 2,
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
dan obat. Beri pujian.
merawat/ melatih pasien fisik 1, 2
2. Latih cara mengontrol PK secara verbal (3
dan memberikan obat. Beri pujian.
cara yaitu: mengungkapkan, meminta,
menolak dengan benar). 2. Latih cara membimbing
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk verbal/bicara.
latihan fisik minum obat, dan verbal.
3. Latih cara membimbing kegiatan
1.1.1.1.3
spiritual.

SP IV p
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik 1 dan 2,
SP IV k
obat dan verbal. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol PK secara spiritual 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
(2 kegiatan). merawat/ melatih pasien fisik 1, 2
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk dan memberikan obat, verbal dan
latihan fisik, minum obat, verbal dan spiritual. Beri pujian.
spiritual. 2. Jelaskan follow up ke PKM, tanda
kambuh, rujukan.
SP V p jadwal dan memberi pujian.
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik 1,2, minum
obat, verbal dan spiritual dan berikan SP V k
pujian. 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
2. Nilai kemampuan yang telah mandiri. merawat/ melatih pasien fisik 1, 2
3. Nilai apakah PK terkontrol. dan memberikan obat, verbal dan
spiritual dan follow up. Beri
pujian.
2. Nilai kemampuan merawat pasien.
melakukan kontrol ke PKM.
E. HARGA DIRI RENDAH

Pasien Keluarga
SP I p SP I k
1. Identifikasi kemampuan melakukan 1. Diskusikan masalah yang
kegiatan dan aspek positif pasien (buat dirasakan dalam merawat klien.
daftar kegiatan) 2. Jelaskan pengertian, tanda dan
2. Bantu pasien menilai kegiatan yang dapat gejala, dan proses terjadinya harga
dilakukan saat ini (pilih dari daftar diri rendah (gunakan booklet).
kegiatan) : buat daftar kegiatan yang dapat 3. Jelaskan cara merawat harga diri
dilakukan saat ini rendah terutama memberikan
3. Bantu pasien memilih salah satu kegiatan pujian semua hal yang positif pada
yang dapat dilakukan saat ini untuk dilatih pasien.
4. Latih kegiatan yang dipilih (alat dan cara 4. Latih keluarga memberi tanggung
melakukannya) jawab kegiatan yang dipilih pasien:
5. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk bimbing dan beri pujian.
latihan dua kali per hari 5. Anjurkan membantu pasien sesuai
jadwal dan cara memberikan
pujian.
SP II k
SP IIp 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
1. Evaluasi kegiatan pertama yang dipilih membimbing pasien melaksanakan
dan berikan pujian. kegiatan kebersihan diri, beri
2. Bantu pasien memilih kegiatan kedua pujian.
yang akan dilatih 2. Bersama keluarga melatih pasien
3. Latih kegiatan kedua (alat dan cara). dalam melakukan kegiatan kedua
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk yang dipilih pasien
latihan: dua kegiatan masing-masing dua 3. Anjurkan membantu pasien sesuai
kali per hari jadwal dan memberi pujian.
SP III k
SP III p 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
membimbing pasien melaksanakan
1. Evaluasi kegiatan pertama dan kedua yang
kegiatan yang telah dilatih, beri
telah dilatih dan berikan pujian.
pujian.
2. Bantu pasien memilih kegiatan ketiga
2. Bersama keluarga melatih pasien
yang akan dilatih
dalam melakukan kegiatan ketiga
3. Latih kegiatan ketiga (alat dan cara)
yang dipilih pasien
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan: tiga kegiatan, masing-masing dua
kali per hari
SP IV k
SP IV p
membimbing pasien melaksanakan
1. Evaluasi kegiatan pertama, kedua, dan
kegiatan, beri pujian.
ketiga yang telah dilatih dan berikan
2. Bersama keluarga melatih pasien
pujian.
dalam melakukan kegiatan
2. Bantu pasien memilih kegiatan keempat
keempat yang dipilih pasien
yang akan dilatih
3. Jelaskan follow up ke PKM, tanda
3. Latih kegiatan keempat (alat dan cara)
kambuh, rujukan,
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan: empat kegiatan, masing-masing
jadwal dan memberikan pujian.
dua kali per hari.
SP V k
SP V p
membimbing pasien melakukan
1. Evaluasi kegiatan latihan dan berikan kegiatan yang dipilih oleh pasien,
pujian. beri pujian.
2. Latih kegiatan dilanjutkan sampai tak 2. Nilai kemampuan keluarga
terhingga. membimbing pasien.
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri. 3. Nilai kemampuan keluarga
4. Nilai apakah harga diri pasien meningkat. melakukan kontrol ke PKM.
BAB III
PEDOMAN PENULISAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Pengertian
Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap
pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data
yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual.
B. Format Pengkajian Keperawatan

Dalam buku pedoman ini tersedia dua jenis format pengkajian :
1. Format pengkajian dengan ketentuan single diagnosa (Lampiran III)
C. Petunjuk Pengisian Pengkajian Keperawatan

I. IDENTITAS KLIEN
Identitas ditulis lengkap seperti Nama, Usia dalam tahun, Jenis Kelamin (L laki-laki
dan P untuk perempuan dengan mencoret salah satu ), Nomor Rekam Medik (CM) dan
Diagnosa Medisnya. Hal ini dapat dilihat pada Rekam Medik (CM) atau wawancara
langsung dengna klien bila memungkinkan.
II. ALASAN MASUK

a. Data Primer : tanyakan kepada klien / keluarga / pihak yang berkaitan dan tuliskan
hasilnya, apa yang menyebabkan klien datang ke rumah sakit ? apa yang sudah
dilakukan oleh klien / keluarga sebelumnya atau dirumah untuk mengatasi masalah
ini dan bagaimana hasilnya ?
b. Data Sekunder : data yang diperoleh dari rekam medis berupa alasan masuk pada
saat pertama kali pasien berada di RSJ.
III. FAKTOR PRESIPITASI dan RAWAT PENYAKIT SEKARANG

1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini
2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut
3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini?
4. Bagaimana hasilnya?
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
Faktor predisposisi adalah faktor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah
sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress (faktor pencetus /
penyebab utama timbulnya gangguan jiwa).
Sedangkan Sensor Precipitasi adalah stimulus yang dipersepsikan oleh individu
sebagai tantangan, ancaman atau tuntutan dan memerlukan energi ekstra untuk
mengatasinya (faktor yang memperberat / memperparah terjadinya gangguan jiwa).
Faktor predisposisi yang harus dikaji meliputi terjadinya gnangguan jiwa dimasa lalu,
pengobatan / perawatan yang telah dilaksanakan, adanya trauma masa lalu, faktor
genetik dan sislsilah orang tuanya dan pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan.
1. Apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu atau sebelumnya? Bila
“ya” jelaskan kapan itu terjadi dan bagaimana gejalanya.
2. Bila “ya” (pernah), bagaimana hasil pengobatan sebelumnya (berhasil bagaimana
klien bisa beradaptasi dimasyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa, kurang
berhasil dilamana klien ada kemajuan / gejala menetap / bahkan gejala semakin
bertambah parah).
3. a. Apakah klien pernah mengalami penyakit fisik sebelumnya?
b. Apakah klien pernah mengkonsumsi napza sebelumnya ?
c. Apakah klien pernah melakukan (pelaku), mengalami (korban) atau
menyaksikan (saksi) suatu trauma berbentuk aniaya fisik, aniaya seksual,
penolakan, kekerasan dalam keluarga, tindakan kriminal atau lainnya, bila “ya”
berikan tanda “ ” didepannya dan tuliskan usia klien (tahun) saat terjadinya hal
itu.
 Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor / batasan karakteristik dari
suatu diagnosa keperawatan, tuliskan diagnosa keperawatan tersebut.
4. Apakah ada pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (seperti kegagalan,
perpisahan, kematian, trauma) selama tumbuh kembang yang pernah dialami klien
sepanjang hidupnya.
 Apakah ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa ? bila ada,
bagaimana hubungan keluarga dengan klien, bagaimana gejala yang terjadi
dan tiwayat pengobatan atau perawatannya.

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum berisi mengenai bagaimana kondisi pasien secara umum
berdasarkan hasil pengamatan pemeriksa
2. Tanda Vital berisi mengenai hasil pengukuran Tekanan darah (TD), pernafasan (P),
Nadi (N), suhu (S).
3. Ukur berisi mengenai hasil penimbangan BB pasien dan tinggi badan pasien, dan
ditarik kesimpulan apakah BB naik atau turun.
4. Keluhan fisik berisi mengenai apa yang dirasakan oleh pasien saat dilakukan
pengkajian, jika nyeri maka gunakanlah konsep PQRST, jika keluhan lain tuliskan
dan jelaskan pada lembaran yang tersedia. Apakah ada keluhan – keluhan fisik yang
dirasakan klien, bila ada (ya) kaji lebih lanjut tentang sistem dan fungsi organ sesuai
dengan keluhan yang dirasakan klien.
 Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor / batasan karakteristik dari suatu
diagnosa keperawatan, tuliskan diagnosa keperawatan tersebut.
VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

Pengkajian dalam aspek psikososial dapat dilakukan pada genogram, konsep diri,
hubungan sosial dan aspek spiritual yang akan diuraikan secara singkat dibawah ini.
1. Genogram
Penelusuran genetik yang menyababkan / menurunkan gangguan jiwa merupakan
hal yang sulit dilakukan hingga saat ini. Informasi terahir tentang hal ini
berdasarkan atas peyelidikan sifat keturunan melalui 3 jenis kajian yaitu :
a. Kajian adapsi,yang membandingkan sifat antara anggota keluarga biologis /
satu keturunan dengan keluarga adapsi.
b. Kajian kembar,yang membandingkan sifat antara anggota keluarga yang
kembar identik secara genetik dengan saudara kandung yang tidak kembar.
c. Kajian keluarga, yang membandingkan apakah suatu sifat banyak kesamaan
antara keluarga tingkat pertama dengan keluarga yang lain.
Oleh karena itu perlunya gambaran genogram keluarga dan bagaimana
terhadap terjdainya gangguan jiwa pada klien dapat dilakukan sbb:
a. Gambarkan genogram keluarga klien dengan 3 generasi yang dapat
menggambarkan hubungan klien dengan anggota keluarga. Adakah keluhan
fisik, sakit fisik dan gangguan jiwa yang dialami anggota keluarganya,
pernahkah dirawat.
b. Jelaskan klien tinggal dengan siapa dan apa hubungannya. Jelaskan masalah
yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh
keluarga terhadap klien dan anggota keluarganya

= Perempuan
= laki-laki
= cerai/putus
hubungan
= meninggal
= orang yang
tinggal
serumah
= orang yang
Terdekat
= klien
67
4 = umur
2. Konsep diri
Konsep diri adalah semua jenis pikiran, keyakinan dan kepercayaan yan
gmembuat seseorang mengetahui tentang dirinya dan mempengaruhi hubungan dengan
orang lain. Konsep diri ada melalui pembelajaran setelah lahir sebagai hasil
pengalaman unik dalam dirinya, bersama orang terdekat dan dengan dunia nyata.
Konsep diri terdiri atas :

a. Citra tubuh yaitu kumpulan sikap individu yang disadari terhadap tubuhnya
termasuk persepsi masa lalu/ sekarang, perasaan tentang ukuran, funsi, penampilan
dan potensi dirinya.
b. Identitas diri yaitu pengorganisasian prinsip dari kepribadian yang bertanggung
jawab terhadap kesatuan, kesinambungan, konsistensi, dan keunikan individu.
c. Peran yaitu serangkaian perilaku yang diharapkan oleh lingkungan sosial
berhubungan dengan fungsi individu diberbagai kelompok sosial.
d. Ideal diri yaitu presepsi individu tentang bagaimana seharusnya ia berperilaku
berdasarkan standart, aspirasi, tujuan atau nilai personal tertentu.
e. Harga diri yaitu penilaian tentang nilai personal yang diperoleh dengan menganalisa
seberapa baik perilaku seseorang sesuai dengan idela dirinya. Harga diri tinggi
merupakan perasaan yang berkar dalam menerima dirinya tanpa syarat, meskipun
telah melakukan kesalahan, kekalahan, dan kegagalan, ia tetap merasa sebagai
orang yang penting dan berharga.
Individu degnan kepribadian sehat akan terdapat citra tubuh yang sesuai, ideal diri
yang realistik, konsep diri positif, harga diri tinggi, penampilan peran yang
memuaskan dan identitas yang jelas. Respon konsep diri sepanjang rentang sehat-sakit
berkisar dari status aktualisasi diri sampai pada keracunan identitas/depersonalisasi
(maladaptif) yang digambarkan sbb:
Respon Adaptif Respon Maladaptif

Aktualisasi diri
Konsep diri positif Harga diri rendah Kerancuan identitas
depersonalisasi
Kerancuan Identitas adalah merupakan suatu kegagalan individu untuk

mengintegrasikan berbagai identifikasi masa kanak-kanak kedalam kepribadian
psikososial dewasa yang harmonis,. Sedangkan depersonalisasi adalah suatu perasaan
yang tidak realistis dan keasingan dirinya dari lingkungan.
Dalam mengkaji konsep diri klien dapat dilakaukan langkah sbb:
a. Citra tubuh (gambaran diri, body image), bagaimana presepsi klien terhadap
tubuhnya, bagian tubuhnya yang paling/tidak disukai.
b. Identitas diri (self identity), bagaimana persepsi tentang status dan posisi klien
sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap status / posisi tersebut (sekolah,
pekerjaan, kelompok, keluarga, lingkungan masyarakat sekitarnya, kepuasan klien
sebagai laku-laki atau perempuan (gender)

c. Peran (self role), bagaimana harapan klien terhadap tubuhnya, posisi, status,
tugas/peran yang harapannya dalam keluarga, kelompok, masyarakat dan
bagaimana kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut.
d. Ideal diri (self ideal), bagaimana harapan klien terhadap tubuhnya, posisi, status,
tugas/peran dan harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat
kerja, lingkungan masyarakat).
e. Harga diri (self esteem), bagaiamana presepsi klien terhadap dirinya dalam
hubungannya dengan orang lain sesuai dengan kondisi tersebut diatas (nomor 2a,
b, c dan d) dan bagaimana penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan
lingkungan klien.
3. Hubungan sosial
Dalam setiap interaksi dengan klien, perawat harus menyadari luasnya dunia
kehidupan klien, memahami pentingnya kekuatan sosial dan budaya bagi klien,
mengenal keunikan aspek ini dan menghargai perbedaan klien. Berbagai faktor sosial
budaya klien meliputi usia, suku, bangsa, gender, pendidikan, penghasilan, dan sistem
keyakinan.
Hubungan sosial dapat dikaji sbb:
a. Siapa orang yang berarti dalam kehidupan klien, tempat mengadu, berbicara,
minta bantuan, atau dukungan baik secara material maupun nonmaterial.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat, kelompok sosial apa saja yang
diikuti dilingkuingannya dan sejauh mana ia terlibat. Hambatan apa saja dalam
berhubungan dengan orang lain/kelompok tsb.
Stessor Definisi
Kendaan yang merugikan Kekurangan sumber ekonomi yang merupakan
dasar untuk beradaptasi boipsikososial.
Stereotipe Konsep depersonalisasi dari individu oleh suatu
kelompok.
Intoleransi Ketidaksediaan untuk menerima perbedaan
pendapat / keyakinan orang lain yang berasal
dari latar belakang yang berada.
Stigma Suatu atribut / sifat yang melekat pada
lingkungan sosial individu sebagai sesuatu yang
berbeda dan rendah.
Prasangka Keyakinan yang tidak menyenangkan tentang
individu / kelompok dengan tidak
memperhatikan pengetahuan, pikiran atau
alasan.
Diskriminasi Perlakuan yang berbeda dari individu /
kelompok yang tidak berdasarkan atas kebaikan
yang sebenarnya.
Rasisme Keyakinan tentang perbedaan yang terdapat
pada antar ras yang menentukan / yang satu
lebih dominan / lebih tinggi dari yang lainnya.
Stressor Sosial Budaya (Start dan Sundeen, 1998)dapat digambarkan pada
tabel berikut ini:
Adapun pengkajian / pertanyaan yang berhubungan dengan faktor resiko sosial

budaya secara lengkap dapat dibaca pada Stuart dan Sundeen (1998, hal. 110-112).
Guna mencapai kepuasan dalam kehidupan individu harus membina hubungan
interpersonal (hubungan sosial) yang positif. Hubungan sosial yang sehat terjadi jika
individu saling merasakan kedekatan sementara identitas pribadi masih tetap
dipertahankan.
Manipulasi adalah orang lain dibelakukan sebagai obyek, hubungan terpusat pada
masalah pengendalian, individu berorientasi pada diri sendiri / tujuan bukan pada

orang lain. Implusif adalah tidak mampu merencanakan / belajar dari pengalaman,
penilaian yang buruk dan tidak dapat diandalkan.
Narsisme adalah harga diri rapuh, terus menerus berusaha mendapatkan
penghargaan / pujian bersikap egosentris, pencemburu dan marah bila orang lain tidak
mendukungnya.
4. Spiritual
Kesejahteraan spiritual adalah keberadaan individu yang mengalami penguatan
kehidupan dalam hubungan dengan kekuasaan yang lebih tinggi sesuai dengan nilai
individu, komunitas dan lingkungan yang terpelihara (Corpenito, 1998, hal. 382) yang
ditandai dengan karakteristik : rasa kesadaran, sumber-sumber yang sakral, kedamaian
dalam diri individu, komitmen pada nilai-nilai tertinggi terhadap cita, makna, harapan,
dan kebenaran (Carson, 1998).
Distress spiritual adalah keadaan dimana individu / kelompok mengalami/bersiko
mengalami gangguan sistem keyakinan / nilai yang memberikan kekuatan, harapan
dan anti kehidupan seseorang (Corpenito, 1998, hal. 384) dengan karakteristik adanya
gangguan dalam suatu keyakinan, mempertahankan makna kehidupan, kematian
penderitaan, keputus asaan, tak melakukan ritual keagamaan, ragu akan keyakinan dan
kekosongan spiritual.
Adapun aspek spiritual dapat dikaji sbb:

