DOKUMENTASI RENCANA KEPERAWATAN

Definisi
Rencana keperawatan atau NCP (Nursing Care Plan) adalah catatan tentang penyusunan
rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan

Tujuan :
Konsolidasi dan organisasi informasai pasien
Alat komunikasi antara perawat dan klien
Alat komunikasi antar anggota tim kesehatan
Langkah proses keperawatan sebagai rangkaian yang tidak terpisahkan

Tipe dokumentasi renpra

Traditionally design care plans
Menggunakan pendekatan diagnosa kep, kriteria hasil dan intervensi kep
Standarlzed care plans
Menggunakan standar praktik kep :
- Rencana kep dicetak berdasarkan diagnosa medik atau prosedur khusus misalnya
pembedahan, kateterisasi jantung dll
- Rencana kep dicetak berdasarkan diagnosa kep, perawat tinggal menulis etiologi dan
masalahnya
- Rencana kep dibuat menggunakan standar komputer

Komponen Rencana Keperawatan :

1. Diagnosa yang diprioritaskan (menggunakan standar prioritas Abraham Maslow) ;
Keb. Fisiologis : respirasi, sirkulasi, suhu, nutrisi, nyeri, cairan, perawatan kulit, mobilitas,
eliminasi
Keb. Keamanan dan keselamatan : lingkungan, kondisi tempat tinggal, perlindungan,
pakaian, babas dari infeksi, rasa takut
Keb. Cinta dan mencintai : kasih sayang, seksualitas, afiliasi dalam kelompok, hubungan
antar manusia
Keb. Harga diri : mendapatkan respek dari keluarga dan perasaan menghargai diri sendiri
Keb. Aktualisasi diri : kepuasan terhadap lingkungan
2. Tujuan
Merupakan hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi diagnosa kep. Komponen tujuan :
Subjek
Kata kerja yang dapat diukur
Hasil
Kriteria
Target waktu

Kriteria hasil merupakan petunjuk atau standar evaluasi yang menggambarkan bahwa
tujuan telah tercapai. Ciri-ciri kriteria hasil :
Berhubungan dengan tujuan yang telah ditetapkan
Hasil yang ditetapkan dalam kriteria hasil memungkinkan untuk dicapai
Setiap kriteria hasil adalah pernyataan yang spesifik
Konkrit dan mudah diukur
Cukup besar dan hasilnya dapat dilihat dan didengar
Menggunakan kata-kata positif
Contoh :
Diagnosa : bersihan jalan napas tidak efektif
Tujuan : klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan pada tanggal 5-11-2011

Subjek kata kerja yg mampu diukur hasil kriteria target waktu

Kategori Tujuan :
1. Tujuan jangka pendek : hasil yang diharapkan dalam waktu cepat (jam/hari), cocok pada
keadaan darurat ketika klien tidak stabil
Cth : - pengurangan rasa nyeri dalam waktu 30 menit setelah minum obat nyeri
 - Napas normal setelah 2 jam
- Flatus setelah 24 jam pasca bedah
2. Tujuan jangka panjang : pencapaian dalam waktu lama (bulan/tahun, atau tidak
menentu). Ada 2 macam :
Tujuan jangka panjang yg membutuhkan tindakan terus menerus
Cth : pencegahan kerusakan kulit selama klien tirah baring
Tujuan jangka panjang yg dapat dicapai dengan tujuan jangka pendek yang maju
Cth :
Tujuan jangka panjang ;
Klien dapat melakukan kegiatan menolong diri sendiri dalam 3 bulan setelah stroke
Tujuan jangka pendek yang maju :
- Akhir minggu pertama dapat makan sendiri
- Akhir minggu kedua dapat menyikat gigi sendiri
- Akhir minggu ketiga dapat mandi sendiri
- Akhir minggu keempat dapat memenuhi kebutuhan bergerak
- Dan seterusnya sampai 3 bulan

