Nama : Nadia Al Qudsi

Prodi : D3 Keperawatan
Kelas/tingkat : 2B

RESUME DOKUMENTASI KEPERAWATAN KELOMPOK 7

A. Pengertian implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana perawat

melakukan tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari
asuhan keperawatan (Potter & Perry 1997, dalam haryanto,2007). Implementasi keperawatan
adalah seperangkat kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari
masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon,1994, dalam,potter & perry,2011)

Implementasi keperawatan adalah kegiatan mengkoordinasikan aktivitas pasien

keluarga dan anggota tim yang lain untuk mengawasi dan mencatat respon pasien terhadap
tindakan keperawatan yang telah dilakukan (Nettina, 2002). Jadi, implementasi keperawatan
adalah kategori serangkaian perilaku perawat yang berkoordinasi dengan pasien, keluarga,
dan anggota tim kesehatan lain untuk membantu masalah kesehatan pasien yang sesuai
dengan perencanaan dan kriteria hasil yang telah ditentukan dengan cara mengawasi dan
mencatat respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan

B. Tujuan Impelementasi Keperawatan

Tujuan Implementasi Keperawatan adalah sebagai berikut :
1. Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk
mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat
2. Mempertahankan daya tahan tubuh
3. Mencegah komplikasi
4. Menemukan perubahan system tubuh
5. Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien
6. Implementasi pesan dokter.

C. Pedoman dalam melaksanakan implementasi keperawatan

Pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan lainnya adalah sebagai berikut :
1. Berdasarkan respons klien.
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
8. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10. Bersifat holistik.
11. Kerjasama dengan profesi lain.
12. Melakukan dokumentasi.

Pedoman implementasi keperawatan menurut Dermawan (2012) sebagai berikut:

a) Tindakan yang dilakukan konsisten dengan rencana dan dilakukan setelah memvalidasi
rencana. Validasi menentukan apakah rencana masih relevan, masalah mendesak, berdasar
pada rasional yang baik dan diindividualisasikan. Perawat memastikan bahwa tindakan
yang sedang diimplementasikan, baik oleh pasien, perawat atau yang lain, berorientasi
pada tujuan dan hasil. Tindakan selama implementasi diarahkan untuk mencapai tujuan.

b) Keterampilan interpersonal, intelektual dan teknis dilakukan dengan kompeten dan

efisien di lingkungan yang sesuai. Perawat harus kompeten dan mampu melaksanakan
keterampilan ini secara efisien guna menjalankan rencana. Kesadaran diri dan kekuatan
serta keterbatasan perawat menunjang pemberian asuhan yang kompeten dan efisien
sekaligus memerankan peran keperawatan profesional.

c) Keamanan fisik dan psikologis pasien dilindungi. Selama melaksanakan implementasi,

keamanan fisik dan psikologis dipastikan dengan mempersiapkan pasien secara adekuat,
melakukan asuhan keperawatan dengan terampil dan efisien, menerapkan prinsip yang
baik, mengindividualisasikan tindakan dan mendukung pasien selama tindakan tersebut.
 d) Dokumentasi tindakan dan respon pasien dicantumkan dalam catatan perawatan
kesehatan dan rencana asuhan. Dokumentasi dalam catatan perawatan kesehatan terdiri
atas deskripsi tindakan yang diimplementasikan dan respon pasien terhadap tindakan
tersebut.

D. Kategori dalam implementasi keperawatan

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan
disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim  keperawatan, mengawasi
penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan  lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain
lain./
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan
pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal,
pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi
klien, role model, dan lain lain.

3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan

aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir
respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan
rujukan, dan lain-lain. (bulechek, 2013)

E. Metode Implementasi Keperawatan

Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan pada asuhan
keperawatan yaitu :
1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-hari
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam
sepanjang hari normal:mencakup ambulasi,makan,berpakaian,menyikat gigi dan
berhias.
2. Konseling
Konseling adalah metode implementasi yang membantu klien menggunakan proses
pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan
 hubungan interpersonal antara klien,keluarganya,dan timp perawatan kesehatan.Ini
bertujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akan terjadi,yang
diakibatkan ster berupa dukungan emosional,intelektual,spiritual,dan psikologis
3. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip
prosedur,dan tehnik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk
menginformasikan klien tentang status kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung
5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.
7. Mencapai tujuan perawatan.
8. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

F. Hal-hal yang harus di dokumentasikan
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk:Contoh : Mengornpres luka de
ngan betadin 5 % , hasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau.
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan
intervensi

G. Tahap-tahap tindakan keperawatan
Menurut Purwaningsih & Karlina (2010) ada 4 tahap operasional yang harus diperhatikan
oleh perawat dalam melakukan implementasi keperawatan, yaitu sebagai berikut :
1. Tahap Prainteraksi
a. Membaca rekam medis klien Mengeksplorasi perasaan, analisis kekuatan dan
keterbatasan professional pada diri sendiri
b. Memahami rencana keperawatan secara baik
c. Menguasai keterampilan teknis keperawatan
d. Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan
e. Mengetahui sumber daya yang diperlukan
f. Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan
g. Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan
h. Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul
 i. Penampilan perawat harus meyakinkan
2. Tahap Perkenalan
a. Mengucapkan salam
b. Mengorientasikan/memperkenalkan nama
c. Menanyakan nama, alamat dan umur klien
d. Menginformasikan kepada klien tujuan dan tindakan yang akan dilakukan oleh
perawat
e. Memberitahu kontrak waktu, berapa lama akan dilakukannya Tindakan
f. Memberi kesempatan kepada klien untuk bertanya tentang tindakan dan bertanya
kepada klien setuju atau tidak pada tindakan yang akan dilakukan
3. Tahap Kerja
a. Menjaga privacy klien
b. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
c. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien,
pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon
klien terhadap tindakan yang telah diberikan
4. Tahap Terminasi
a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya setelah
dilakukan tindakan oleh perawat
b. Berikan feedback yang baik kepada klien dan puji atas kerjasama klien
c. Kontrak waktu selanjutnya
d. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi
e. Berikan salam sebelum meninggalkan pasien
f. Lakukan pendokumentasian

H. Petunjuk Pelaksanaan Pendokumentasian (Implementasi)
Petunjuk yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian implementasi antara lain :
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas.Bila
salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatasatau
disamping.
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisitempat
yang tidak digunakan.
 4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari
kelupaan (lupa).
5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakan.
6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.
7. Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadapklien.
Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian daritindakan
keperawatan.
9. Dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasifyang
mempunyai resiko tambahan.
10. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan
yangdiberikan.
11. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus
ditulis,tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah
baku/lazimdapat digunakan.
12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapanklien
untuk memperjelas maksud.

I. Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien- keluarga, atau
tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.
Untukkesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan
rencanakeperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual),
kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan.
Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-
faktor lain yangmempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatankomunikasi.Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana
intervensi keperawatan. Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada
pemenuhan kebutuhankeselamatan dan keamanan :
1. Nama pasien, umur.
2. Ruangan, kamar, bed.
3. Nomor registrasi, nomor rekam medik.
4. Hari, tanggal , dan waktu.
5. Diagnosa.
6. Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.
7. Paraf dan nama jelas perawat.

Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasi implementasi adalah :

1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.

2. Melaksanakan intervensi keperawatan.
3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan.
4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal.
5. Mempertahankan rencana asuhan.

J. Kesimpulan
Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan
pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan
akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.