Apa agama dan keyakinan klien/keluarganya. Bagaimana nilai, norma,
pandangan, dan keyakinan diri klien, keluarga dan masyarakat setempat tentang
gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianutnya.
a. Kegiatan keagamaan, ibadah dan keyakinan apa saja yang dikerjakan klien dirumah
/ loingkungan sekitarnya baik secara individu maupun kelompok, pendapat klien /
keluarga tentang ibadah tsb.
b. Keyakinan klien dan kluarga terhadap penyakitnya dipandang dari tinjauan agama
atau keyakinan yang dianut oleh klien dan keluarga.
VII. STATUS MENTAL

Pengkajian pada aspek status mental dapat dilakukan pada penampilan,
pembicaraan, aktifitas motorik, afek emosi, yang diuraikan secara singkat dibawah ini.
1. Penampilan
Area observasi dalam penampilan umum klien yang merupakan karakteristik fisik
klien yaitu penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan, sikap tubuh, cara

berjalan, ekspresi wajah, kontak mata, dilatasi/kontraksi pupil, status gizi /
kesehatan umum. Pengkajian penampilan sbb:
a. Bagaimana kerapihan dalam penampilan dari ujung rambut sampai ujung
kaki, seperti rambut acak-acakan, kencing baju tidak tepat, resliting tidak
dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti beberapa hari, penggunaan pakaian
yang tidak sesuai, seperti pakaian dalam dipakai diluar baju, cara berpakaian
tidak seperti biasanya terutama pengguanaan pakaian yang tidak tepat sesuai
waktu, tempat, identitas atau situasi kondisinya tidak sesuai, bagaimana
penampilan klien dalam hal makan, mandi, toileting, dan pakaian sarana /
prasarana (instrumentasi) yang berkaitan dengan penampilan dirinya.
b. Jelaskan hal-hal lain yang ditampilkan dan kondisi lain yang berkaitan sebagai
kesan umum (keadaan umum atau KU) saat pertama kali kontak/ bertemu
denga klien yaitu keadaan klien (apakan berbaring, lemah, diinfus, rapi, kotor,
diam, ngamuk, kooperatif), roman muka (saat itu apakah ia marah, curiga,
benci, pandangan kosong, cemas, gembira,), sikapnya (apakah dia sopan,
seenaknya, tak mengacuhkan) dan tingkah lakunya (apakah mondar-mandir,
bergerak terus, berjoget dll).
 Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor / batasan karakteristik
dari suatu diagnosa keperawatan, tuliskan diagnosa keperawatan tersebut
2. Pembicaraan
Cara berbicara digambarkan dalam frekuensi (kecepatan, cepat/lambat), volume
(keras/lembut), jumlah (sedikit, membisu, ditekan) dan karakternya (gugup, kata-
kata bersambung, aksen tidak wajar). Pembicaraan dapat dikaji sbb:
a. Bagaimana pembicaraan yang didapatakan dari klien, apakah cepat, keras,
gugup, inkoherensi, apatis, lambat, membisu, tidak mampu memulai
pembicaraan, pembicaraan berpindah-pindah dari suatu kalimat ke kalimat
lainnya yang tidak berkaitan dan jelaskan hal-hal lain yang berkaitan (lebih
terinci lihat pada gangguan proses pikir khusunya gangguan arus pikir).
b. Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor / batasan karakteristik dari
3. Aktifitas Motorik (psikomotorik)

Aktifitas motorik berkenaan dengan gerakan fisik perlu dicatat dalam hal tingkat
aktivitas (letargik, tegang, gelisah, agitasi), jenis (tik, seringai, tremor) dan isyarat
tubuh/mannerisme yang tidak wajar. Jelaskan psikomotor / aktifitas motorik yaitu
gerakan badan/anggota badan yang dipengaruhi oleh keadaan jiwanya, efek
bersama yang mengenai badan dan jiwa (biasanya disebut konasi atau perilaku

motorik) yan ditampilkan klien seperti lesu, tegang, gelisah, agitasi, tik, grimace,
tremor, komplusif atau lainnya.
suatu diagnosa keperawatan, tuliskan diagnosa keperawtan tersebut.
Gangguan psikomotor dapat berupa kelambanan atau peningkatan aktivitas
atau gangguan lainnya sebagaimana tersebut dibawah ini
a. Kelambanan aktivitas terjadi dimana secara umum gerakan dan rekasi motorik
terhadap suatu rangsangan menjadi lambat, kelambatan aktivitas antara lain:
 Hipokinetict/hipoaktivitas yaitu gerakan atau aktivitas yang berkurang /
menurun
 Sub/stupor kototonik yaitu reaksi terhadap lingkungan sangat kurang,
gerakan dan aktivitas sangat lambat.
 Katalepsi yaitu mempertahankan posisi badan secara kaku dan posisi
tertentu
 Flesibilitas area yaitu mempertahankan posisi badan yang dibuat orang
lain atau menirukan posisi orang lain
b. Peningkatan aktivitas terjadi dimana secara umum gerakan dan reaksi
motorik terhadap rangsangan menjadi lebih cepat/meningkat, peningkatan
aktivitas antara lain
 Hiperkinesia/hiperaktivitas yaitu gerakan atau aktivitas yang berlebihan
 Gaduh gelisah katatonik yaitu gerakan motorik yan gmeningkat, tidak
bertujuan, tidak dipengaruhi oleh rangsangan dari luar dan menunjukkan
kegelisahan.
c. Tik/tic yaitu gerakan kecil involunter/tidak terkontrol, sekejap dan berkali-kali
mengenai sekelompok oto atau bagian badan relatif kecil.
d. Grimace yaitu gerakan otot muka/mimik yang anaeh berubah-ubah, tidak
dapat dikontrol klien sendiri dan berulang-ulang.
e. Termior yaitu jari-jari gemetar ketika klien menujulurkan/merentangkan jari-
jari tangannya.
f. Stereotipi gerakan salah satu gerakan badan yang berulang-ulang dan tidak
bertujuan.
g. Mennerisme/pelagakan yaitu gerakan atau lagak yang stereotipi, teatrikal dan
dibuat-buat seperti pada suatu pertunjukan.
h. Ekhopraxia yaitu meniru gerakan orang lain pada saat dilihanya secara
langsung.
i. Echolalia yaitu mengulangi / meniru gerkan dari apa yang diucapkan oleh
orang lain secara langsung.

j. Otomatisme yaitu berbuat sesuatu secara otomatis sebagai pernyataan atau
ekspresi simbolik dari pada aktivitas yang tidak disadarinya.
k. Otomatisme perintah (commond automatism) yaitu menuruti sebuah perintah
secara otomatis tanpa memikirkan terlebih dahulu.
l. Negativisme yaitu menentang nasehat atau permintaan orang lain untuk
beraktivitas atau melakukan aktivitas yang berlawanan.
m. Katapleksi yaitu tonus otot menghilang mendadak untuk beraktivitas dan
sejenak, diikuti atau tidak diikuti oleh penurunan kesadaran yang disebabkan
oleh keadaan emosi.
n. Verbigerasi yaitu berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang sama.
o. Gagap yaitu berbicara terhenti-henti/tersendat-sendat kerena adanya spasme
otot-otot untuk berbicara seperti terlihat sangat ragu-ragu samapai explosif
(terucap).
p. Bersikap aneh yaitu sengaja mengambil sikap/posisi badan yang aneh, tidak
wajar atau cenderung bizar (berlebihan).
q. Berjalan kaku/rigrid yaitu gerakan-gerakan lambat, kaku, tidak tegap dan
terputus-putus.
r. Komplusif yaitu kegiatan yang dilakukan berulang-ulang (pre-okupasi) seperti
berulang kali mencuci tangan, muka atau mandi, karena adanya dorongan
yang mendesaknya agar berbuat sesuatu yang bertentangan dengan keinginan
sehari-hari, kebiasaan atau norma-norma yang berlaku. Macam-macam
komplusif sebaagai berikut:
 Dipsomania yaitu kegiatan berulang karena adanya dorongan untuk
meminum air
 Egomono yaitu kegiatan berulang karena ada dorongan pada dirinya
 Erotomania yaitu kegiatan berulang karena ada dorongan dengan hal-hal
sexual.
 Megalomania yaitu kegiatan berulang karena ada dorongan untuk
mencuri kekuasaan.
 Monomonia yaitu kegiatan berulang/preokupasi karena ada dorongan
dengan satu subyek
 Himfomonio yaitu kegiatan berulang karena ada dorongan untuk
bersanggama dengan wanita
 Sotiriosi yaitu kegiatan berulang karena ada dorongan untuk
bersanggama dengan pria
 Trikhotilomonia yaitu kegiatan berulang karena ada doronganuntuk
mencabut rambutnya

 Ritualistic yaitu kegiatan berulang karena ada dorongan untuk bertingkah
laku/melakukan upacara-upacara ritual.
s. Gangguan somato motorik pada reaksi konversi yaitu
menggambarkan/memperlihatkan /melakukan prilaku sebagai simbol adanya
konflik emosional dapat berupa sbb:
 Kelumpuhan
 Pergerakan abnormal seperti tremor, tik, kejang, ataxia
 Astasia-abasia yaitu tidak dapat duduk , berdiri atau berjalan.
4. Afek dan emosi
Afek adalah nada perasaan yang menyenangkan atau tidak menyenangkan
yang menyertai suatu pikiran dan berlangsung relatif lama dengan sedikit
komponen fisiolologi/fisik, seperti kebanggaan, kekcewaan. Sedangkan alam
perasaan (emosi) adalah manifestasi afek yang ditampilkan atau diekspresikan
keluar, disertai banyak komponen fisiologis dan berlangsung (waktunya) relatif
lebih singkat/spontan seperti sedih, ketakutan, putus asa, kuatir atau gembira
berlebihan. Biasanya istilah afek dan emosi dipakai secara bersama sama atau
bergantian.
suatu diagnosa keperawatan, tuliskan diagnosa keperawtan tersebut.
Alam perasaan merupakan laporan diri klien tentang status emosionalnya dan
cermin situasi kehidupan klien. Perilaku depresi dan mania lebih lanjut dapat
ditelusuri pada stuart dan sundeen (1998, hal. 258-259). Rentang respon emosional
dapat digambarkan sbb:
Respon Adaptif Respon maladaptive

kepekaan reaksi berduka tak supresi
penundaan depresi/Mania
Respon emosional/kepekaan sosial dipengaruhi oleh dan berperan aktif dalam
dania internal dan eksternal seseorang, orang tersebut terbuka dan sadar akan
perasaannya. Rekasi berduka tak terkomplikasi, respon terhadap kehilangan dan
tersirat bahwa ia menghadapi kehilangan yang nyata dalam proses berduka. Supresi
emosi, sebagai penyangkalan (denial) terhadap perasaannya sendiri, pelepasan dari
ketertarikan emosi/penalaran terhadap semua aspek dania afektif seseorang.

Penundaan reaksi berduka, ketidak adaan yang persisten respon emosional
terhadap kehilangan, biasanya pada awal proses berkabung dan menjadi nyata,
penundaan/penolkan proses berduka ini kadang terjadi bertahun-tahun. Depresi /
melankolia, kesedihan atau duka berkepanjangan sebagai petunjuk fenomena suatu
gejala/sidrom keadaan emosional, eaksi atau penyakit/gangguan. Mania, ekspresi
perasaan, berkepanjangan dan mudah tersinggung.
Sedangkan ansietas/kecemasan berkaitan dengan perasaan yang tidak pasti, tidak
berdaya dan tidak memiliki obyek yang nyata/spesifik. Rentang respon ansietas
digambarkan sbb:
Respon Adaptif Respon Maladaptif

Antisipasi Ansietas Ringan Ansietas Sedang Ansietas Berat dan Panik
 Ansietas ringan, berhubungan dengan ketegangan dalam kehidupan sehari-hari

dan menyebabkan seseorang waspada, menambah lahan presepsinya, memotivasi
belajar dan menghasilkan pertumbuhan/kreatifitas.
 Ansietas sedang, memusatkan perhatian pada hal-hal yang penting,
mengesampingkan yang lain, perhatian selsektif dalam melakukan hal-hal yang
lebih terarah.
 Ansietas berat, lahan presepsi berkurang cenderung memusatkan perhatian pada
sesuatu yang sangat rinci/detil/spesifik, dan tidak dapat berpikir tentang hal lain.
 Panik, berhubungan dengan terparangah, ketakutan, teror, hilang kendali, tidak
mampi melakukan sesuatu, terjadinya disorganisasi kepribadian, peningkatan
aktivitas motorik, menurunnya kemampuan berhubungan dengan orang lain,
presepsinya menyimpang dan hilang pemikiran yang rasional.
Adapun Jenis Afek dan Emosi sbb:

a. Depresi yaitu keadaan psikologis (dengan menifestasi rasa sedih, susah, rasa tak
berguna, gagal, kehilangan, rasa berdosa, putus asa, penyelesaian tidak ada
harapan) yang patologis dan diwujudkan dengan komponen fisiologisnya/somatik
seperti anoreksia, kontipasi, kulit lembab/dingin, tensi dan nadi menurun. Selain
itu juga ada penurunan semangat bekerja, bergaul dan nafsu sexualnya.
b. Ketakutan/takut yaitu afek emosi terhadap aspek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir,cemas,anxietas yaitu ketakutan pada suatu obyek yang belum jelas atau
keadaan tidak enak/tidak nyaman yang tidak jelas penyebabnya, disertai
komponen psikologis seperti gugup, tegang, rasa tak aman, lekas terkejut dan
komponen fisiologisnya dengan palpitasi, keringat dingin pada telapak tangan,

tensi meninggi, peristaltik usus bertambah. Cemas mengganggu hermostasis dan
fungsi tubuh/individu.
Cemas jenisnya al:
 Kecemasan mengambang/free flauting anxietas yaitu kecemasan yang
menyerap dan tidak berhubungan dengan pemikiran
 Agitasi yaitu kecemasan yang disertai kegelisahan motorik hebat.
 Panik yaitu kecemasan hebat dengan kegelisahan, kebingungan, dan
hiperaktivitas yang tidak terorganisasi.
d. Anhedoneia yaitu tidak timbul p[erasaan senang dengan aktivitas yang biasanya
menyenangkan bagi dirinya.
e. Euforia yaitu rasa senang, riang, gembira, bahagia, yang berlebihan yang tidak
sesuai dengan keadaan. Elasa adalah bentuk euforia yang lebih hebat dan exaltasi
atau extaci adalah suatu bentuk euforia yang sangat hebat.
f. Kesepian adalah merasa dirinya ditinggalkan/dipisahkan oleh yang lainnya.
g. Kadangkakalan/tumpul/datar adalah kemiskinan afek/emosi secara umum atau
kuantitas, tidak ada perubahan dari roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan, hanya bereaksi jika ada stimulus yang lebih
kuat. Hanya sedikit atau tidak ada rasa gembira/sedih tentang sesuatu hal yang
benar-benar menyedihkan/menggembirakan.
h. Labil adalah emosi yang secara cepat berubah-ubah tanpa suatu pengendalian
yang baik
i. Tak wajar / tidak sesuai adalah emosi yang tidak sesuai atau yang bertentangan
dengan stimulusyang ada, keadaan tertentu secara kuantitatif atau ini
pembicaraan/pikirannya. Bilamana hal ini berlanjut menjadi inadekwat.
j. Ambivalensi adalah afek/emosi yang berlawanan dan timbul secara bersama-sama
terhadap seseorang, obyek atau kondisi tertentu.
k. Apati adalah berkurangnnya afek/emosi terhadap sesuatu/semua hal yang disertai
rasa terpencil dan tidak peduli dengan lingkungan sekitarnya.
l. Amarah/kemurkaan adalah permusuhan yang bersifat agresif, tidak realistik,
menghancurkan dirinya, orang lain, lingkungan yang sifatnya bukan untuk
memecahkan suatu masalah yang dihadapinya.
5. Interaksi selama wawancara