3. Instruksi Perawatan
Ada 4 tipe :
a. Tipe diagnostik (menilai kemungkinan klien ke arah pencapaian kriteria hasil dengan
observasi secara lansung)
Cth :
Tanggal 12/9/2011 kaji rentang gerak ekstremitas atas klien pada tanggal 13/9/2011
b. Tipe Terapiutik (mengambarkan tindakan perawat secara langsung untuk mengurangi,
memperbaiki, dan mencegah kemungkinan masalah)
Cth :
Tanggal 12/9/2011 lakukan rentang gerak pasif pada kaki kiri klien 4 kali sehari
c. Tipe Penyuluhan (digunakan untuk meningkatkan perawatan diri pasien dengan
membantu klien memperoleh tingkah laku mandiri untuk memecahkan masalahnya)
Cth :
Tanggal 12/9/2011 ajarkan klien menggunakan tongkat pada tanggal 15/9/2011
d. Tipe rujukan (menggambarkan peran perawat sebagai koordinator dalam tim kesehatan)
Cth :
Tanggal 20/9/2011 konsul dengan fisioterapi mengenai kemajuan klien menggunakan
tongkat pada tanggal 22/9/2011

Pedoman umum penulisan rencana keperawatan :

1. Sebelum menulis, cek sumber informasi data
2. Buat rencana kep yang mudah dimengerti, gunakan gambar atau grafik
3. Tulisan harus jelas, spesifik, dapat diukur, kriteria hasil sesuai dengan identifikasi masalah
4. Instruksi perawatan harus dimulai kata kerja ; catat, informasikan, dll
5. Gunakan pena tinta untuk mencegah penghapusan tulisan
 DOKUMENTASI INTERVENSI/TINDAKAN KEPERAWATAN

Definisi
Dokumentasi intervensi/tindakan keperawatan adalah pencatatan proses intervensi
keperawatan yang meliputi tindakan apa, siapa yang melakukan, mengapa dilakukan, dimana
dilakukan, bilamana/kapan/waktu tindakan, dan bagaimana tindakan tersebut dilakukan.

Tujuan
Mengatasi masalah yang terjadi
Memberikan asuhan keperawatan berdasarkan respon klien dan mencegah timbulnya
masalah baru
Sebagai sarana komunikasi/informasi rencana tindakan keperawatan klien dan mencapai
tujuan
Menjadi dasar pertimbangan penilaian keperawatan
Menjadi referensi dalam pendidikan, pemeliharaan dan pengembangan keperawatan

Manfaat
1. Bagi perawat
Sebagai pertanggungjawaban dan aspek legal dalam pelayanan keperawatan
Berguna untuk pendidikan dan pengembangan keperawatan
Sebagai jaminan mutu
2. Bagi institusi
Sebagai dasar penyusunan rencana progam, tenaga,alat dan biaya
Memperkuat sistem pelayanan keperawatan
Sebagai dokumen resmi dalam proses hukum
Sebagai dasar penyusunan kebijakan, standar profesi, standar praktik, standar askep dll
3. Bagi pasien
Sebagai bentuk pertanggunjawaban mutu
Sebagai sarana komuniksi perawat dengan klien/keluarga
Sebagai sarana membentuk kepercayaan klien/masyarakat

Tipe intervensi Keperawatan

1. Intervensi perawatan terapeutik
Intervensi ini memberikan pengobatan secara langsung pada masalah yang dialami pasien,
mencegah komplikasi, dan mempertahankan status kesehatan
Contoh :
Diagnosa : bersihak jalan napas tidak efektif
Intervensi terapeutik :
Atur posisi pasien untuk oksigenasi
Ajarkan batuk efektif
Lakukan pengisapan (suction) pada jalan napas
2. Intervensi surveilans
Intervensi ini menyatakan tentang survei data dengan melihat kembali data umum dan
membuktikan kebenaran data. Sifatnya tidak langsung karena menyediakan data terlebih
dahulu
Contoh :
Lakukan observasi tanda vital
Lakukan pemeriksaan status neurologis
Kumpulkan dan tes urine
Lakukan pemantauan glukosa darah
Lakukan pemeriksaan fisik
Lakukan pemantauan jantung
Lakukan pemantauan respirasi
Lakukan pemantauan masukan dan keluaran

