Latar Belakang

Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan penggunaan

pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan
kebutuhan perawatan (human caring). Keperawatan digunakan secara terus-menerus
ketika merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan
pasien sebagai figur central dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi
respons pasien
Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan
yang di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat  membantu klien dari masalah
status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.

 B. Rumusan Masalah

1.      Apa pengertian Implementasi?

2.      Apa tujuan implementasi?
3.      proses implementasi?
4.      Ada berapa Kategori dalam Implementasi Keperawatan?
5.      Bagaimana Metode implementasi?      
6.      Bagaimana Tahap tahap tindakan keperawatan?
7.      Hal hal apa saja yang harus di dokumentasikan?
8.      Bagaimana Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)?
9 Tehnik Dokumentasi Pada Tahap Implementasi Keperawatan ?

C. Tujuan

1.      Untuk mengetahui pengertian implementasi.

2.      Untuk mengetahui tujuan implementasi
3.      Untuk mengetahui proses implementasi
4.      Untuk mengetahui kategori dalam implementasi keperawatan
5.      Untuk mengetahui metode implementasi
6.      Untuk mengetahui tahap tahap tindakan keperawatan
7.      Untuk mengetahui hal hal apa saja yang harus di dokumentasikan
8.      Untuk mengetahui petunjuk dalam pendokumentasian implementasi
9. Untuk mengetahui petunjuk tehnik dokumentasi pada tahap implementasi
keperawatan
              
 BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Implementasi

       Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplimentasikan intervensi

keperawatan. (Kozier, 2011). Implementasi merupakan langkah keempat dari proses
keperawatan yang telah direncanakan oleh perawat untuk dikerjakan dalam rangka
membantu klien untuk mencegah, mengurangi, dan menghilangkan dampak atau
respons yang ditimbulkan oleh masalah keperawatan dan kesehatan.(Zaidin Ali,2014)
Implementasi keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan,  dimana perawat
melakukan tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan
dari asuhan keperawatan (Potter & Perry 1997, dalam Haryanto, 2007).
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan
yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994,
dalam Potter & Perry, 2011).

B. Tujuan Implementasi Keperawatan

1. Membantu klien dalam mencapaitujuan yang telah ditetapkan
2. Mencakup peningkatan kesehatan
3. Pencegahan penyakit
4. Pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.

C. Proses Implementasi
1. Mengkaji kembali pasien
2. Menentukan kebutuhan perawat terhadap bantuan
3. Mengimplementasikan intervensi keperawatan
4. Melakukan supervise terhadap asuhan yang didelegasikan
5. Mendokumentasikan tindakan keperawatan.(Kozier, 2011).

D. Kategori dalam Implementasi Keperawatan  

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien
dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim  keperawatan,
mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan  lingkungan sesuai
kebutuhan, dan lain lain./
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan
pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal,
pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi
klien, role model, dan lain lain.
3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan
aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir
respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan
rujukan, dan lain-lain. (bulechek, 2013)

E. Metode Implementasi
1) Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang
hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.
2) Konseling
      Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses
pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan
hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini
berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akaan terjadi yang
diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
3) Penyuluhan
  Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajiakn prinnsip ,
prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatn kesehatan untuk klien dan untuk
menginformasikan klien tentang status kesehatannya.
4) Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5) Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6) Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.
7) Mencapai tujuan perawatan.
8) Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain
        
F. Tahap tahap tindakan keperawatan
     Ada 3 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu
1. Persiapan
   Persiapan ini meliputi kegiatan kegiatan:
a. Review antisipasi tindakan keperawatan
b. Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan
c. Mengetahui yang mungkin timbul
d. Mempersiapkan peralatan yang di perlukan
e. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
f. Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik
2. Intervensi
Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab
perawat secara professional antara lain :
a. Independent
 Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan printah dari
dokter atau tenaga kesehatan lainnya
Contoh tindakan independent
• Memberikan perawatan diri
•  Mengatur posisi tidur
• Menciptakan lingkungan yang terapeutik
• Memberikan dorongan motivasi
• Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual
• Partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan.
Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:
1) Tindakan Diagnostik
• Wawancara dengan klien
•  Observasidan pemeriksaan fisik
• Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana,misalnya HB dan membaca hasil dari
pemeriksaan laboratorium tersebut.
2) Tindakan terapeutik
   Tindakan untuk mencegah,mengurangi, dan mengatasi masalah klien. Misalnya:
Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan
memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan.
3) Tindakan Edukatif
   Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan
kesehatan kepada klien.
Misalnya:
Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.
4) Tindakan Merujuk
   Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
b. Interdependent
    Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan
lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
   Misalnya:
              Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter .
    Jadi jenis, dosis dan efek samping menjadi tanggung jawab dokter, tetapi pemberian
obat sampai atau tidak menjadi tanggung jawab perawat.
c. Dependent
    Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli gizi,
physiotherapies, psikolog dan sebagainya.
Misalnya:
    Pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan
fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi. (Asmadi, 2008)
3. Dokumentasi
   Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan yang lengkap dan
akurat  terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

G. Hal hal yang harus di dokumentasikani:

     Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:
a. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
b. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut
c.  Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk
a) Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %
b) Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
d.   Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah
melakukan  intervensi. (potter-perry, 2010)

H. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)

I. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila
salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau  disamping.
II. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
III. Jangan  membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi
tempat yang tidak digunakan
IV. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghin
dari kealpaan (lupa)
V. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
VI. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan
VII.  Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap
klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
VIII. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan
keperawatan.
IX. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif
yang mempunyai resiko tambahan.
X.  Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang
diberikan.
XI. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus
ditulis,tetapi kata kata kunci dan simbol¬-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim
dapat digunakan.
XII. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan
klien untuk memperjelas maksud
(http://makalahlistavanny.blogspot.co.id/2015/05/makalah-implementasi-
keperawatan.html)

I. Tehnik Dokumentasi Pada Tahap Implementasi Keperawatan

Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi,  diagnosa yang
direncanakan,  waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi.
Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :
No.Diagnosis Masalah Kolaboratif Tgl/Jam Tindakan Paraf

  Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah yang
sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.
2. Tanggal/jam
Tulislah tanggal,  bulan,  dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
3. Tindakan
        Tulislah nomor urut tindakan
        Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
        Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas
        Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat,  dosis, cara memberikat,  dan instruksi
medis yang lain dengan jelas
        Jangan menuliskan istilah sering,  kecil,  besar,  atau istilah lain yang dapat
menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. Contoh
:memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja
memberikan makan dan dalam berapa porsimakanan diberikan
        Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes tentang (…..)
laporan penkes terlampir
        Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah
penkes dengan jelas
4. Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang
(http://makalahlistavanny.blogspot.co.id/2015/05/makalah-implementasi-
keperawatan.html)

J. Contoh Format Pendokumentasian Implementasi Keperawatan

Kasus :
Seorang pasien bernama Ny.K setelah dikaji didapatkan masalah keperawatan sbb :
1.      Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum
DS: Pasien mengatakan badan lemah, cepat lelah, dan sering pusing
DO:
         Pasien lemah
         Membran mukosa kering dan pucat
         TTV:
•         TD: 170/110 mmHg
•         S: 36 °C
•         RR: 20 x/menit
•         N: 90 x/menit
2.      Nyeri (akut) kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
DS: Pasien mengatakan setiap dibuat berjalan merasa nyeri pada bagian kepala
DO:
        Wajah tampak menyeringai
        Nyeri pada kepala
        Skala nyeri 5
3.      Keterbatasan informasi b/d kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit
DS: Px mengatakan belum mengerti tentang pengobatan, faktor resiko dan perawatan
lanjut
DO:
        Bertanya mengenai pendidikan
        Informasi

CATATAN KEPERAWATAN
NAMA                        : Ny “ K “
NO. REG.                   :
NO TANGGAL/JAM NO.DX IMPLEMENTASI TTD
1. 11 Mei 2015
(17.00) 1         memberikan posisi yang nyaman dan lingkungan yang tenang
        memantau respon pasien terhadap peningkatan dan memberikan pujian di setiap
perkembangan
        menganjurkan pasien tentang teknik penghematan energi
        mengobservasi TTV AL
2. 11 Mei 2015
(19.00) 2         memberikan penjelasan tentang penyebab nyeri pada pasien
        melakukan pengkajian pada skala nyeri pasien
        mengukur tekanan darah, suhu tubuh, nadi dan pernapasan
        memberikan obat anti nyeri
·         Oral (ibu profen 2x1) AL
3. 11 Mei 2015
(20.30) 3         memberitahukan pasien batas tekanan darah normal
        mendorong pasien agar membuat program olahraga
        menganjurkan makanan tinggi kalsium dan minuman yang mengandung kalori
        memberikan terapi pengobatan
Oral:
·         Pamol 3x1
·         Farmoten 3x1
·         B1 3X1
·         Ibu profen 2x1 AL

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
      Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan
perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk
menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih
lanjut.

B. Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara
pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan
keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut
melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan
di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi, konsep dasar keperawatan,EGC,Jakarta,2008.

Kozier, fundamental keperawatan (konsep,proses, dan praktik),EGC,Jakarta,2011.

Isti handayaningsih, dokumentasi keperawatan (panduan, konsep dan aplikasi), mitra

cendikia press, yogyakarta, 2009.

Setiadi, Konsep dan penulisan dokumentasi asuhan keperawatan(teori dan praktik),

graha ilmu, yogyakarta, 2012.

Bulechek, G.M., Butcher,H.K., Dochherman,J.M.,2013. Nursing Intertvention

Classification (NIC) ; 6th edition. Mosby Elsevier

Perry, Potter,Fundamental keperawatan buku 1 edisi 7,Salemba Medika,Jakarta,2010.

Potter, Perry, 2011. Fundamental Keperawatan,  Edisi . EGC : Jakarta

Haryanto, 2007. Konsep Dasar Keperawatan dengan Pemetaaan Konsep            

(Concept Mapping). Salemba Medika : Jakarta.

Purwanto. Edi. 2011. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan.

http://makalahlistavanny.blogspot.co.id/2015/05/makalah-implementasi-
keperawatan.html (diunduh tanggal 6 mei 2016)