Petunjuk Penulisan Laporan Kasus

Lengkapilan Identitas Anda di bawah ini.

Nama :
NIM :
Tempat PRAKTIK :
Periode/Bulan :

Laporan Kasus

A. Identitas Pasien
Tulislah data pasien yang berisi tentang nama (inisial), jenis kelamin, umur, alamat,

B. Diagnosis Pasien
Kondisi fisik menggunakan format : Diagnosis medis, topis dan kausatif.
Kondisi Jiwa menggunakan format multiaksial diagnosis : Aksis 1,2,3,4 dan 5.

C. Data Subjektif

1. Initial Assessment

a. Wawancara : wawancara dilakukan kepada klien, orang tua, care giver, dll
b. Observasi
Tulislah dalam bentuk narasi hasil observasi yang Anda lihat ketika kali pertama
observasi/melihat pasien. Misalnya, ketika Anda melihat pasien saat berjalan
memasuki ruang okupasi terapi. perhatikan bagaimana jalannya, posisi anggota
gerak, ekspresi wajah, kesimetrisan bahu, kesimetrisan wajah, ada luka, pakai alat-
alat tertentu. Contoh lainnya, pakaian tidak rapi dan kotor, anak gerak berlebihan,
reaksi menjawab pertanyaan lamban, respon gerak pelan, anak tidur terlentang tidak
ada reaksi gerak bila diberi rangsang.
Data-data yang dituliskan adalah data yang sekiranya berhubungan dengan atau
akan mempengaruhi program okupasi terapi yang akan dilakukan dalam bentuk
narasi

c. Data screening .
Data screening memberikan gambaran sekilas tentang pasien yang akan diterapi.
Data screening didapat dari catatan yang ada di Rekap/Catatan medis diantaranya
dapat berupa: suhu tubuh terakhir, tekanan darah terakhir, gerak, kognitif. riwayat
penyakit yang diderita saat ini dan riwayat penyakit dulu, hasil bertanya dari
pembimbing dan atau profesi lain. Data-data yang dituliskan adalah data yang
sekiranya berhubungan dengan atau akan mempengaruhi program okupasi terapi
yang akan dilakukan dalam bentuk narasi.
Bisa dimasukkan data sesuai blangko screening (sesuai kondisi pasien).
d. Screening test
Screening test adalah suatu tindakan untuk mengetahui problem dan kemampuan
(aset & limitasi) sekilas pasien secara umum. Dilakukan pada saat bertemu pasien
pertama kali. Hal yang ditanyakan diantaranya keluhan utama pasien (saat ini),
khususnya yang berhubungan dengan kemampuan fungsional. Misal: keluhan pasien
stroke lemah anggota gerak kanan. Screening test dilakukan dengan cara
memerintahkan pasien stroke untuk menggerakkan lengan yang lemah. Perhatikan
reaksi pasien dalam memberikan respon dengan perintah tersebut. Tahu
perintahnya/tidak, memberikan reaksi gerak/tidak, reson geraknya cepat/lamban.
Kalau tidak memberikan respon “tanyalah dari dalam hati Anda” kira-kira apa
penyebabnya: karena kognitifnyakah, pendengarannyakah, adanya nyerikah, atau
adanya kelemahan ototkah. Semua kemungkinan penyebab bisa terjadi dan nanti
perlu diteskan dalam assessment. perintahkan pasien stroke untuk menggerakan
anggota gerak atas yang. Tetapi kalau pasien mampu merespon perintah dengan
baik kemungkinan pasien tidak mengalami problem di atas tetapi problem lain (dan
harus ditemukan). Contoh lain: pasien dengan gangguan jiwa ditanya namanya tidak
menjawab dengan baik. Temukan apa sebabnya. Anak dengan hiperaktif kalau diberi
 rangsangan (media) acuh saja bahkan dia hanya lari-lari saja. Bila ada blangko
screening dapat digunakan. Ditulis dalam bentuk narasi.

e. Screening task
Pada dasarnya sama dengan tindakan screening test tetapi pasien berikan aktivitas
untuk dikerjakan atau alat untuk digunakan. Misal: berikan sisir dan perintahkan
pasien untuk menyisir rambutnya dengan sisir yang diberikan. Mampukah pasien
menyisir rambutnya? Kalau tidak bisa, catat kemungkinan-kemungkinan apa
sebabnya. Contoh lain: memerintahkan pasien untuk menyusun balok. Bisakah?
Kalau tidak bisa kemungkinan-kemungkinan apa sebabnya? Bila ada blangko
screening dapat digunakan. Ceritakan dalam bentuk narasi.