Jelaskan keadaan yang ditampilkan klien saat wawancara seperti bermusuhan, tidak
kooperatif, mudah tersinggung, kontak mata kurang (tidak mau mnenatap lawan
bicara) atau curiga (menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya terhadap orang lain).
6. Presepsi sensorik
Presepsi adalah daya mengenal barang, kualitas, hubungan, perbedaan sesuatu,
hal tersebut melalui proses mengamati, mengetahui, dan mengartikannya setelah panca
indera mendapatkan rangsangan. Ada dua hal dalam masalah perseptual yaitu
halusinasi dan ilusi.
Jelaskan sesnsori dan presepsi yang ditampilkan/ditanyakan oleh klien seperti
adanya halusinasi serta ilusi. Jelaskan jenisnya dan isinya, seperti halusinasi
pendengaran, penglihatan, perasaan, pengucapan atau penghindu. Frekuaensi
terjadinya dalam satu hari dan tanda/gejala yang ditampilkan/nampak oleh adanya
pengaruh halusinasi/ilusi.
a. Halusinasi adalah penerapan tanpa adanya suatu rangsangan (obyek) yang jelas
dari luar diri klien terhadap panca indera pada saat klien dalam keadaan sadar atau
bangun (kesan/pengalaman sesnsoris yang salah).
Jenis halusinasi al:
 H. visual/optic/penglihatan bisa berbentuk seperti orang, binatang atau tidak
berbentuk seperti sinar, kilat, bisa berwarna atau tidak berwarna.
 H. Suara/auditif/akustic/pendengaran bisa berupa suara manusia, hewan,
mesin, musik atau kejadian alam lainnya.
 H. Penciuman/olfaktarik bisa mencium bau tertentu dimana orang lain tidak.
 H. Pengecapan/gustatorik bisa mengecap/merasakan sesuatu , ada yang enak
atau tidak.
 H. Perabaan/taktil bisa merasakan suatu perabaan, sentuhan, tiupan, disinari,
dipanasi.
 H. Kinestetik/ phantom limb yaitu anggota badannya bergerak dalam suatu
ruangan, atau anggota badannya bisa merasakan sesuatu gerakan seperti pada
klien amputasi.
 H. Visceral sepertia ada rasa tertentu yang terjadi didalam/organ tubuhnya.
 H. Histerik yaitu timbul pada neurosa histerik karena ada konflik emosional.
 H. Hipnogogik yaitu sensorik persepsi yang bekerja salah tempat saat tidur.
 H. Hipnopompik yaitu sensorik persepsi yang bekerjna salah tempat saat
bangun tidur
 H. Perintah isinya menyuruh klien untuk melakukan sesuatu , seperti
membunuh dirinya, mencabut tanaman dll.
b. Ilusi adalah penerapan yang sunguh terjadi dengan adanya suatu rangsangan
(obyek) yang jelas/nyata dari luar diri klien pada panca indera pada saat klien
dalam keadaan sadar atau bangun, karena adanya gangguan pada panca indera
maka interprestasi/penilaiannya yang salah terhadap rangsangan/obyek tersebut.

Contoh ilusi seperti bunyi angin didengarnya memanggil dirinya, daun pisang
jatuh dilihatnya sebagai penjahat yang menyelinap.
c. Derealisasi yaitu perasaan aneh pada lingkungan, tidak sesuai dengan kenyataan
dan semuanya sebagai suatu mimpi.
d. Depersonalisasi yaitu perasaan yang aneh/terasing terhadap dirinya sendiri, orang
lain atau lingkungan, dirinya sudah tidak seperti biasanya, bagian tubuhnya sudah
bukan miliknya lagi atau sudah diluar dirinya (out of body experience).
e. Agnosia yaitu ketidak mampuan mengenal atau mengartikan penerapan akibat
kerusakan otak.
f. Gangguan sotmatosensorik pada reaksi konversi yang dimnanifestasikan secara
simbolis dan menggambarkan konflik emosional, gangguan ini dapat berupa :
 Anesthesia yaitu hilangnya indera peraba pada kulit yang tidak sesuai dengan
anatomi saraf.
 Parasthesia berubahnya indera peraba yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Gangguan penglihatan atau pendengaran.
 Perasaan nyeri.
 Makropasia yaitu obyek terlihat lebih besar dari pada obyek yang
sebenarnya.
 Mikropasia yaitu obyek terlihat lebih kecil dari obyek yang sebenarnya.
7. Proses pikir
Proses pikir adalah meliputi proses pertimbangan (judgement). Pemahaman
(komprehension), ingatan dan penalaran (reasoning). Proses berpikir normal
mengandung arus idea, simbol-simbol, asosiasi terarah, bertujuan yang dibangkitkan
oelh masalah, tugas serta mengantarkan penyelesaian masalah yang berorientasi
kenyataan. Proses pikir merujuk pada “bagaimana” ekspresi diri klien. Sedangkan isi
pikir mengacu anti spesifik yang diekspresikan dalam komunikasi klien, merujuk pada
apa yang dipikirkan klien.
Jelaskan terjadinya gangguan arus pikir seperti sirkumtansial, tangensial,
blocking, kehilangan asosiasi, flight of idea. Pengulangan pembicaraan/perseverasi
atau lainnya.
Jelaskan terjadinya gangguan isi pikir seperti obsesi, phobia, hipokondria,
depersonalisasi, pikiran magis, ide terkait, waham, sisip pikir, siar pikir dan
lainnya.
Jelaskan terjadinya gangguan isi pikir seperti non realistik, derestik autistik

Wujud gangguan pikir (arus dan bentuk pikir) dapat dijelaskan sbb:
a. Sirkumtansial (pikiran berputar-putar) yaitu pembicaraan yang berbelit-belit
sehingga lama sampai pada tujuan/maksud yang dibicarakan, untuk menuju ide
pokok tidak langsung pada sasaran yang dimaksud namun banyak menambahkan
bumbu-bumbu pembicaraan yang tidak relevan menjemukan.
b. Tangensial yaitu pembicaraan yang berbelit-belit dan tidak sampai pada
tujuan/maksud yang dibicarakan/ide intinya.
c. Asosiasi longgar (asosiasi bebas/kehilangan asosiasi) yaitu pembicaraan / hal-hal
yang dikatakannya tidak ada hubungan antar satu kalimat dengan kalimat lainnya
dan klien tidak menyadarinya (bila ekstrem menjadi inkoherensi). Kurangnya
hubungan yang logis antara pikiran dan ide sehingga tak jelas maknanya,
mengambang dan tidak terfokus.
d. Flight of idea (pikiran melayang) yaitu pembicaraan pada beberapa ide-ide yang
melompat-lompat, ada perubahan yang mendadak dari satu topik ke topik lainnya,
tidak ada hubungan yang rutut/logis dan tidak sampai pada tujuan secara jelas
(perubahan ide secara cepat).
e. blocking (benturan) yaitu pembicaraan yang terhenti secara tiba-tiba tanpa
adanya gangguan secara eksternal, kemudian beberapa saat dilanjutkan kembali
pada pembicaraan semula atau pembicaraan selanjutnya.
f. Perseverasi yaitu pembicaraan yang berulang-ulang pada suatu ide, pikiran dan
tema secara berlebihan.
g. Inkoherensi (irrelevansia) yaitu pembicaraan dimana satu kalimat sulit dipahami
maksudnya, isi pembicaraan tidak ada hubungannya dengan stimulasi/petanyaan
atau hal-hal yang sedang dibicarakan (asosiasi longgar ekstrim).
h. Logorhoe yaitu banyak bicara yang bertubi-tubi tanpa adanya kontrol yang jelas
bisa koheren atau inkiheren.
i. Clang association (asosiasi bunyi) yaitu mengucapkan perkataan yang
mempunyai persamaan bunyi.
j. Neologisme yaitu membentuk kata-kata/simbol/tanda/kode baru yang dimengerti
secara umum, kadang-kadang dirinya juga tidak mengerti apa yang dimaksud.
k. Main-main dengan kata-kata yaitu membuat sajak/puisi/pantun/cerita yang tidak
wajar.
l. Afasia yaitu ia tidak bisa/sukar mengerti pembicaraan orang lain (secara sensorik)
dan ia tidak dapat/sukar berbicara dengan orang lain (secara motorik).
m. Otistik (autisme) yaitu bentuk pemikiran yang berupa fantasi atau lamunan untuk
memuaskan keinginan yang tidak dapat dicapainya. Hidup dalam pikiran sendiri,
hanya memuaskan keinginannya tanpa peduli sekitarnya, menandakan ada distoris
arus asosiasi dalam diri klien yang dimanifestasikan dengan
lamunan,fantasi,wahan, dan halusinasi yang cenderung menyenangkan dirinya.
n. Dereistik yaitu bentuk pemikiran yang tidak sesuai dengan kenyataan yang ada
atau tidak mengikuti logika secara umum (tak ada sangkut pautnya antara proses
mental individu dan pengalaman yang sedang terjadi).
o. Nonrealistic yaitu bentuk pemikiran yang sama sekali tidak logis / tidak masuk
akal, sama sekali tidak berdasarkan kenyataan.
p. Word salad yaitu mengucapkan rangkaian kata-kata yang tidak lengkap dan tidak
berhubungan.
Adapun gangguan isi pikir sbb:

a. Ekstasi yaitu isi pikiran yang tidak dapat diceritakan yang dimanifestasikan dena
kegembiraan yang luar biasa dan timbul secara mengambang.
b. Fantasi yaitu isi pikiran tentang keadaan/kejadian yang diharapkan sebagai hal-
hal yang tidak nyata sebagai pelarian terhadap keinginan yang tidak dapat
dipenuhinya.sedangakan psudologia fantastika merupakan bentuk kepercayaan
akan kebenaran datasinya secara intermitten dalam jangka waktu yang cukup lama
dan dapat bertindak sesuai dengan fantasinya.
c. Obsesi yaitu isi pikiran telah muncul/kokoh/peristen, walaupun klien berusaha
menghilangkannya, tidak dikehendaki, tidak diketahui dan tidak wajar.
d. Hipokondira yaitu isi pikiran yang meyakinkan adanya suatu gangguan pada
organ didalam tubuh yang dimanifestasikan dengan keluhan atau sakit secara fisik
yang sebenarnya keadaan tersebut tidak pernah terjadi, seperti jantungnya copot,
ususnya meledak dll.
e. Depersonalisasi yaitu isi pikiran yang berupa perasaan yang aneh/asrig terhadap
dirinya sendiri, orang lain atau lingkungan sekitarnya.
f. Ideas of reference (ide yang terkait, pikiran berhubungan) yaitu isi pikiran yang
dimanifestasikan dengan keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi
dilingkungan sekitarnya, pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu
kejadian yang dihubung-hubungkan dengan dirinya dan hal tersebut bermakna
bagi klien
g. Magic thinking (pikiran logis) yaitu isi pikiran yang terwujud dengan keyakianan
klien tentang dirinya yang mampu melakukan hal-hal yang mustahil dilakukan
secara umum atau diluar kemampuannya. Seperti saya bisa terbang ke langit ke
tujuh, bisa mengangkat beras 3 ton dsb.
h. Sosial isolation (pikiran isolasi sosial) yaitu isi pikiran yang berupa rasa terisolasi,
tersekat, terkunci, terpencil dari lingkungan sekitarnya/masyarakat, merasa

ditolak, tidak disukai orang lain, dan tidak enak berkumpul dengan orang lain
sehingga sering menyendiri.
i. Pikiran tak memadai (inadekuat) yaitu pikiran eksentrik, tidak cocok dengan
banyak hal terutama dalam hal pergaulan dan pekerjaan.
j. Preokupasi yaitu isi pikiran yang terpaku pada sebuah ide saja, biasanya
berubungan dengan atau bernada emosional dan sangat kuat.
k. Sicidal thought / ideation / pikiran bunuh diri yaitu isi pikiran yang dimulai
dengan memikirkan usaha bunuh diri sampai terus-menerus berusaha untuk dapat
bunuh diri.
l. Aliensi / rasa terasing yaitu pikiran / rasa dirinya sudah menjadi lain, berbeda,
asing dan aneh.
m. Pikiran rendah diri yaitu pikiran yang merendahkan, menyalahkan, menghinakan
dirinya terhadap hal-hal yang pernah dilakukan atau pun yang belum pernah
dilakukannya.
n. Hiposeksual yaitu pikiran yang merasa dingin dalam hal seksual, acuh, tidak
memperhatikan, tidak bangkit gairahnya terhadap hal-hal yang berkaitan dengan
seksual.
o. Merasa dirugikan yaitu pikiran yang selalu menyangka / mengira bahwa lain
telah merugikan, mencelakai dirinya dan mengambil keuntungan dari dirinya.
p. Rasa bersalah yaitu pikiran yang merasa / mengatakan dirinya selalu / telah
bersalah
q. Pesimisme yaitu berpandangan bahwa masa depan dirinya yang suram tentang
banyak hal didalam kehidupan.
r. Perasaan curiga yaitu pikiran yang berupa tidak percaya/curiga pada orang lain.
s. Phobia/fobi yaitu rasa takut / ketakutan yang patologis / tidak rasional terhadap
suatu obyek situasi/benda tertentu yang tidak dapat dihilangkan dan tidak
diketahui oleh dirinya.
Adapun jenis phobia sbb:
 Aqrofobi yaitu takut terhadap ruang yang luas.
 Ailurofobi yaitu takut terhadap kucing
 akrofobi yaitu takut terhadap tempat yang tinggi
 algofobi yaitu takut terhadap perasaan nyeri / sakit
 astrofobi yaitu takut terhadap badai/guntur/kilat/petir.
 Bakteriofobi yaitu takut terhadap bakteri
 Eritrofobi yaitu takut terhadap muka / wajahnya menjadi merah.
 Hematofobi yaitu takut terhadap darah
 Kankerofobi yaitu takut terhadap penyakit kanker
 Kloustrofobi yaitu takut terhadap ruang yang tertutup