Intervensi yang memerlukan dokumentasi khusus :

Prosedur invasiv (mis : transfusi darah, kemoterapi, pemasangan kateter)
Intervensi pendidikan kesehatan
Pedoman pencatatan intervensi keperawatan
Gunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang telah dilakukan
Identifkasi alat dan bahan yang digunakan
Berikan keamanan, kenyamanan dan faktor lingkungan pasien dalam memberikan intervensi
keperawatan
Catat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam memberikan intervensi
Catat prosedur yang tepat
Catat semua informasi tentang pasien
 DOKUMENTASI EVALUASI

Definisi
Catatan indikasi kemajuan pasien terhadap tujuan yang dicapai

Tujuan
Menentukan efektifitas perawatan
Mengkomunikasikan status pasien dan hasil tindakan keperawatan
Memberikan informasi sehingga memungkinkan revisi perawatan

Tipe dokumentasi evaluasi

1. Evaluasi formatif : evaluasi segera pada respon klien terhadap intervensi keperawatan
(evaluasi saat itu)
Contoh :
Prosedur ditolerir dengan baik, minum jus dan roti setelah prosedur, tidak ada epigastric
distress
2. Evaluasi sumatif : rekapitulasi hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu
(evaluasi kumulatif perkembangan klien terhadap hasil yang diharapkan)
Contoh :
Walaupun pasien gelisah ketika pertama kali memegang spoit, merasa nyaman dengan alat
tersebut pada hari kedua. Menghitung dosis insulin yang benar

SOAP/SOAPIER
S : data subjektif, kecuali klien yang afasia
O : data objektif dari hasil observasi akibat tindakan keperawatan atau akibat pengobatan
A : analisis/assesment, yaitu masalah dan diagnosis keperawatan baru atau lama yang
dikaji kembali dari DO/DS
P : planning/perencanaan ; perencanaan kembali tentang pengembangan tindakan
keperawatan baik sekarang atau yg akan datang
I : intervensi, yaitu tindakan keperawatan yang dimodifikasi yang digunakan untuk
memecahkan masalah
E : evaluasi, penilaian terhadap tindakan yang diberikan serta analisis respon klien
R : revisi, modifikasi proses keperawatan terutama diagnosis dan tujuan jika ada perubahan
intervensi atau pengobatan

SOAP/SOAPIER atau catatan perkembangan digunakan untuk menilai perkembangan

masalah klien setelah melewati waktu yang ditentukan, baik perkembangan menuju kearah
baik atau buruk.
Digunakan bila Masalah lama tidak terpecahkan setelah sampai batas waktu yang
ditentukan
Timbul masalah baru selama proses asuhan keperawatan

Kriteria tujuan
1. Kriteria tujuan tercapai
Contoh : pasien dapat makan sendiri dengan menghabiskan 1 porsi pada tanggal 5/10/2011
2. Kriteria tujuan tercapai sebagian
Contoh : pasien dapat makan sendiri tapi masih merasa mual setelah makan, bahkan
kadang muntah
3. Kriteria tujuan tidak tercapai
Contoh : pasien tidak dapat makan pada tanggal 5/10/2011

Contoh lain menggunakan SOAP

Diagnosa : gangguan bersihan jalan napas
Kriteria hasil : klien mampu mengeluarkan sekresi pau tanpa bantuan tanggal 12/10/2011
S : sekarang saya membatukkan keluar dahak dalam dada saya
O : paru-paru bersih pada auskultasi
A : gangguan bersihan jalan napas teratasi
P : kunjungan rumah dihentikan

(Nama perawat)
Pedoman catatan evaluasi :
1. Awali dengan kata pendukung, misalnya pasien infark miokad, data evaluasi akan
menyatakan tidak ada sesak
2. Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif. Misalnya setelah
menggunakan kateter, warna urine kuning. Jumlah urine 300 cc
3. Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan
4. Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon klien
5. Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan dalam catatan kesehatan
6. Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapai perawat
7. Data pengkajian dan hasil yang diharapkan digunakan untuk mengukur perkembangan
pasien