D. Kerangka Acuan/model treatment/pendekatan

Dari tindakan-tindakan subjektif di atas Anda harus memilih kerangka acuan/model
pendekatan yang tepat.
Berilah alasan klinis (clinical reasoning) dalam bentuk narasi mengapa Anda memilih
kerangka acuan/model/pendekatan tersebut.

E. Data Objektif
Pilih assessment yang sesuai/yang mendukung dengan kerangka acuan yang Anda pilih.
Data objektif diperoleh dari hasil pemeriksaan (assessment) baik dengan menggunakan alat
evaluasi terstandar maupun tidak terstandar yang sesuai atau mendukung kerangka
acuan/model/ pendekatan yang digunakan. Tulislah kesimpulan dari setiap hasil pemeriksaan
dalam bentuk narasi di akhir/sisi bawah blangko pemeriksaan.
Data yang ditulis di laporan kasus ini hanya ringkasan hasil pemeriksaan-pemeriksaan,
sedangkan lembar hasil pemeriksaan lengkap di tempatkan pada lampiran di belakang
laporan.

F. Analisis Data/Pengkajian Data

1. Identifikasi Problem/Kesimpulan
Merupakan kesimpulan dari hasil pemeriksaan subjektif dan objektif. Narasi yang ditulis di
bagian ini bukan copy paste dari data subjektif dan objektif yang telah Anda buat tetapi dibuat
dalam kalimat yang berbeda.
2. Aset
Tuliskan kesimpulan asset
3. Limitasi
Tuliskan kesimpulan limitasi

G. Prioritas Masalah
Merupakan masalah utama yang diprioritaskan dari hasil pemeriksaan menyimpulkan aset
dan limitasi

H. Diagnosis Okupasi Terapi

Dalam penulisan diagnosis okupasi terapi meliputi 4 komponen:
1. Defisit pada Occupational status.
Misal: Tidak mampu mengikuti perintah secara urut dalam membuat kue brownis.
Komponen ini menggambarkan problem in task performance.
2. Diagnosis OT merupakan explanatory component, yang mengindikasi hipotesis yang
menyebabkan defisit. Misal: Adanya defisit Short-Term Memory menyebabkan problem
dalam membuat kue brownis. Dapat juga problem tersebut disebabkan oleh sebab lain.
Misalnya: anxiety, hearing impairment, low vision, or impaired visual acuity. Explanatory
component merupakan hal yang penting pada diagnosis fungsional karena strategi
intervensi yang akan dilakukan sangat dipengaruhi oleh explanatory components ini.
3. Identifikasi cues (tanda dan gejala) yang mengarahkan terapis menyimpulkan adanya
functional deficit jenis deficitnya. Misal informasi dari ‘cues’ yang mengindikasi STM
defisit: Membaca nama dagangnya tetapi tidak membaca petunjuk tahapan membuat
kue brownies. Membaca suhu oven yang diperlukan dengan keras sampai 3x tetapi tidak
mengatur setting suhu ovennya.
4. Diagnosis fungsional mengidentifikasikan patologi yang menyebabkan deficit.
 Misal: defisit short-term memory disebabkan karena depresi, bukan karena trauma
kepala atau dementia, atau penyebab yang lain. Mengetahui patologinya sangat
mempengaruhi tindakan yang dilakukan.

Contoh kasus dengan diagnosis OT:

1. Pasien tidak mampu memakai baju sendiri karena kelemahan otot dan keterbatasan
gerak sendi shoulder (karena fraktur humerus).
2. Pasien tidak mampu memakai baju sendiri karena problem bilateral koordinasi paska
trauma kepala.
3. Pasien tidak mampu memakai baju sendiri karena tidak memiliki konsep memakai baju
lagi akibat depresi.
4. Pasien tidak mampu memakai baju sendiri karena tidak memiliki konsep memakai baju
akibat defisit perkembangan kognitif (karena Retardasi Mental)

Contoh di atas menunjukkan bahwa problemnya sama (tidak mampu memakai baju)
tetapi dengan sebab yang berbeda maka kerangka acuan yang digunakan akan berbeda.