 Misofobi yaitu takut terhadap kotoran
 Manofobi yaitu takut terhadap keadaan sendiri / bila sendirian
 Nightofobi yaitu takut terhadap keadaan gelap
 Okholofobi takut terhadap keadaan yang ramai
 Partofobi yaitu takut terhadap segala sesuatu
 Pirofobi yaitu takut terhadap api
 Xitilofobi yaitu takut terhadap penyakit sifilis
 Xenofobi yaitu takut terhadap orang asing / orang yang belum dikenalnya.
 Zoofobi yaitu takut terhadap binatang.
t. Waham yaitu keyakinan tentang suatu keyakinan yang kokoh / kuat, tidak sesuai
dengan kenyataan, tidak cocok dengan intelegensia dan latar buadaya, selalu
dikemukakan secara berulang-ulang secara berlebihan, biarpun telah dibuktikan
kemustahilannya / kesalahannya atau tidak benar secara umum.
Jenis waham sbb:

 W. Agama yaitu keyakinan klien yang bertema tentang agama / kepercayaan
yang berlebihan.
 W. Somatik/hipokondrik yaitu keyakinan klien terhadap tubuhnya ada
sesuatu yang tidak beres seperti ususnya busuk, otaknya mencair, perutnya
ada kuda.
 W. Kebesaran yaitu keyakinan klien terhadap suatu kemampuan, kekuatan,
pendidikan, kekayaan atau kekuasaan secara luar biasa, seperti “saya ini ratu
adil, nabi, superman,dll”
 W. Curiga / kejaran yaitu keyakinan klien terhadap seseorang / kelompok
secara berlebihan yang berusaha merugikan, menciderai, mengganggu,
mengancam, memata-matai dan membicarakan kejelekan dirinya.
 W. Nihilistik yaitu keyakinan klien terhadap dirinya / orang lain sudah
meninggal dunia / sudah hancur dan sesuatunya tidak ada apa-apanya lagi.
 W. Dosa yaitu keyakinan klien terhadap dirinya telah / selalu salah / berbuat
dosa / perbuatannya tidak dapat diampuni lagi.
 W. Yang bizar, terdiri dari :
o Sisip pikir yaitu keyakinan klien terhadap suatu pikiran orang lain
disisipkan kedalam pikiran dirinya.
o Siar pikir / broadcasting yaitu keyakinan klien bahwa ide dirinya dipakai
oleh/disampaikan kepada orang lain yang mengetahui apa yang ia
pikirkan meskipun ia tidak pernah secara nyata mengatakan kepada orang
tersebut.
o Kontrol pikir/waham pengaruh yaitu keyakinan klien bahwa pikiran,
emosi dan perbuatannya selalu dikontrol/dipengaruhi oleh ketakutan
diluar dirinya yang aneh.
u. Gangguan pertimbangan yaitu gangguan yang berhubungan dengangan
gangguan mental yang menghindari kenyataan yang meyakitkan, kurangnya
kemampuan untuk mengevaluasi keadaan/langkah-langkah yang diambil dan
mengambil suatu kesimpilan/keputusan, hal ini dapat berupa hal-hal berikut :
 Hubungan keluarga (tidak insaf bahwa tingkah lakunya dapat mengganggu
keluarga).
 Hubungan sosial (merasa dirinya dirugikan, dihalangi terus menerus secara
sosial).
 Dalam pekerjaan (berharap sesuatu yang tidak realistik dalam pekerjaan).
 Dalam merencanakan hari depan (tidak mempunyai rencana/rancangan
apapun tentang kehidupan yang akan datang).
8. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran adalah kemampuan individu melakukan hubungan dengan
lingkungan dna dirinya (melalui panca indra), mengadakan pembatasan terhadap
lingkungan/dirinya (melalui perhatian), kesadaran yang baik biasanya
dimanifestasikan dengan orientasi yang baik dalam hal waktu, tempat, orang dan
lingkungan sekitarnya.
Jelaskan apakah klien mengalami gangguan kesadaran secara kuantitas (kesadaran
meninggi atau menurun) atau secara kualitas (kesadaran berubah). Kesadaran secara
fisiologi yang biasanya menurun dari kesadaran penuh / compos mentis, apatis,
bingung, sedasi, stupor, atau sampai koma. Bagaimana kesadaran menurut ilmu jiwa
dan bagaimana orientasi klien terhadap waktu, orang dan tempat/lingkungan
sekitarnya.
 Diagnosa keperawatan, tuliskan diagnosa keperawatan tersebut. Adapun
gangguan kesadaran (kualitas) menurut ilmu jiwa dapat diuraikan sbb:
a. Kesadaran meninggi; yaitu keadaan dengan respon yang meninggi/
meningkat terhadap suatu rangsangan, seperti mendengar suara lebih
nyaring dari sebenarnya, warna-warni lebih terang. Contoh dalam
kehidupan yang nyata seperti pelajar yang menghadapi ujian.
b. Kesadaran menurun; yaitu keadaan dengan kemampuan presepsi,
perhatian dan pemikiran yang berkurang sebagian atau keseluruhan,
sedikit menurun/sebagian saja atau sampai pada keadaan amnesia
partial/total.

Kesadaran menurun ini dapat digambarkan sbb:
 Apati(tidak mengacuhkan terhadap rangsangan/lingkungan
sekitarnya, mulai mengantuk).
 Sommolensia (mengantuk dan tidak ada perhatian sama sekali).
 Bingung, delirium, sedasi (kacau, merasa melayang antara sadar dan
tidak sadar).
 Sopor (ingatan, orientasi, pertimbangan hilang, hanya berespon
terhadap rangsangan yang keras atau cubitan)
 Stupor, subkoma, soporoskomatus (tidak ada lagi reaksi terhadap
rangsangan yang keras, terjadi gangguan motorik seperti kekakuan,
gerakan – gerakan yang berulang dan tidak mengerti semua apa yang
terjadi dilingkungannya)
 Koma (tidur yang sangat dalam, beberapa reflek hilang seperti pupil,
cahaya, muntah, dan dapat timbul reflek yang patologis).
c. Kesadaran berubah yaitu kesadaran yang tidak menurun, tidak
meningi, tidak normal, bukan disosiasi, hal ini karena kemampuan
untuk mengadakan hubungan (relasi) dan pembatasan (limitasi)
terhadap dunia luar (diluar dirinya) sudah terganggu dan secara
kualitas berada pada taraf yang tidak sesuai dengan kenyataan.
d. Hipnosa yaitu kesadaran, menurun dan menyempit yang sengaja
dibuat oleh dirinya atau orang lain melalui segesti, mirip tidur dan
terjadi amnesia (lupa) selama dihipnosa dan hanya menerima
rangsangan dari sumber tertentu yang menghipnotisnya.
e. Disosiasi yaitu kesadaran yang berkabut atau menyempit, dimana
sebagian perilaku kejadian memisahkan dirinya secara psikologis dari
kesadaran dan terjadi amnesia sesudahnya. Gangguan disosiasi tdd:
o Trans/Trance yaitu keadaan kesadaran tanpa reaksi yang jelas
terhadap lingkungan dimulai secara mendadak, terjadi
immobilitas dan roman mukanya bingung/melamun yang dapat
ditimbulkan/disebabkan oleh hipnosa dari upacara
ritual/kepercayaan tertentu.
o Senjakala histerik/histerical wilight state yaitu hilangnya
ingatan secara psikologis pada sewaktu-waktu tertentu biasanya
secara selektif.
o Fugue yaitu penurunan kesadaran dengan pelarian secara fisik
dari suatu keadaan yang banyak menimbulkan stress dengan
mempertahankan kebiasaan/keterampilan tertentu.

o Serangan histeri yaitu suatu penampilan emosional yang jelas
untuk menarik perhatian dan tidak ada kontak dengan lingkungan
sekitarnya.
f. Tidur yaitu menurunnya kesadaran secara reversibel, biasanya
disertai posisi berbaring dan sedikit bergerak.
Gangguan kesadaran yang berkaitan dengan tidur sbb:
o Imsonia yaitu sukar tidur, biasanya karena faktor psikologis
o Somnabulisme yaitu berjalan sambil tidur atau berjalan sewaktu
tidur
o Mimpi buruk, nightmare, povor nuctumus biasanya terjdi
pada anak-anak
o Narcolepsi yaitu serangan tidur bersamaan dengan katapleksi,
kelumpuhan tidur, halusinasi hipnogogig.
 Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor / batasan karakteristik
dari suatu diagnosa keperawatan, tuliskan diagnosa keperawatan tersebut.
9. Orientasi yaitu berisi mengenai gangguan orientasi akibat gangguan kesadaran dan
dapat menyangkut waktu (tidak tahu tentang jam, hari, pekan, bulan, musim,
tahun), tempat (tidak tahu dimana ia berada), orang (tidak tahu tentang dirinya,
orang lain, identitasnya, salah menafsirkan identitas orang lain) dan
lingkungan/keadaan sekitarnya dimana ini berada saat ini.
10. Memori (daya ingat)

Bagaimana daya ingat klien atau kemampuan mengingat hal-hal yang telah terjadi
(jangka panjang/pendek/sesaat) dan apakah ada gangguan pada daya ingat. Gangguan
ini dapat terjadi pada salah satu diantara komponen daya ingat yaitu
pencatatan/registrasi, penahanan/retensi atau memanggil kembali/recall sesuatu yang
terjadi sebelumnya.
Area daya ingat/gangguan daya ingat yang harus dipakai sbb:
a. Daya ingat jangka panjang (memori yang baru, mengingat kejadian, informasi
dan orang dimasa lalu yang sangat lama/lebih dari satu bulan, seperti waktu kecil,
tempat dilahirkan/sekolah/tanggal lulus sekolah dll.
b. Daya ingat jangka menengah (memeori yang baru, dari waktu dapat mengingat
kejadian yang terjadi dalam satu minggu terahir sampai 24 jam terahir)

c. Daya ingat jangka pendek (memori yang sangat bar, tidak dapat mengingat
kejadian yang baru saja terjadi, seperti menghitung mundur sederhana).
d. Lupa (gangguan daya ingat secara fisiologis, segera kembali daya ingatnya).
Amnesia yaitu ketidakmampuan mengingat kembali pengalaman yang telah
terjadi baik sebagian atau seluruh/total kejadian. Hal ioni dapat terjadi akibat
trauma kepala, gangguan emosi/amnesia histerik, sesudah hipnosa dan trans.
Amnesia retrograd yaitu hilangnya daya ingat terhadap pengalaman setelah
terjadinya suatu peristiwa.
e. Hipermnesia yaitu adanya penahan/retensi dalam ingatan dan pemanggilan
kembali/recall terhadap sesuatu yang berlebihan.
f. Paramnesia yaitu ingatan yang keliru karena distorsi/gangguan pada proses
pemanggilan kembali/recall, seperti pada dejavu, jamais vu, fouse
recounnaissance, konfabulasi.
 Deja vu yaitu merasa ingat bahwa ia sudah/pernah melihat sesuatu, namun
kenyatannya belum pernah sama sekali.
 Jamais vu yaitu merasa ingat bahwa ia sudah/pernah melihat sesuatu, namun
kenyataannya pernah melihatnya.
 Fause reconnaissance yaitu merasa ingat bahwa ia sudah/pernah melihat
sesuatu, namun kenyataannya tidak benar sama sekali.
 Konfabulasi yaitu ingatan yang keliru dan dimanifestasikan dengan
pembicaraan yang tidak sesuai kenyataan dengan memasukkan cerita yang
tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Konsentrasi adalah kemampuan klien untuk memperhatikan selama wawancara /
kontrak dan kalkulasi adalah kemampuan klien untuk mengerjakan hitungan baik
sederhana maupun yang komplek. Bagaimana klien berkonsentrasi dan kemampuan
dalam bidang berhitung, apakah normal atau ada gangguan seperti mudah beralih,
tidak mampu berkonsentrasi, tidak mampu berhitung sederhana atau lainnya.
Gangguan konsentrasi dan berhitung sbb:

a. Mudah beralih/mudah dialihkan, mudah berganti perhatiannya/ konsentrasi dari
satu obyek ke obyek lainnya.
b. Tidak mampu berkonsentrasi, klien slalu meminta agar pertanyaan sebelumnya
diulang,tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan yang baru saja dibicarakan
oleh dirinya atau orang lain.

c. Tidak mampu berhitung, yaitu tidak dapat melakukan penambahan/pengurangan
angka-angka atau benda-benda yang nyata, sederhana, banyak, rumit, atau
komplek.
12. Kemampuan Penilaian / Mengambil Keputusan

Penilaian melibatkan perbuatan keputusan yang konstruktif dan adaptif,
kemampuan mengerti fakta dan menarik kesimpulan dari hubungan. Hal ini dapat
dikaji dengan menggali keterlibatan klien dalam aktivitas, berhubungan dengan pilihan
pekerjaan, contohnya bagaimana ia dapat menemukan jalan keluar, dan bagaimana ia
dapat bertindak. Bagaimana kemampuan klien dalam menilai sesuatu hal dan
bagaimana ia mengambil suatu keputusan terhadap sesuatu hal, masalah atau peristiwa
dilingkungan sekitarnya. Apakah normal atau ada gangguan bermakna.
Gangguan kemampuan penilaian / pengambil keputusan sbb:
a. Gangguan ringan yaitu bilamana gangguan ini terjadi in tetap dapat mengambil
keputusan secara sederhana dengan bantuan orang lain, seperti ia dapat memilih
akan mandi dulu sebelum makan atau sebaliknya.
b. Gangguan bermakna bilamana gangguan ini terjadi ia tetap tidak dapt/tidak
mampu mengambil suatu keputusan meskipun secara sederhana dan mendapatkan
bantuan oarang lain.
13. Daya tilik diri
Daya tilik diri/penghayatan, merujuk pada pemahaman klien tentang sifat suatu
penyakit/gangguan. Penghayatan ini biasanya mengalami gangguan pada kelainan
mental. Bagaimana klien menilai / memadang dirinya secara keseluruhan terhadap
dirinya dan lingkungan sekitarnya. Apakah normal atau ada gangguan seperti
mengingkari penyakit yang diderita atau menyalahkan hal-hal dilur dirinya. Hal ini
dapat dilihat dan disesuaikan dengan konsep dirinya dan tingkat kesadaran yang
terjhadi saat ini.
Gangguan daya tilik diri sbb:
a. Mengingkari penyakit yang diderita, dimana ia tidak menyadari gejala
gangguan jiwa/penyakitnya, perubahan fisik, emosi dirinya merasa tidak perlu
suatu pertolongan dari siapapun.
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya, bila mana ia cenderung meyalahkan
orang lain/ linkungan dan ia merasa orang lain/lingkungan diluar dirinya
menyebabkan ia seperti ini/kondisinya saat ini.

