DOKUMENTASI INTERVENSI

KEPERAWATAN

Ni Putu Sumartini
2018
Definisi
Catatan tentang tindakan yang
diberikan oleh perawat, baik secara
mandiri maupun kolaboratif.

Tujuan:
Mengatasi masalah yang terjadi pada
manusia
Pentingnya pencatatan intervensi
keperawatan
 Mengomunikasikan rencana perawatan
 Mencapai tujuan
 Melakukan intervensi yang tepat sesuai
dengan masalah
 Melakukan pengkajian untuk evaluasi
efektif terhadap perawatan
Intervensi keperawatan mencakup….
1. pengkajian klien
2. mencatat respon klien terhadap
tindakan
3. Melaporkan status klien ke petugas
jaga berikutnya
4. Mencatat respon klien terhadap
asuhan keperawan
Meliputi…
1. Mencatat pelaksanaan rencana
perawatan
2. Pemenuhan kriteria hasil dari
tindakan keperawatan mandiri dan
tindakan kolaboratif
Tindakan keperawatan mandiri
 Tindakan yang dilakukan oleh
perawat tanpa adanya instruksi dari
dokter.

 Tindakan ini telah ditetapkan dalam

standar praktik keperawatan
Tindakan kolaboratif adalah
 Tindakan yang dilakukan oleh perawat
yang bekerja sama dengan anggota tim
kesehatan lainnya untuk mengatasi
masalah klien

 Meliputi:pembahasan mengenai
perencanaan pulang, membahas respon
pasien, merujuk pasien ke terapi okupasi,
pemberian obat2an sesuai intruksi dokter
Tipe intervensi keperawatan

Menurut Bleich dan Fischbach:

1. Intervensi perawatan terpeutik
intervensi yang dilakukan untuk
memberikan pengobatan secara
langsung pada masalah yang
dialami pasien, mecegah
komplikasi, dan mempertahankan
status kesehatan pasien
Contoh…
Dx Keperawatan: Bersihan jalan nafas
tidak efektif
Intervensi terapeutik
1. Atur posisi pasien untuk oksigenasi
2. Ajarkan tehnik batuk secara efektif
3. Lakukan pengisapan (suction) Pada
jalan nafas
2. Intervensi Surveilens
menyatakan tentang survei data,
dengan mellihat kembali data umum
dan membuktikan kebenaran data.

Bersifat tidak langsung

Intervensi keperawatan surveilens:
1. Lakukan observasi tanda vital
2. Lakukan pemeriksaan status
neurologis
3. Kumpulkan dan tes urin
4. Lakukan pemantauan glukosa darah
5. Lakukan pemeriksaan fisik
Lanjutan….
6. Lakukan pemantauan jantung
7. Lakukan pemantauan respirasi
8. Lakukan pemantauan masukan dan
keluaran
Intervensi Khusus:
 Intervensi yang b.d prosedur invasif
 Intervensi yang b.d pendidikan pada
pasien
Metode Pencatatan Intervensi
keperawatan
1. Gunakan deskripsi tindakan untuk
menentukan apa yang telah
dikerjakan
2. Identifikasi alat dan bahan yang
digunakan dala bentuk yang tepat
3. Berikan keamanan, kenyamanan,
dan perhatikan faktor lingkungan
pasien dalam memberikan intervensi
Lanjutan….
4. Catat waktu dan orang yang
bertanggung jawab dalam
memberikan intervensi
5. Catat prosedur yang tepat
6. Catat semua informasi tentang
pasien
Standar dokumentasi intervensi
yang dilaksanakan perawat dalam
mencatat semua intervensi
perawatan akan terpenuhi jika
perawat mencatat semua intervensi
perawatan
DOKUMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Definisi
Evaluasi: tahapan akhir dari proses
keperawatan.

Tujuan: untuk menilai keefektifan

perawatan dan untuk
mengomunikasikan status
 Menyediakan nilai informasi mengenai
pengaruh intervensi yang telah
direncanakan
 Perbandingan dari hasil yang diamati
dengan kriteria hasil yang telah
dibuat pada tahap perencanaan
 Evaluasi terdiri dari 2 komponen:

1. Data yang tercatat

pernyataan yang menyatakan status
kesehatan sekarang.
Mis: hasil ro”, hsl lab,EKG
2. Pernyataan konklusi
pernyataan yang menyatakan
efek dari tindakan yang
diberikan yang diberikan pada
pasien
mis:pemberian posisi semi fowler
Tipe Dokumentasi Evaluasi
1. Evaluasi formatif
evaluasi yang dilakukan pada saat
memberikan intervensi dengan respon
segera
 Ditulis dalam catatan perkembangan
2. Evaluasi Sumatif
rekapitulasi dari hasil observasi dan
analisis status pasien pada waktu
tertentu
Dicatat dalam catatan naratif
Metode catatan evaluasi
Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung
contoh: pasien infark miokard
Evaluasi: “tidak ada sesak
Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan
dengan evaluasi formatif.
contoh: “setelah menggunakan kateter, warna
urine kuning. Jumlah urine ± 300 cc
Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien
dipulangkan atau dipindahkan
Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian
dan intervensi. Catat juga respon pasien
Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif
dimasukkan ke dalam catatan kesehatan
Korelasikan data khusus yang
ditampilkan dengan kesimpulan yang
dicapai perawat
Data pengkajian dan hasil yang
diharapkan digunakan untuk mengukur
perkembangan pasien
Contoh penulisan evaluasi sbb:
Kriteria tujuan tercapai
Contoh: pasien dapat makan sendiri dengan
menghabiskan 1 porsi makanan

Kriteria tujuan tercapai sebagian

Contoh: pasien dapat makan sendiri tetapi
masih merasa mual setelah makan bahkan
kadang muntah
Kriteria tujuan tidak tercapai
Contoh: pasien tidak dapat makan
Kriteria hasil
Klien mampu mengeluarkan sekresi paru
tanpa bantuan, tanggal 30/12/2007

Tgl 30/12/2007
Dx Kep: gangguan bersihan jalan napas
S: “Sekarang saya membatukkan keluar
dahak dalam dada saya”
O: paru-paru bersih pada auskultasi
A: Gangguan bersihan jalan napas sudah
teratasi
P:intervensi dihentikan