I. Menyusun Program terapi

Tujuan yang dibuat harus mengikuti prinsip ABCD dan SMART.
Kriteria ABCD:
A = Audience → siapa yang akan melakukan (pasien, keluarga)
B = Behavioral → apa yang akan dikerjakan oleh pasien/keluarga. Misal: makan
C = Condition → bagaimana aktivitas akan dikerjakan. Misal: posisi duduk, pakai long
handle spoon.
D = Degree → besarnya harapan yang akan dicapai. Misal: mampu makan sendiri
dalam waktu 1 bulan

Kriteria SMART:
Specific (fokus pada hal yang kecil/sempit satu masalah dapat diselesaikan dari pada banyak
yang akan diterapi tetapi tidak berhasil semua).
Measurable (terukur), dari tidak bisa apa menjadi bisa apa.
Attainable (dapat dicapai), tujuan dapat dicapai)
Realistic (Realistis, sesuai dengan problem pasien/klein, nyata dapat dicapai)
Time (dalam batas waktu tertentu dapat dicapai)

Jumlah tujuan terapi yang dibuat fleksibel sesuai dengan kondisi pasien, waktu, situasi,
kondisi, dll. Adapun struktur terapi sebagai berikut:
i. Tujuan
Tujuan Jangka Panjang 1 (kearah occupation)
1. Tujuan Jangka Pendek 1.1 (Kearah occupation/occupational
component, sesuai kurun waktu prakti klinik di lahan)
2. Tujuan Jangka Pendek 1.2
3. …….
- Bagaimana Strategi kerangka acuan pelaksanaan terapi yang Anda pilih
diterapkan dalam terapi ini

- Uraikan apa yang Anda dan pasien lakukan (yang dilakukan oleh klien/terapis,
frekuensi, durasi, tempat terapi, pertimbangan faktor keselematan diri dan klien),
sebutkan media terapi yang digunakan.

Keterangan : Tujuan jangka panjang bisa lebih dari 1, dengan struktur yang sama
seperti pada LTG 1 diatas.

J. Home Program
Proses tindaklanjut dari sebuah kegiatan dengan memberikan program latihan yang dapat
dilakukan ketika pasien sudah pulang atau tidak berada di tempat terapi.
K. Prognosis Fungsional
Menjelaskan tentang prediksi kemampuan fungsional kondisi tersebut diwaktu yang akan
datang dalam batas waktu tertentu setelah diberi terapi . Mampukah dia mandiri ataukan
perlu bantuan minimal, bantuan maksimal, atau ketergantungan penuh dalam melakukan
aktivitas sehari-hari.

L. Clinical reasoning dalam menentukan problem, tujuan dan kerangka acuan dan media yang
digunakan
Berikan alasan-alasan disertai bukti evidence based yang relevan sehingga yang Anda buat
dapat diterima sesuai dengan clinical reasoning

M. Re-evaluasi
Melakukan evaluasi lagi (ulang) dalam rangka mengetahui perubahan, selanjutnya membuat
perubahan yang dilakukan atau menentukan opini baru untuk suatu kondisi.

1. Data Subjetif hasil re-evaluasi

Jelaskan hasil pemeriksaan subjektif ulang yang didapat
2. Data Objektif hasil re-evaluasi
Jelaskan hasil pemeriksaan objektif ulang yang didapat
3. Kesimpulan dari hasil re-evaluasi

Bandingkan hasil pemeriksaan awal dan pemeriksaan akhir.

Setelah mendapatkan terapi dengan pendekatan tertentu dan atau dengan strategi/media
tertentu selama …. hasilnya samakah? Meningkatkah? Menurunkah? Buatlah
kesimpulannya dalam bentuk narasi.

N. Kemampuan memberikan clinical reasoning dengan proses OT yang telah dilakukan pada
kasus yang dijadikan laporan (Tunjukkan perkembangan pasien dengan program okupasi
terapi yang telah diberikan, kondisinya menjadi lebih baik atau tidak. Yang lebih baik yang
mana? Bagaimana lebih baiknya? Berikan alasan-alasan baik procedural, interactive dan
maupun conditional. Kalau tidak menjadi lebih baik, jelaskan penyebabnya mengapa tidak?
Bagaimana dengan program yang Anda berikan, sudah sesuaikah dengan prinsip-prinsip
kerangka acuan yang Anda pilih?
O. Hasil terapi / Pencapaian Program Terapi
(Hasil yang telah dicapai maupun yang belum berhasil dicapai)
No Kondisi sebelum dilakukan tindakan OT Kondisi sesudah dilakukan tindakan OT
P. Follow-up
Proses tindaklanjut dari sebuah kegiatan untuk melihat sudah sejauh apa kegiatan itu
berdampak. Dari follow up dapat direkomendasikan:
Misal:
Perlu dilakukan assessment ulang ADL nya
Perlu dilatih makan dengan sendok disamping tangan
Tindakan OT selanjutnya, pasien perlu latihan menulis.