VIII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
Khusus data-data ini harus dikaji untuk dikaji untuk mengetahui masalah yang mungkin
akan terjadi/akan dihadapi klien, keluarganya atau masyarakat sekitarnya pada saat klien
pulang atau setelah klien pulang dari rumah sakit dan klien berada dirumahnya, ditengah
keluarga/masyarakat. Data ini bermanfaat agar dapat sesegera mungkin dapat dibuatkan
suatu rencana keperawatan/implementasi keperawatan saat ini atau pada saat klien
menjelang pulang. Data dikumpulkan melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik,
data dari ; keluarga atau sumber-sumber lainnya yang mendukung. Tulisan data secara
singkat dan jelas atau berikan tanda pada kotak sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi.
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Apakah klien mampu atau tidak mampu memenuhi/menyediakan kebutuhan pakaian
(memilih, memakai, mencuci, atau menyimpannya), makanan, kemauan, perawatan,
kesehatan, transportasi, tempat tinggal,. Keuangan dan kebutuhan lainnya serta ketidak
mampuan klien terjadi.
2. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL)
a. Perawatan diri
Apakah klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari seperti mandi,
kebersihan, makan, buang air kecil, buang air besar, dan ganti pakaian secara
mandiri, perlu bantuan minimal dan bantuan total.
 Klien disebut mandiri bilamana ia tahu kapan/waktunya, menyipakan peralatan,
mampu melaksanakan dan merapihkan kembali apa yang telah ia kerjakan.
 Klien disebut perlu bantuan minimal bila ia mampu mengerjakan setelah
diberikan penjelasan atau dorongan untuk melaksanakannya.
 Klien disebut perlu bantuan total bila ia tidak mampu mengerjakan setelah
diberikan penjelasan atau dorongan untuk melaksanakannya.
b. Nutrisi
Bagaimana kepuasan klien dengan pola makannya, bila tidak puas jelaskan apa
yang menyebabkannya. Apakah klien pada saat makan memisahkan diri, bila
memisahkan diri jelaskan mengapa terjadi hal ini. Berapa frekwensi makan dan
frekwensi kudapan dalam sehari. Bagaimana nafsu makannya, apakah meningkat,
menurun, berlebihan, sedikit-sedikit dan apa penyebabnya.
Bagaiamana berat badannya, apakah meningkat atau menurun, apa penyebabnya.
Ukur dan catat berat badan saat ini, berat badan terendah selama dirawat dan berat
badan tertingginya.
Pengendalian makan yang sesuai menunjang kesehatan dan kesejahteraan..
respon makan adaptif mempunyai karakter keseimbangan pola makan, asupan
kalori yang tepat dan berat badannya sesuai dengan postur tubuh. Respon
maladaptif termasuk anoreksia nervosa, bulimia neurosa dan gannguan
makan/minum. Pemeriksaan fisik lengkap perlu perhatian khusus pada berat
badan, tinggi badan, kulit, penyalah gunaan obat [encahar/diuretik dan muntah
yang disengaja, termasuk pemeriksaan rongga gigi dan mulut yang berkaitan
dengan system pencernaan.
Anoreksia nervosa merupakan gangguan makan dengan karakteristik sering

berusaha memuntahkan makanan, penyalahgunaan pencahar/diuretik, kehilangan
berat badan berlebihan, pengingkaran terhadap rasa lapar, sebagai upaya menuju
perilaku bunuh diri degan melaparkan dirinya.
Bulimia nervosa merupakan gangguan makan dengan karakteristik sering
memuntahkan makan, penyalahgunaan pencahar/diuretik, kehilangan berat badan
sedikit, merasa lapar, perilaku makan dianggap aneh (sumber stress yang disertai
gambaran obsesional).
Makan sangat berlebihan (binge) menghabiskan makanan dengan jumlah yang
besar dalam waktu singkat, hilang kendali dalam hal makan dan memasukkan
kalori berlebihan. Berpuas/berpantang, makan dalam sehari sekitar 200 kalori,
merasa sudah cukup, tidak makan selama seharian atau tidak makan.
Pengurasan/purging perilaku menghabiskan atau menguras energi dengan berbagai
kegiatan seperti berolah raga/bekerja berlebihan, makan obat deuretik, pil diit dan
pencahar steroid.
c. Tidur
Apakah klien mempunyai masalah/gangguan tidur seperti sulit untuk tidur, bangun
terlalu pagi, somnabulisme, terbangun saat tidur, gelisah saat tidur atau berbicara
saat tidur, bila ada jelaskan. Apakah ia merasa segar setelah bangun tidur, bila tidak
segar jelaskan apa yang terjadi. Apakah klien bisa tidur siang, berapa lamanya,
apakah ada yang menolong klien mempermudah untuk tidur, keadaan seperti apa?
tidur malam rata-rata berapa jam, mulai tidur jam berapa dan bangun pagi jam
berapa.
Gangguan tidur diklasifikasikan dalam 4 kelompok besar yaitu:
 Gangguan untuk jatah tidur (insomnia), biasanya sering ditemui pada
ansietas/depresi dan gejala ini sering terjadi.
 Kelainan somolen yang berlebihan (hipersomnia), kategori ini termasuk
narkolepsi, apnea tidur dan kelainan gerakan pada malam hari yang kakinya
selalu bergerak atau gelisah.
 Kelainan jadwal tidur bangun, dimana tidurnya normal, tidak tepat waktunya
yang merupakan perubahan waktu dari satu tempat ketempat lainnya dan
perubahan waktu kerja (shif).
 Kelainan yang berhubungan dengan tahapan tidur (parasomnia), kategori ini
termasuk somnabulisme, teror malam hari, mimpi buruk dan ngompol (enuresis).
3. Kemampuan klien lain-lain
Apakah klien dapat/mampu mengantisipasi kebutuhan hidupnya, membuat keputusan
berdasarkan keinginannya, mengatur pengguanaan obat dan melakukan pemeriksaan
kesehatannya sendiri. Bila tidak bagaimana yang terjadi dan apa penyebabnya.
4. Pemeliharaan Kesehatan dan Klien memiliki sistem pendukung
Apakah klien memiliki sistem pendukung seperti keluarga, teman sejawat, terapis atau
kelompok sosial, bila sistem pendukung tersebut mempunyai sampai sejauh mana
bantuan/perannya dalam membantu secara material maupun spiritual dan bilamana tidak
mempunyai sistim pendukung bagaimana hal ini terjadi dan apa penyebabnya.
5. Klien menikmati saat bekerja/kegiatan produktif/hobi

Apakah klien mampu menikmati pekerjaannya, kegiatan yang produktif atau hanya
sekedar kesenangan saja atau hobi. Bila mampu menikmati sejauh mana hal ini terjadi
dan bila tidak mampu menikmati mengapa hal ini terjadi dan bagaimana pengaruhnya
terhadap kehidupan.
IX. MEKANISME KOPING
Bagaimana dan jelaskan reaksi klien bila menghadapi suatu permasalahan, pakah
mengguanakan cara-cara yang adaptif seperti bicara dengan orang lain, mampu menyeleseikan
masalah, teknik relaksasi, aktivitas konstruktif, olah raga, lainnya ataukah menggunakan cara-
cara yang maladaptif seperti minum alkohol, rekasi lambat/berlebihan, bekerja berlebihan,
menghindar, menciderai diri atau lainnya.
 Bila dari hasil pengkajian terdapat tanda mayor / batasan karakteristik dari suatu diagnosa
keperawatan, tuliskan diagnosa keperawatan tersebut.

Mekanisme koping adalah suatu pola untuk menahan ketegangan yang mengancam dirinya
(pertahanan diri maladaptif) atau untuk menyelesaikan masalah yang dihadapi (mekanisme
koping/adaptif). Adanya masalah-masalah yang mengancam pribadi dan kehidupan akan
memunculkan reaksi adaptif atau maladaptif, diamana masalah tersebut akan memunculkan
kecemasan pada individu. Pada kecemasan ringan, maka mekanisme koping yang dipergunakan
masih dalam taraf normal atau adaptif/positif. Ketika kecemasan menjadi kecemasan sedang atau
lebih berat/hebat, maka kecemasna tersebut seringkali dihadapi dengan dua tipe mekanisme
koping yaitu reaksi atas orientasi tugas (menyelesaikan masalah) dan mekanisme pertahan ego
(tanpa kesadaran dan pemikiran yang tidak rasional/maladaptif/negatif).
Rekasi atas orientasi tugas adalah kesadaran, berorientasi atau beraksi untuk mencoba
mempertemukan keinginan yang realistik dari situasi stress yang terjadi pada dirinya.
Mekanisme pertahan ego adalah salah satu penyesuaian diri terhadap stress pada tingkat
ketidaksadaran tertentu dan melibatkan tingkat-tingkat penipuan diri sendiri dan atau
penyimpangan atas realitas yang ada.
Jenis reaksi atas orientasi tugas adalah:
a. Menyerang/agresif yaitu berusaha untuk menghilangkan atau mengatasi rintangan
dengan cara aktif, partisipatif atau menghadapi masalah secara bertanggung jawab
untuk memuaskan kebutuhan untuk emosinya secara masuk akal dalam menghadapi
masalah.
b. Kompromi yaitu merubah perjalanan suatu cara aatau tujuan dengan posisi tawar
menawar (bergainning) untuk memuaskan keinginan/emosinya dan bagaimana caranya
mencapai suatu tujuan yang sama-sama menguntungkan.
c. Menarik diri yaitu berupaya untuk menghilangkan sumber-sumber ancaman secara
fisik atau memuaskan keinginan/emosi tanpa melibatkan diri dalam mengatasi masalah
tersebut. Cara ini termasuk maladaptif.
Jenis mekanisme pertahanan ego
a. Kompensasi adalah mengalihkan kecemasan dirinya dengan menonjolkan
keberhasilan-keberhasilan aspek lainnya yang dianggap sebagai aset dirinya.
b. Peingkaran/denial adalah menghindarkan diri dan mengabaikan realitas yang tidak
menyenangkan terhadap dirinya, menolak untuk mengenalinya atau tidak setuju.
c. Displecement adalah pengalihan emosi pada obyek lain atau orang lain yang lebih
ringan resikonya atau yang lebih netral.
d. Identifikasi adalah berupaya menjadi orang yang dikaguminya dengan mengambil
ide-ide dan pendapat orang lain yang disukainya tersebut (contohnya mencoba menjadi
seperti idolanya).
e. Resionalisasi adalah memberikan alasan yang kuat agar diterima oleh orang lain
sebagai penganti untuk menutupi peranan perilaku dan motivasi yang tidak dapat
diterima orang lain untuk menyesuaikan diri terhadap implus, perasaan dan perilaku
orang lain.
f. Introjeksi yang mengidentifikasi perilaku yang kuat atau bersemangat mengambil
nilai/norma dari orang lain untuk diterapkan pada dirinya atau kedalam struktur
egonya sendiri (tipe identifikasi yang hebat).
g. Isolasi adalah memisahkan diri secara emosional dari suatu pemikiran atau
permasalahan yang sedang terjadi saat ini bisa terjadi sementara atau menetap dalam
jangka panjang.
h. Proyeksi adalah memindahkan pemikiran, dorongan, rangsangan emosional atau
motivasi kepada orang lain atau obyek lain, biasanya dengan menyalahkan orang lain
atas ketidak berhasilan dirinya dalam suatu hal.
i. Over kompensasi adalah pola perkembangan sikap dan perilaku yang berlainan
dengan dorongan yang ada pada dierinya dan tidak sesuai dengan realitas sebagai
upaya kompensasi namun berlebihan, seperti bekerja, belajar secara berlebihan.
j. Regresi adalah menghindari keterangan dengan kemunduran karakter perilaku pada
tingkat perkembangan sebelumnya.
k. Represi adalah menekan dorongan yang tidak dapat diterima secara sadar/tidak
disadarinya menekan pikiran, perasaan, kemauan, kemampuan dan dorongan pada
dirinya akibat dari adanya hal-hal yang menyakitkan/konflik sebagai pertahanan ego
secara primer.
l. Pemisahan/spliting adalah memandang orang lain dalam dua penggolongan yaitu
kelompok positif/negatif dalam dirinya.
m. Penghalusan/sublimasi adalah mengganti suatu tujuan tertentu yang tidak dapat
diterima oleh orang lain/sosial dengan tujuan tertentu yang bisa diterima secara sosial
dengan perilaku yang biasanya bersifat menekan perasaannya sendiri.
n. Disosiasi adalah pemisahan diri sekelompok mental, proses perilaku dari keseluruhan
kesadaran identitas.
o. Intelektualisasi adalah alasan atau logikayang berlebihan yang digunakan untuk
menghindari perasaan yang mengganggu dirinya.
p. Supresi adalah analog dengan represi dengan cara menekan perasaan dengan suatu
kesadaran dan bertujuan untuk menunda suatu tindakan sampai ada suatu kesempatan
untuk mengekspresikan.
q. Undoing yaitu bertindak, berkomunikasi secara sebaian, meniadakan tindakan
informasi yang sebelumnya ada, hal ini sebagai perahanan diri yang primitif.
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan psikososial dan lingkungan
sekitarnya, bila mempunyai sebutkan dan jelaskan secara spesifik dan singkat, seperti masalah
dengan dukungan kelompok berhubungan dengan lingkungan, pendidikan, pekerjaan,
perumahan, ekonomi, pelayanan kesehatan atau masalah spesifik lainnya. Bagaimana
pengaruhnya terhadap kehidupan klien.
Masalah yang berkaitan dengan psikososial dan lingkungan dapta digambarkan sebagai
berikut:
1. Masalah berhubungan dengan dukungan sosial, seperti kematian anggota keluarga,
kesehatan anggota keluarga, gangguan dalam keluarga.
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan sosial seperti kematian, kehilangan sahabat,
dukungan sosial tidak adekuat, hidup sendiri, kesukaran berbaur, penyesuaian terhadap
siklus hidup.
3. Masalah berhubungan dengan pendidikan, sperti buta aksara, masalah akademik,
perselisihan dengan guru/teman, lingkungan sekolah tidak adekuat.
4. Masalah berhubungan dengan pekerjaan, seperti menganggur, ancaman kehilangan
pekerjaan, jadwal kerja yang tidak sesuai, kesulitan kondisi pekerjaan, tidak puas bekerja,
perubahan pekerjaan, perselisihan dengan atasan/teman kerja.
5. Masalah berhubungan dengan perumahan, seperti gelandangan, rumah tuidak adekuat,
lingkungan tidak aman, perselisihan dengan tetangga/pemilik rumah.
6. Masalah berhubungan dengan ekonomi, seperti sangat miskin, finansial tidak adekuat,
dukungan kesejahteraan tidak adekuat.
7. Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, seperti pelayanan kesehatan tidak
adekuat, transportasinya jauh, tidak mempunyai asuransi kesehatan.
8. Masalah berhubungan dengan sistem hukum/kriminal, seperti dipenjara, ditahan, proses
pengadilan, korban kekerasan/kriminal.
XI. ASPEK PENGETAHUAN
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gangguan jiwa. Sistem
pendukung, faktor yang memperberat masalah (presipitasi), mekanisme koping, penyakit fisik,
obat-oabatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan dengan
spesifikasinya masalah tsb.
XII. ASPEK MEDIS
Jelaskan aspek medis klien (dapat dilihat dari rekam medik) tentang diagnosa, medik dan
terapi mediknya selama dirawat terutama saat ini.
XIII. ANALISA DATA

Buatlah pengelompokan data sesuai dengan apa yang telah dikaji dalam pengkajian.

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau kesimpulan dari pengkajian (carpenito, 1983).
Penilaian klimis tentang respon aktual atau potensial dari individu, keluarga atau masyarakat
terhadap masalah kesehatan/proses kehidupannya.
Menurut NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) melalui konferensi ke
10 diagnose keperawatan ada 3 tipe yaitu:
1. Aktual
 Dengan label : perubahan, intoleransi, gangguan, kerusakan.
 Tanpa tabel : ketidak patuhan, ansietas.
2. Resiko
3. Sejahtera
Menurut NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) 2007-2008 langkah –
langkah dalam merumuskan diagnose keperawatan dengan menggunakan multi axis (7 axis).
Axis 1 : Konsep Diagnosa

 Komunikasi verbal
 Isolasi sosial
 Interksi sosial
 Sensori persepsi
 Distress spiritual
 Harga diri
 Perawatan diri
 Konsep diri
 Dll............
Axis 2 : Subyek Diagnosa
 Individu
 Keluarga
 Kelompok
 Masyarakat
Axis 3 : Deskriptor
 Devisit
 Gangguan
 Kerusakan
 Ketidakmampuan
 Dll.............
Axis 4 : Topologi
 Pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, penghindu

 Perkemihan, pendernaan, mukosa, intracanial,dll
Axis 5 : Usia
 Fetus
 Neonatus
 Infant
 Toodler
 Pre scool
 Dll.............
Axis 6 : Waktu
 Akut
 Kronis
 Intermitten
 kontinyu
Axis 7 : Status kesehatan
 Sejahtera
 Resiko
 Actual
XV. POHON MASALAH

Gambarkan mengenai pohon masalah yang disesuaikan dengan diagnose keperawatan yang
muncul.
XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Yang dimaksud dengan prioritas adalah diagnosa-diagnosa keperawatan atau
masalah-masalah kolaboratif yang apabila tidak dilakukan intervensi atau ditangani akan
menghambat kemajuan untuk mencapai hasil, atau akan berpengaruh negatif pada status
fungsional klien.
Diagnosa penting adalah diagnosa-diagnosa keperawatan atau masalah-masalah
kolaboratif dimana pengobatannya dapat ditangguhkan pada waktu lain tanpa menurunkan
status fungsional yang ada.
Cara penentuan diagnosa keperawatan :
1. Alasan MRS (penderita baru)
2. Mengancam nyawa / keselamatan
3. Aktual
4. Dominan
PERHATIAN

Setelah mengisi semua format pengkajian tuliskan tempat/kota dan tanggal dimana dilakukan
pengkajian (seperti Malang, 10 April 2013). Tuliskan pula Nama Perawat yang mengkaji NIS /
NIM / NIP serta bubuhkan tanda tangan atau paraf.
BAB IV
PEDOMAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN JIWA
Petunjuk:
1. Diagnosis keperawatan adalah pernyataan tunggal problem keperawatan.
2. Untuk merumuskan diagnosis keperawatan maka menggunakan data mayor dan data
minor.
3. Data mayor adalah data yang harus ada untuk merumuskan diagnosa keperawatan
(minimal 1 datum)
4. Data minor adalah data yang boleh ada, boleh tidak ada untuk merumuskan diagnosa
keperawatan.
2 Diagnosa
Deskripsi Data Mayor Data Minor
No Keperawatan
1 Perilaku Kekerasan Kemarahan yang Subyektif: Subyektif:

diekspresikan o Mengancam o Mengatakan
secara berlebihan o Mengumpat ada yang
dan tidak o Bicara keras dan mengejek,
terkendali baik kasar mengancam
secara verbal Obyektif: o Mendengar
maupun tindakan o Agitasi suara yang
dengan o Meninju menjelekkan
mencederai o Merasa orang
o Membanting
orang lain dan lain
o Melempar
atau merusak mengancam
lingkungan dirinya
Obyektif:
o Menjauh dari
orang lain
o Katatonia
2 Resiko Perilaku Adanya Subyektif: Subyektif:
Kekerasan kemungkinan o Mengatakan o Mendengar
mencederai pernah suara-suara

orang lain dan melakukan o Merasa orang
merusak tindak kekerasan lain
lingkungan o Informasi dari mengancam
akibat keluarga tindak o Menganggap
ketidakmampuan kekerasan yang orang lain
mengendalikan dilakukan oleh jahat
marah secara pasien Obyektif:
konstruktif Obyektif: o Tampak
o Ada tanda/jejas tegang saat
perilaku bercerita
kekerasan pada o Pembicaraan
anggota tubuh kasar jika
menceritakan
marahnya
3 Gangguan sensori Gangguan Subyektif: Subyektif:
persepsi: halusinasi persepsi di mana o Mengatakan o Menyatakan
individu mendengar suara kesal
merasakan bisikan/melihat o Menyatakan
adanya stimulus bayangan senang dengan
melalui panca Obyektif: suara-suara
indera tanpa o Bicara sendiri Obyektif:
adanya rangsang o Tertawa sendiri o Menyendiri
nyata o Marah tanpa o Melamun
sebab
4 Isolasi Sosial Ketidakmampuan Subyektif: Subyektif:
untuk membina o Mengatakan o Curiga dengan
hubungan yang malas orang lain
intim, hangat, berinteraksi o Mendengar
terbuka, dan o Mengatakan suara-suara /
interdependen orang lain tidak melihat
dengan orang mau menerima bayangan
lain. dirinya o Merasa tak
o Merasa orang berguna
lain tidak selevel Obyektif:
Obyektif: o Mematung
o Menyendiri o Mondar-
o Mengurung diri mandir tanpa
o Tidak mau arah
bercakap-cakap o Tidak
dengan orang berinisiatif
lain berhubungan
dengan orang
lain
5 Gangguan Konsep Ide, pikiran Subyektif: Subyektif:

Diri:Harga Diri Rendah perasaan yang o Mengeluh hidup o Mengatakan
negatif tentang tidak bermakna malas
diri o Tidak memiliki o Putus asa
kelebihan o Ingin mati
apapun Obyektif:
o Merasa jelek o Tampak
Obyektif: malas-
o Kontak mata malasan
kurang o Produktivitas
o Tidak menurun
berinisiatif
berinteraksi
dengan orang
lain
6 Gangguan proses pikir: Gangguan proses Subyektif: Subyektif:

waham piker yang o Merasa curiga o Merasa orang
ditandai dengan o Merasa cemburu lain menjauh
keyakinan o Merasa o Merasa tidak
tentang diri dan diancam / ada yang mau
lingkungan yang diguna-guna mengerti
menyimpang, o Merasa sebagai Obyektif:
dipertahankan orang hebat o Marah-marah
secara kuat. o Merasa memiliki karena alasan
kekuatan luar sepele.
biasa o Menyendiri
o Merasa sakit /
rusak organ
tubuh
o Merasa sudah
mati
Obyektif:
o Marah-marah
tanpa sebab
o Banyak kata
(logorrhoe)
o Menyendiri
o Sirkumstansial
o Inkoheren

BAB V
PEDOMAN INTERVENSI KEPERAWATAN JIWA
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN
Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..

No CM : …………………… Ruangan : …………………..
Perencanaan
Tgl No Dx Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 Resiko Perilaku Tujuan :
Kekerasan 1. Klien dapat 1. Setelah … X pertemuan 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan:
membina klien menunjukkan tanda- a. Beri salam setiap berinteraksi.
hubungan saling tanda percaya kepada b. Perkenalkan nama, nama panggilan perawat
percaya perawat: dan tujuan perawat berinteraksi
o Wajah cerah, tersenyum c. Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
o Mau berkenalan d. Ciptakan lingkungan yang tenang
o Ada kontak mata e. Tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati
o Bersedia menceritakan janji setiap kali berinteraksi
perasaan f. Buat kontrak interaksi yang jelas

g. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang

dihadapi klien
h. Bantu klien untuk mengungkapkan perasaan
jengkel/kesal
i. Dengarkan dengan penuh perhatian
ungkapan perasaan klien
2. Klien dapat 2. Setelah … X pertemuan 2.1 Bantu klien mengungkapkan perasaan
mengidentifikasi klien menceritakan marahnya:
penyebab, tanda penyebab perilaku 1. Motivasi klien untuk menceritakan
dan gejala, kekerasan yang penyebab rasa kesal atau jengkelnya
akibat, serta jenis dilakukannya: 2. Dengarkan tanpa menyela atau memberi
dari perilaku a. Menceritakan penyebab penilaian setiap ungkapan perasaan klien
kekerasan yang perasaan jengkel/kesal baik
dilakukannya dari diri sendiri maupun 2.2 Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami
lingkungannya. dan dirasakan saat jengkel /kesal.
b. Menceritakan tanda-tanda 2.3 Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda
saat terjadi perilaku perilaku kekerasan yang dialaminya :
kekerasan: a. Motivasi klien menceritakan kondisi fisik
1. Tanda fisik : mata (tnda-tnda fisik) saat perilaku kekerasan
merah, tangan terjadi
mengepal, ekspresi b. Motivasi klien menceritakan kondisi
tegang, dan lain-lain. emosinya (tanda-tanda emosional) saat

2. Tanda emosional : terjadi perilaku kekerasan
perasaan marah, c. Motivasi klien menceritakan kondisi
jengkel, bicara kasar. hubungan dengan orang lain (tanda-tanda
3. Tanda sosial : sosial) saat terjadi perilaku kekerasan
bermusuhan yang 2.4 Observasi tanda-tanda perilaku kekerasan pada
dialami saat terjadi klien
perilaku kekerasan. 2.5 Simpulkan bersama klien tanda-tanda
c. Menjelaskan akibat tindak jengkel/kesal yang dialami klien
kekerasan yang 2.6 Diskusikan dengan klien akibat negatif
dilakukannya (kerugian) cara yang dilakukan pada:
1. Diri sendiri : luka, a. Diri sendiri
dijauhi teman, dll b. Orang lain/keluarga
2. Orang lain/keluarga : c. Lingkungan
luka, tersinggung, 2.7 Bersama klien menyimpulkan akibat cara yang
ketakutan, dll digunakan klien
3. Lingkungan : barang 2.8 Tanyakan pada klien “Apakah ia ingin
atau benda rusak dll mempelajari cara baru yang sehat “Untuk
d. Menjelaskan: mengontrol rasa marah / jengkel”
1. Jenis-jenis ekspresi 2.9 Diskusikan dengan klien perilaku kekerasan
kemarahan yang selama yang dilakukannya selama ini:
ini telah dilakukannya a. Motivasi klien menceritakan jenis-jenis

2. Perasaannya saat tindak kekerasan yang selama ini pernah
melakukan kekerasan dilakukannya.
3. Efektivitas cara yang b. Motivasi klien menceritakan perasaan klien
dipakai dalam setelah tindak kekerasan tersebut terjadi
menyelesaikan masalah 2.10 Diskusikan apakah dengan tindak kekerasan
yang dilakukannya masalah yang dialami
teratasi.
3. Klien dapat 3. Setelah … X pertemuan 3.1 Diskusikan dengan klien:
mengontrol klien : a. Apakah klien mau mempelajari cara baru
perilaku a. Menjelaskan cara-cara mengungkapkan marah yang sehat
kekerasan dengan sehat mengungkapkan b. Jelaskan berbagai alternatif pilihan untuk
cara fisik I dan II. marah (cara fisik I dan mengungkapkan marah selain perilaku
cara fisik II) kekerasan yang diketahui klien.
b. Mempraktekkan cara c. Jelaskan cara-cara sehat untuk
marah yang sehat secara mengungkapkan marah:
fisik I (tarik nafas dalam)  Cara fisik I dan II: nafas dalam, pukul
dan cara fisik II (pukul bantal atau kasur, olah raga.
kasur dan bantal).  Cara minum obat secara teratur
c. Memasukkan cara fisik I  Verbal (bicara baik-baik):
dan II dalam jadwal mengungkapkan bahwa dirinya sedang
kegiatan harian kesal kepada orang lain.

 Spiritual: sembahyang/doa, zikir,
meditasi, dsb sesuai keyakinan agamanya
masing-masing
3.2 Melatih cara mengontrol perilaku kekerasan :
 Memperagakan cara mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara fisik I yaitu : tarik
nafas dalam, dan cara fisik II yaitu : pukul
bantal / kasur.
 Jelaskan manfaat cara tersebut
 Anjurkan klien untuk memperagakannya
 Beri penguatan pada klien, perbaiki cara
yang masih belum sempurna
3.3 Melatih klien memasukkan cara fisik I dan II
dalam jadwal kegiatan harian.
perilaku a. Menjelaskan cara-cara yang lain untuk mengungkapkan marah
kekerasan dengan sehat mengungkapkan yang sehat?
cara minum obat marah (cara minum obat b. Menjelaskan cara mengontrol perilaku
dengan prinsip 6 secara teratur dengan kekerasan dengan minum obat secara
benar: jenis, prinsip 6 benar: jenis, teratur.

dosis, frekuensi, dosis, frekuensi, cara, 4.2 Melatih cara mengontrol perilaku kekerasan :
cara, orang, dan orang, dan kontuinitas a. Memperagakan cara mengontrol perilaku
kontuinitas minum obat) kekerasan dengan cara minum obat secara
minum obat. b. Mempraktekkan cara teratur
marah yang sehat secara b. Jelaskan dan diskusikan bersama klien
minum obat dengan manfaat cara tersebut
teratur c. Jelaskan obat yang diminum klien:
c. Memasukkan cara 3. Jenis obat (nama, warna dan bentuk
minum obat secara obat)
teratur dalam jadwal 4. Dosis yang tepat untuk klien
kegiatan harian 5. Waktu pemakaian dan cara pemakaian
6. Efek yang akan dirasakan klien
d. Anjurkan klien untuk memperagakannya
e. Jelaskan prinsip lima benar : benar klien,
dosis, waktu, obat dan caranya.
f. Anjurkan klien meminta sendiri obatnya
dan minum obat tepat waktu.
g. Anjurkan klien melapor pada perawat /
dokter jika merasakan efek yang tidak
menyenangkan
h. Beri penguatan pada klien, perbaiki cara

yang masih belum sempurna.
4.3 Melatih klien memasukkan cara mengontrol
perilaku kekerasan berupa minum obat secara
teratur, cara fisik I dan II dalam jadwal kegiatan
harian.
perilaku kekersan a. Menjelaskan cara-cara yang lain untuk mengungkapkan marah
dengan cara sehat mengungkapkan yang sehat?
verbal/bicara marah, yaitu dengan cara b. Menjelaskan cara mengontrol perilaku
baik-baik verbal/ bicara yang baik. kekerasan dengan cara verbal/bicara yang
b. Mempraktekkan cara baik.
marah yang sehat secara 5.2 Melatih cara mengontrol perilaku kekerasan :
verbal/ bicara yang baik. a. Memperagakan cara mengontrol perilaku
c. Memasukkan cara verbal kekerasan dengan cara verbal/bicara yang
dalam jadwal kegiatan baik.
harian b. Jelaskan dan diskusikan bersama klien
manfaat cara tersebut
c. Anjurkan klien untuk memperagakannya
d. Beri penguatan pada klien, perbaiki cara

perilaku kekerasan berupa verbal/bicara baik-
baik, minum obat secara teratur, serta cara fisik
I dan II dalam jadwal kegiatan harian.
perilaku kekersan a. Menjelaskan cara-cara yang lain untuk mengungkapkan marah
dengan cara sehat mengungkapkan yang sehat?
spiritual. marah, yaitu dengan cara b. Menjelaskan cara mengontrol perilaku
spiritual. kekerasan dengan cara spiritual.
b. Mempraktekkan cara 6.2 Melatih cara mengontrol perilaku kekerasan :
marah yang sehat secara a. Memperagakan cara mengontrol perilaku
spiritual. kekerasan dengan cara spiritual.
c. Memasukkan cara b. Jelaskan dan diskusikan bersama klien
spiritual dalam jadwal manfaat cara tersebut
kegiatan harian c. Anjurkan klien untuk memperagakannya
d. Beri penguatan pada klien, perbaiki cara
perilaku kekerasan berupa spiritual,
verbal/bicara baik-baik, minum obat secara

teratur, serta cara fisik I dan II dalam jadwal
kegiatan harian.
7. Keluarga klien 7. Setelah … X pertemuan 7.1 Mengidentifikasi masalah keluarga dalam
mampu mengenal dengan keluarga klien, merawat klien resiko perilaku kekerasan
masalah resiko keluarga mampu 7.2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala,
perilaku menjelaskan masalah resiko proses terjadinya resiko perilaku kekerasan
kekerasan perilaku kekerasan dan 7.3 Mendiskusikan masalah akibat yang mungkin
akibatnya terjadi pada klien resiko perilaku kekerasan
7.4 Menganjurkan keluarga memutuskan untuk
merawat klien resiko perilaku kekerasan
8. Keluarga klien 8. Setelah ..... X pertemuan 8.1 Menjelaskan cara merawat klien dengan resiko
mampu merawat dengan keluarga klien, perilaku kekerasan
klien resiko keluarga mampu merawat 8.2 Memotivasi, membimbing, dan memberi pujian
perilaku klien dengan resiko perilaku kepada klien untuk latihan tarik nafas dalam dan
kekerasan kekerasan pukul kasur bantal
8.3 Memotivasi, membimbing, dan memberi pujian
kepada klien untuk minum obat dengan prinsip 6
benar
kepada klien untuk berbicara secara baik-baik

kepada klien untuk lebih rajin beribadah
9. Keluarga klien 9. Setelah ..... X pertemuan 9.1 Mendiskusikan anggota keluarga yang terlibat
mampu dengan keluarga klien, dalam perawatan klien
menciptakan keluarga mampu 9.2 Menjelaskan setting lingkungan rumah yang
lingkungan yang menciptakan lingkungan mendukung perawatan klien
terapeutik untuk yang terapeutik untuk klien 9.3 Menganjurkan keluarga melibatkan anggota
klien resiko resiko perilaku kekerasan keluarga lainnya dalam merawat klien
perilaku
kekerasan
10. Keluarga klien 10. Setelah ..... X pertemuan 10.1 Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas
mampu dengan keluarga klien, kesehatan yang tersedia
memanfaatkan keluarga mampu 10.2 Menjelaskan kemungkinan klien relaps dan
pelayanan memanfaatkan pelayanan pencegahan relaps
kesehatan untuk kesehatan untuk follow up 10.3 Mengidentifkasi tanda-tanda relaps dan
follow up kesehatan klien resiko kemungkinan kambuh
kesehatan klien perilaku kekerasan dan 10.4 Menjelaskan dan menganjurkan follow up dan
resiko perilaku mencegah kekambuhan merujuk klien ke pelayanan kesehatan
kekerasan dan
mencegah
kekambuhan

KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI
Nama Klien : DX. Medis :

RM.NO : Ruangan :
Tg Perencanaan
No Dx Dx Keperawatan
l Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
2 Gangguan sensori Tujuan :
persepsi: 1. Klien dapat 1. Setelah….. x interaksi 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan
halusinasi membina klien menunjukkan tanda – menggunakan prinsip komunikasi terapeutik :
(lihat/dengar/peng hubungan saling tanda percaya kepada  Sapa klien dengan ramah baik verbal
hidu/raba/kecap) percaya perawat : maupun non verbal
 Ekspresi wajah  Perkenalkan nama, nama panggilan dan
bersahabat. tujuan perawat berkenalan
 Menunjukkan rasa  Tanyakan nama lengkap dan nama
senang. panggilan yang disukai klien
 Ada kontak mata.  Buat kontrak yang jelas
 Mau berjabat tangan.  Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji
 Mau menyebutkan setiap kali interaksi
nama.  Tunjukan sikap empati dan menerima apa
 Mau menjawab salam. adanya

 Mau duduk  Beri perhatian kepada klien dan perhatikan
berdampingan dengan kebutuhan dasar klien
perawat.  Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
 Bersedia dihadapi klien
mengungkapkan  Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi
masalah yang dihadapi. perasaan klien
2. Klien dapat 2. Setelah ….. x interaksi b.1 Adakan kontak sering dan singkat secara
mengenal klien menyebutkan : bertahap
halusinasinya o Isi b.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan
o Waktu halusinasinya (* dengar /lihat /penghidu
o Frekuensi /raba /kecap), jika menemukan klien yang
o Situasi dan kondisi sedang halusinasi:
yang menimbulkan  Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
halusinasi ( halusinasi dengar/ lihat/ penghidu /raba/

kecap )
 Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang
sedang dialaminya
 Katakan bahwa perawat percaya klien
mengalami hal tersebut, namun perawat
sendiri tidak mengalaminya ( dengan nada

bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi)
 Katakan bahwa ada klien lain yang
mengalami hal yang sama.
 Katakan bahwa perawat akan membantu
klien
b.3 Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi
tentang adanya pengalaman halusinasi,
diskusikan dengan klien :
 Isi, waktu dan frekuensi terjadinya
halusinasi ( pagi, siang, sore, malam atau
sering dan kadang – kadang )
 Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau
tidak menimbulkan halusinasi
Setelah…..x interaksi klien b.4 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan
menyatakan perasaan dan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan
responnya saat mengalami untuk mengungkapkan perasaannya.
halusinasi : b.5 Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan
 Marah untuk mengatasi perasaan tersebut.
 Takut b.6 Diskusikan tentang dampak yang akan
 Sedih dialaminya bila klien menikmati halusinasinya.

 Senang
 Cemas
 Jengkel
2. Klien dapat 3. Setelah….x interaksi klien 3.1 Menjelaskan dan melatih cara mengontrol
mengontrol mampu mengontrol halusinasi dengan menghardik
halusinasinya halusinasinya dengan cara 3.2 Memperagakan cara menghardik
dengan cara menghardik 1. Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata
menghardik ( “saya tidak mau dengar/ lihat/ penghidu/
raba /kecap pada saat halusinasi terjadi)
3.3 Meminta klien memperagakan ulang
3.4 Memantau penerapan cara ini
3.5 Menguatkan perilaku klien
3.6 Memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian
klien
4. Klien dapat 4. Setelah….x interaksi klien 4.1 Menjelaskan pentingnya penggunaan obat
mengontrol mampu mengontrol 4.2 Jelaskan bila obat tidak digunakan sesuai
halusinasinya halusinasinya dengan cara program
dengan cara menggunakan obat 4.3 Jelaskan akibat bila putus obat
minum obat 4.4 Jelaskan cara mendapat obat/berobat
4.5 Jelaskan cara menggunakan obat dengan 6
prinsip benar (benar jenis, guna, frekuensi, cara,

kontuinitas minum obat)
4.6 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan
kerugian tidak minum obat, nama , warna, dosis,
cara , efek terapi dan efek samping penggunan
obat
4.7 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa
konsultasi dengan dokter
4.8 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi hal – hal yang tidak
di inginkan .
4.9 Memasukkan pada jadwal kegiatan harian untuk
latihan menghardik dan minum obat
5. Klien dapat 5. Setelah….x interaksi klien 5.1 Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan
mengontrol mampu mengontrol minum obat. Beri pujian.
halusinasinya halusinasinya dengan cara 5.2 Latih cara mengontrol halusinasi dengan
dengan cara bercakap-cakap bercakap-cakap saat terjadi halusinasi.
bercakap-cakap 5.3 Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik, minum obat dan bercakap-cakap.
6. Klien dapat 6. Setelah….x interaksi klien 6.1 Menjelaskan pentingnya aktifitas yang teratur
mengontrol mampu mengontrol 6.2 Mendiskusikan aktifitas yang biasa dilakukan
halusinasinya halusinasinya dengan cara oleh klien

dengan cara melakukan aktifitas yang 6.3 Menyusun jadwal aktifitas sehari-hari sesuai
melakukan terjadwal dengan jadwal yang telah dilatih
aktifitas yang 6.4 Memantau jadwal kegiatan harian
terjadwal 6.5 Memberikan reinforcment
6.6 Masukkan pada jadwal kegiatan harian untuk
latihan menghardik, minum obat, bercakap-
cakap, dan beraktivitas.
7. Keluarga klien 7. Setelah….x interaksi 7.1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan dalam
mampu dengan keluarga klien, merawat klien
mengenal diharapkan keluarga mampu 7.2 Mendiskusikan dengan keluarga tentang
halusinasi yang mengenal halusinasi yang pengertian, tanda dan gejala, dan proses
dialami klien : dialami klien dan merawat terjadinya halusinasi (gunakan booklet).
a. Isi klien halusinasi 7.3 Menjelaskan dan melatih cara merawat dan
b. Frekuensi mengontrol klien halusinasi, antara lain :
c. Waktu terjadi a. Menghardik
d. Situasi b. Menggunakan obat
pencetus c. Bercajap-cakap
e. Perasaan d. Melakukan aktifitas
f. Respon 7.4 Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan
member pujian.
Keluarga klien

mampu merawat
klien halusinasi
follow up kesehatan klien halusinasi kemungkinan kambuh
kesehatan klien dan mencegah kekambuhan 8.4 Menjelaskan dan menganjurkan follow up dan
halusinasi dan merujuk klien ke pelayanan kesehatan
mencegah
kekambuhan
Keterangan :
* Halusinasi dengar : bicara dan tertawa tanpa stimulus , memandang kekanan/kekiri/kedepan seolah – olah ada teman bicara
* Halusinasi lihat : menyatakan melihat sesuatu, terlihat ketakutan
* Halusinasi penghidu : menyatakan mencium sesuatu, terlihat mengengdus
* Halusinasi Raba : Menyatakan merasa sesuatu berjalan di kulitnya, mengosok – gosok tangan/kaki/wajah dll
* Halusinasi Kecap : menyatakan terasa sesuatu dilidahnya, sering mengulum lidah

KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL

No CM : …………………… Ruangan : …………………..
Perencanaan
3 Isolasi sosial Tujuan :
1. Klien dapat 1. Setelah … X interaksi klien 1.1.Bina hubungan saling percaya dengan:
membina menunjukkan tanda-tanda  Beri salam setiap berinteraksi.
hubungan saling percaya kepada / terhadap  Perkenalkan nama, nama panggilan
percaya perawat: perawat dan tujuan perawat berkenalan
o Wajah cerah, tersenyum  Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
o Mau berkenalan  Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji
o Ada kontak mata setiap kali berinteraksi

o Bersedia menceritakan  Tanyakan perasaan klien dan masalah yang
perasaan dihadapi kllien
o Bersedia mengungkapkan  Buat kontrak interaksi yang jelas
masalahnya  Dengarkan dengan penuh perhatian

ekspresi perasaan klien

o Bersedia mengungkapkan
masalahnya
2. Klien mampu 2. Setelah … x interaksi klien b.1 Tanyakan pada klien tentang:
menyebutkan dapat: a. Orang yang tinggal serumah / teman
tanda dan a. Menyebutkan minimal sekamar klien
gejala, penyebab satu penyebab isolasi b. Orang yang paling dekat dengan klien di
isolasi sosial, sosial dari: rumah/ di ruang perawatan
akibat, siapa yg o diri sendiri c. Apa yang membuat klien dekat dengan
serumah , siapa o orang lain orang tersebut
yang dekat dan o lingkungan d. Orang yang tidak dekat dengan klien di
tidak dekat. b. Menyebutkan tanda dan rumah/di ruang perawatan
gejala dari isolasi sosial. e. Apa yang membuat klien tidak dekat
c. Menyebutkan akibat dari dengan orang tersebut
isolasi sosial f. Upaya yang sudah dilakukan agar dekat
d. Menyebutkan orang dengan orang lain
terdekat dan tidak 2.2 Diskusikan dengan klien penyebab isolasi
terdekat dengan klien sosial atau tidak mau bergaul dengan orang
e. Menyebutkan klien lain.
tinggal serumah dengan 2.3 Diskusikan dengan klien mengenai tanda dan
siapa gejala dari isolasi sosial.
2.4 Diskusikan dengan klien akibat dari isolasi

sosial.
2.5 Beri pujian terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaannya
3. Klien mampu 3. Setelah … X interaksi 3.1 Tanyakan pada klien tentang :
menyebutkan dengan klien dapat a. Manfaat hubungan sosial.
keuntungan menyebutkan keuntungan b. Kerugian isolasi sosial.
berhubungan berhubungan sosial, misalnya 3.2 Diskusikan bersama klien tentang manfaat
sosial dan o banyak teman berhubungan sosial dan kerugian isolasi sosial.
kerugian tidak o tidak kesepian 3.3 Beri pujian terhadap kemampuan klien
punya teman o bisa diskusi mengungkapkan perasaannya.
dan tidak o saling menolong,
bercakap-cakap. dan kerugian isolasi sosial,
misalnya:
o sendiri
o kesepian
o tidak bisa diskusi
4. Klien dapat 4. Setelah … X interaksi klien 4.1 Observasi perilaku klien saat berhubungan
melaksanakan dapat melaksanakan sosial.

hubungan sosial hubungan sosial secara 4.2 Beri motivasi dan bantu klien untuk
secara bertahap bertahap dengan 2 – lebih berkenalan / berkomunikasi dengan :
orang, antara lain: o Perawat
o Perawat o Perawat lain
o Perawat lain o Klien lain
o Klien lain o Kelompok
o Kelompok 4.3 Libatkan klien dalam Terapi Aktivitas
Kelompok Sosialisasi
4.4 Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan
untuk meningkatkan kemampuan klien
bersosialisasi
4.5 Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan
sesuai dengan jadwal yang telah dibuat.
4.6 Beri pujian terhadap kemampuan klien
memperluas pergaulannya melalui aktivitas
yang dilaksanakan.
5. Klien mampu 5. Setelah … X interaksi klien 5.1 Evaluasi saat klien melakukan percakapan
bercakap-cakap dapat bercakap-cakap saat dengan orang lain
saat melakukan melakukan kegiatan sehari- 5.2 Beri motivasi dan bantu klien untuk
kegiatan sehari- hari berkenalan / berkomunikasi dengan :
hari

6. Klien mampu 6. Setelah .... X interaksi klien 6.1 Evaluasi saat klien melakukan percakapan
bercakap-cakap dapat bercakap-cakap saat dengan orang lain
dalam kegiatan melakukan kegiatan sosial, 6.2 Menjelaskan dan melatih cara bercakap-cakap
sosial : belanja, seperti : belanja, ke warung, saat melakukan kegiatan sosial, seperti :
ke warung, meminta sesuatu, menjawab belanja, ke warung, meminta sesuatu,
meminta pertanyaan. menjajawab pertanyaan.
sesuatu,
menjajawab
pertanyaan
7. Keluarga klien 7. Setelah….x interaksi dengan 1.1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan dalam
mampu keluarga klien, diharapkan merawat klien
mengenal isolasi keluarga mampu mengenal 1.2 Mendiskusikan dengan keluarga tentang
sosial yang halusinasi isolasi sosial yang pengertian, tanda dan gejala, dan proses
dialami klien : dialami klien dan merawat terjadinya isolasi sosial (gunakan booklet).
a. Pengertian klien isolasi sosial 1.3 Menjelaskan dan melatih cara merawat dan
b. Tanda dan mengontrol klien isolasi sosial, antara lain :
gejala a. Melibatkan klien dalam kegiatan rumah
c. Proses tangga yang dapat membuat klien
terjadinya bercakap-cakap (makan, sholat bersama).

isolasi sosial b. Melatih cara membimbing klien bercakap-
cakap dan memberi pujian
Keluarga klien c. Merawat/melatih klien bercakap-cakap
mampu merawat saat melakukan kegiatan harian dan rumah
klien isolasi tangga.
sosial d. Melatih pasien dalam melakukan kegiatan
sosial, seperti berbelanja, meminta sesuatu,
dll.
e. Melatih keluarga mengajak klien belanja
f. Merawat/melatih pasien bercakap-cakap
saat melakukan kegiatan harian, RT,
berbelanja
1.4 Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan
memberi pujian.
follow up kesehatan klien isolasi sosial kemungkinan kambuh

kesehatan klien dan mencegah kekambuhan 8.4 Menjelaskan dan menganjurkan follow up dan
isolasi sosial merujuk klien ke pelayanan kesehatan
dan mencegah
kekambuhan

KLIEN DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR: WAHAM

No CM : …………………… Ruangan : …………………..
Perencanaan
4 Gangguan proses Tujuan :
pikir: Waham … 1. Klien dapat 1.1 Setelah ... x interaksi klien: 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan klien:
membina o Mau menerima kehadiran  Beri salam
hubungan saling perawat di sampingnya.  Perkenalkan diri, tanyakan nama serta nama
percaya dengan o Mengatakan mau panggilan yang disukai.
perawat menerima bantuan  Jelaskan tujuan interaksi
perawat  Yakinkan klien dalam keadaan aman dan
o Mengijinkan duduk perawat siap menolong dan

disamping mendampinginya
o Tidak menunjukkan  Yakinkan bahwa kerahasiaan klien akan
tanda-tanda curiga tetap terjaga

 Tunjukkan sikap terbuka dan jujur
 Perhatikan kebutuhan dasar dan beri bantuan
untuk memenuhinya

2. Klien dapat Setelah .... X interaksi klien a. Penyebab
mengidentifikasi mampu mengidentifikasi : 2.1 Bantu klien untuk mengidentifikasi
penyebab (faktor a. Penyebab, kebutuhan yang tidak terpenuhi serta
pencetus/ Triggers b. Tanda dan gejala kejadian yang menjadi faktor pencetus
Factor), tanda dan c. Akibat dari waham wahamnya
gejala, dan akibat 2.2 Diskusikan dengan klien tentang kejadian-
dari waham kejadian traumatik yang menimbulkan rasa
takut, ansietas maupun perasaan tidak
dihargai
2.3 Diskusikan kebutuhan/harapan yang
belum terpenuhi
2.4 Diskusikan dengan klien cara-cara
mengatasi kebutuhan yang tidak terpenuhi
dan kejadian yang traumatis
2.5 Diskusikan dengan klien apakah ada
halusinasi yang meningkatkan pikiran /
perasaan yang terkait wahamnya
2.6 Diskusikan dengan klien antara kejadian-
kejadian tersebut dengan wahamnya
b. Tanda dan gejala
2.7 Bantu klien mengidentifikasi

keyakinannya yang salah tentang situasi
yang nyata (bila klien sudah siap)
o Diskusikan dengan klien pengalaman
wahamnya tanpa berargumentasi
o Katakan kepada klien akan keraguan
perawat terhadap pernyataan klien
o Diskusikan dengan klien respon
perasaan terhadap wahamnya
o Diskusikan frekuensi, intensitas dan
durasi terjadinya waham
o Bantu klien membedakan situasi nyata
dengan situasi yang dipersepsikan salah
oleh klien
c. Akibat
2.8 Diskusikan dengan klien pengalaman-
pengalaman yang tidak menguntungkan
sebagai akibat dari wahamnya seperti :
 Hambatan dalam berinteraksi dengan
keluarga
orang lain

 Hambatan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari
 Perubahan dalam prestasi kerja /
sekolah
2.9 Ajak klien melihat bahwa waham tersebut
adalah masalah yang membutuhkan
bantuan dari orang lain
2.10Diskusikan dengan klien orang/tempat ia
minta bantuan apabila wahamnya timbul /
sulit dikendalikan
3. Klien mampu Setelah .... X interaksi klien 3.1 Menjelaskan cara mengendalikan waham
orientasi realita : mampu berorientasi terhadap dengan orientasi realita, berupa : panggil nama,
panggil nama, realita orientasi waktu, orang dan tempat/lingkungan
orientasi waktu, 3.2 Melatih klien orientasi realita : panggil nama,
orang dan orientasi waktu, orang dan tempat/lingkungan
tempat/lingkungan 3.3 Melatih klien memasukkan kegiatan orientasi
realita dalam jadwal kegiatan harian
4. Klien mampu Setelah .... X interaksi klien 4.1 Melatih cara pemenuhan kebutuhan dasar.
mengidentifikasi mampu mengidentifikasi a. Menjelaskan cara memenuhi kebutuhan
kebutuhan dasar kebutuhan dasar yang tidak klien yang tidak terpenuhi akibat
yang tidak terpenuhi akibat wahamnya dan wahamnya dan kemampuan memenuhi

terpenuhi akibat memenuhi kebutuhan tersebut kebutuhannya
wahamnya dan b. Melatih cara memenuhi kebutuhan klien
memenuhi yang tidak terpenuhi akibat wahamnya dan
kebutuhan tersebut kemampuan memenuhi kebutuhannya
c. Melatih klien memasukkan kegiatan
memenuhi kebutuhan ke dalam jadwal
kegiatan harian
5. Klien mampu Setelah .... X interaksi klien 5.1 Mengidentfikasi kemampuan yang dimiliki
mengidentifikasi mampu mengidentifikasi klien dan memilih salah satu kemampuan
kemampuan yang kemampuan yang dimiliki dan tersebut
dimiliki dan memilih salah satu kemampuan a. Menjelaskan kemampuan positif yang
memilih salah satu tersebut dimiliki klien
kemampuan b. Diskusikan kemampuan positif yang
tersebut dimiliki.
c. Melatih kemampuan yang dipilih dan
berikan pujian.
d. Melatih klien memasukkan kemampuan
positif yang dimiliki dalam jadwal kegiatan
harian
6. Klien mampu Setelah .... X interaksi klien 6.1 Menjelaskan tentang obat yang diminum (6
minum obat mampu minum obat dengan benar : jenis, dosis, frekuensi, cara, orang, dan

dengan prinsip 6 prinsip 6 benar minum obat, kontinuitas minum obat)
benar minum obat, manfaat/keuntungan minum obat 6.2 Diskusikan bersama klien mengenai manfaat
manfaat/keuntung dan kerugian tidak minum obat minum obat dan kerugian tidak minum obat
an minum obat 6.3 Melatih klien cara minum obat dengan benar
dan kerugian tidak 6.4 Melatih klien memasukkan kegiatan minum
minum obat obat secara teratur ke dalam jadwal kegiatan
harian
7. Klien mampu Setelah .... X interaksi klien 1.5 Melatih cara pemenuhan kebutuhan dasar
mengidentifikasi mampu mengidentifikasi lainnya yang belum terpenuhi dan cara
kebutuhan lainnya kebutuhan dasar lainnya yang memenuhi kebutuhan tersebut
dan cara belum terpenuhi akibat a. Menjelaskan cara memenuhi kebutuhan
memenuhinya wahamnya dan cara memenuhi lainnya yang belum terpenuhi akibat
kebutuhan tersebut wahamnya dan kemampuan memenuhi
kebutuhannya
b. Melatih cara memenuhi kebutuhan klien
yang lainnya yang belum terpenuhi akibat
wahamnya dan kemampuan memenuhi
kebutuhannya
c. Melatih klien memasukkan kegiatan
memenuhi kebutuhan tersebut ke dalam
jadwal kegiatan harian

8. Klien mampu Setelah .... X interaksi klien 8.1 Mengidentfikasi kemampuan lainnya yang
mengidentifikasi mampu mengidentifikasi dimiliki klien dan melatih kemampuan tersebut
kemampuan kemampuan lainnya yang a. Menjelaskan kemampuan positif lainnya
lainnya yang dimiliki klien dan melatih yang dimiliki klien
dimiliki klien dan kemampuan tersebut b. Diskusikan kemampuan positif lainnya
melatih yang dimiliki
kemampuan c. Melatih kemampuan lainnya yang dipilih
tersebut dan berikan pujian
d. Melatih klien memasukkan kemampuan
positif yang dimiliki dalam jadwal
kegiatan harian
9. Klien mendapat 9.1 Setelah .... X interaksi 8.1 Diskusikan pentingnya peran serta keluarga
dukungan Keluarga dapat menjelaskan sebagai pendukung untuk mengatasi waham
keluarga. tentang : 8.2 Diskusikan potensi keluarga untuk membantu
o Pengertian waham klien mengatasi waham
o Tanda dan gejala waham 8.3 Jelaskan pada keluarga tentang :
o Penyebab dan akibat  Pengertian waham
waham  Tanda dan gejala waham
o Cara merawat klien  Penyebab dan akibat waham
waham  Cara merawat klien waham
9.2 Setelah ... X interaksi 8.4 Latih keluarga cara merawat waham.

keluarga dapat 8.5 Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba
mempraktekkan cara cara yang dilatihkan
merawat klien waham 8.6 Beri pujian kepada keluarga atas
keterlibatannya merawat klien di rumah sakit.
10. Keluarga klien Setelah ..... X pertemuan dengan 10.1Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas
mampu keluarga klien, keluarga mampu kesehatan yang tersedia
memanfaatkan memanfaatkan pelayanan 10.2Menjelaskan kemungkinan klien relaps dan
pelayanan kesehatan untuk follow up pencegahan relaps
kesehatan untuk kesehatan klien waham dan 10.3Mengidentifkasi tanda-tanda relaps dan
follow up mencegah kekambuhan kemungkinan kambuh
kesehatan klien 10.4Menjelaskan dan menganjurkan follow up dan
waham dan merujuk klien ke pelayanan kesehatan
mencegah
kekambuhan

KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HARGA DIRI RENDAH

RM No. : …………………… Ruangan : …………………..
Perencanaan
Gangguan konsep Tujuan :
diri: harga diri 1. Klien dapat 1. Setelah … X interaksi, klien 1. Bina hubungan saling percaya dengan meng-
rendah. membina menunjukkan eskpresi gunakan prinsip komunikasi terapeutik :
hubungan saling wajah bersahabat, menun-  Sapa klien dengan ramah baik verbal
percaya dengan jukkan rasa senang, ada maupun non verbal.
perawat. kontak mata, mau berjabat  Perkenalkan diri dengan sopan.
tangan, mau menyebutkan  Tanyakan nama lengkap dan nama
nama, mau menjawab panggilan yang disukai klien.
salam, klien mau duduk  Jelaskan tujuan pertemuan.
berdampingan dengan  Jujur dan menepati janji.
perawat, mau mengutarakan  Tunjukan sikap empati dan menerima klien
masalah yang dihadapi. apa adanya.
 Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan
dasar klien.

2. Klien dapat 2. Setelah .... X interaksi klien a. Penyebab
mengidentifikasi mampu mengidentifikasi : 2.1 Bantu klien untuk mengidentifikasi
penyebab (faktor a. Penyebab, kebutuhan yang tidak terpenuhi serta
pencetus/ Triggers b. Tanda dan gejala kejadian yang menjadi faktor pencetus
Factor), tanda dan c. Akibat dari harga diri harga diri rendahnya
gejala, dan akibat rendah 2.2 Diskusikan dengan klien tentang kejadian-
dari harga diri kejadian traumatik yang menimbulkan rasa
rendah takut, ansietas maupun perasaan tidak
dihargai
2.3 Diskusikan kebutuhan/harapan yang belum
terpenuhi
2.4 Diskusikan dengan klien cara-cara
mengatasi kebutuhan yang tidak terpenuhi
dan kejadian yang traumatis
2.5 Diskusikan dengan klien antara kejadian-
kejadian tersebut dengan harga diri
rendahnya
b. Tanda dan gejala
2.6 Bantu klien mengidentifikasi tanda dan
gejala dari harga diri rendah
2.7 Diskusikan dengan klien pengalaman harga

diri rendahnya tanpa berargumentasi
2.8 Katakan kepada klien akan keraguan
perawat terhadap pernyataan klien
2.9 Diskusikan dengan klien respon perasaan
terhadap harga diri rendahnya
2.10 Bantu klien membedakan situasi nyata
dengan situasi yang dipersepsikan salah
oleh klien
c. Akibat
2.11 Diskusikan dengan klien pengalaman-
pengalaman yang tidak menguntungkan
sebagai akibat dari harga diri rendahnya
seperti :
keluarga
orang lain
 Hambatan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari
 Perubahan dalam prestasi kerja /
sekolah

2.12 Ajak klien melihat bahwa harga diri
rendah tersebut adalah masalah yang
membutuhkan bantuan dari orang lain
2.13 Diskusikan dengan klien orang/tempat ia
minta bantuan apabila harga diri
rendahnya timbul / sulit dikendalikan
3. Klien dapat 3. Setelah … X interaksi klien 3.1 Diskusikan dengan klien tentang:
mengidentifikasi menyebutkan:  Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga,
aspek positif dan o Aspek positif dan lingkungan.
kemampuan yang kemampuan yang  Kemampuan yang dimiliki klien.
dimiliki dimiliki klien. 3.2 Bersama klien buat daftar tentang:
o Aspek positif keluarga.  Aspek positif klien, keluarga, lingkungan.
o Aspek positif  Kemampuan yang dimiliki klien.
lingkungan klien. 3.3 Beri pujian yang realistis, hindarkan memberi
penilaian negatif.
4. Klien dapat 4. Setelah … X interaksi klien 4.1 Diskusikan dengan klien kemampuan yang
menilai menyebutkan kemampuan dapat dilaksanakan.
kemampuan yang yang dapat dilaksanakan. 4.2 Bantu klien menyebutkannya dan memberi
dapat digunakan penguatan terhadap kemampuan diri yang
diungkapkan klien
4.3 Perlihatkan respon yang kondusif dan menjadi

pendengar yang aktif
5. Klien dapat 5. Setelah … X interaksi klien 5.1 Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat
memilih/menetapk dapat memilih/menetapkan dilakukan setiap hari sesuai kemampuan klien:
an kemampuan kemampuan yang akan  kegiatan mandiri.
yang akan dilatih dilatih  kegiatan dengan bantuan
5.2 Bantu klien menetapkan kegiatan mana yang
dapat klien lakukan secara mandiri, mana
kegiatan yang memerlukan bantuan minimal
dari keluarga dan kegiatan apa saja yang perlu
bantuan penuh dari keluarga atau lingkungan
terdekat klien.
5.3 Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang
dapat klien lakukan.
6. Klien dapat 6. Setelah … X interaksi klien 6.1 Mendiskusikan dengan klien untuk melatih
melakukan mampu melakukan kegiatan kemampuan pertama yang dipilih
kegiatan pertama pertama sesuai jadwal yang 6.2 Melatih kemampuan pertama yang dipilih
sesuai rencana dibuat 6.3 Anjurkan klien untuk melaksanakan
yang dibuat. kemampuan yang telah direncanakan
6.4 Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien
6.5 Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien
7. Klien dapat 7. Setelah … X interaksi klien 7.1 Mendiskusikan dengan klien untuk melatih

melakukan mampu melakukan kegiatan kemampuan kedua, ketiga serta seterusnya yang
kegiatan kedua, kedua, ketiga dan dipilih
ketiga dan selanjutnya sesuai dengan 7.2 Melatih kemampuan yang dipilih
selanjutnya sesuai rencana yang dibuat 7.3 Anjurkan klien untuk melaksanakan
dengan rencana kemampuan yang telah direncanakan
yang dibuat 7.4 Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien
7.5 Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien
8. Keluarga klien 8. A. Setelah .... X interaksi 8.1 Diskusikan masalah yang dirasakan dalam
mampu mengenal Keluarga dapat merawat klien
masalah harga diri menjelaskan tentang : 8.2 Jelaskan pada keluarga tentang :
rendah, o Pengertian harga diri  Pengertian
mengambil rendah  Tanda dan gejala
keputusan dalam o Tanda dan gejala harga  Proses terjadinya
merawat klien diri rendah  Mengambil keputusan merawat klien
harga diri rendah, o Proses terjadinya  Cara merawat klien waham
dan merawat klien o Mengambil keputusan 8.3 Melatih keluarga cara merawat klien harga diri
dengan harga diri merawat klien rendah
rendah o Cara merawat klien 8.4 Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba
harga diri rendah cara yang dilatihkan
B. Setelah ... X interaksi 8.5 Melatih keluarga memberi tanggungjawab

keluarga dapat kegiatan pertama yang dipilih klien serta

mempraktekkan cara membimbing keluarga merawat harga diri
merawat klien waham rendah
8.6 Melatih kegiatan kedua dan ketiga yang dipilih
klien
8.7 Beri pujian kepada keluarga atas
keterlibatannya merawat klien di rumah sakit.
follow up kesehatan klien harga diri kemungkinan kambuh
kesehatan klien rendah dan mencegah 9.4 Menjelaskan dan menganjurkan follow up dan
harga diri rendah kekambuhan merujuk klien ke pelayanan kesehatan
dan mencegah
kekambuhan


Buku Pedoman Askep Jiwa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pedoman Askep Jiwa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

B. Format Laporan Pendahuluan

C. Petunjuk Pengisian Laporan Pendahuluan

Effect Resiko mencederai diri sendiri/orang

Core Problem Perilaku Kekerasan

Causa Gangguan konsep diri : Hrga diri

3. Masalah/Diagnosa Keperawatan yang perlu dikaji

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 2

B. Format Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan (SPTK)

C. Petunjuk Pengisian Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan (SPTK)

Isi dari terminasi adalah:

STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN.

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 4

PERTEMUAN KE DUA DAN SETERUSNYA

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 5

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 6

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 9

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 11

4. Anjurkan membantu pasien sesuai

E. HARGA DIRI RENDAH

B. Format Pengkajian Keperawatan

C. Petunjuk Pengisian Pengkajian Keperawatan

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PRESIPITASI dan RAWAT PENYAKIT SEKARANG

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 16

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 17

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 18

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Kerancuan Identitas adalah merupakan suatu kegagalan individu untuk

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 19

Adapun pengkajian / pertanyaan yang berhubungan dengan faktor resiko sosial

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 21

Adapun aspek spiritual dapat dikaji sbb:

VII. STATUS MENTAL

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 22

3. Aktifitas Motorik (psikomotorik)

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 23

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 24

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 25

Respon Adaptif Respon maladaptive

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 26

Respon Adaptif Respon Maladaptif

 Ansietas ringan, berhubungan dengan ketegangan dalam kehidupan sehari-hari

Adapun Jenis Afek dan Emosi sbb:

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 27

5. Interaksi selama wawancara

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 29

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 30

Adapun gangguan isi pikir sbb:

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 32

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 33

Jenis waham sbb:

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 35

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 36

10. Memori (daya ingat)

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 37

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Gangguan konsentrasi dan berhitung sbb:

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 38

12. Kemampuan Penilaian / Mengambil Keputusan

Buku Ajar Penulisan Asuhan Keperawatan Jiwa | 39