Makalah Dokumentasi Keperawatan Implementasi Keperawatan

 
Mahasiswa dapat mengetahui tehnik dokumentasi pada tahap implementasikeperawatan. b.
 
Mahasiswa mampu mengetahui bagaimana praktik dokumentasi keperawatan pada tahapan
implementasi.
2.
 
Tujuan Khusus
 Menyelesaikan tugas mata kuliah dokumentasi keperawatan.
C.
 
Rumusan Masalah
 Adapun rumusan masalah, yang akan dibahas di dalam makalah ini, adalah antara lain:1.
 
Apa pengertian implementasi, dan dokumentasi keperawatan?2.
 
Apa tujuan implementasi?3.
 
Bagaimana pedoman dalam melaksanakan implementasi keperawatan?4.
 
Ada berapa kategori dalam implementasi keperawatan?5.
 
Bagaimana metode implementasi?6.
 
Bagaimana taha-tahap tindakan keperawatan?7.
 
Hal-hal apa saja yang harus di dokumentasikan?8.
 
Bagaimana petunjuk pendokumentasian pelaksanaan (implementasi)?9.
 
Dokumentasi keperawatan tahap implementasi, dan10.
 
Bagaimana contoh format pendokumentasian implementasi keperawatan dalamsebuah asuhan
keperawatan?.

 
 
BAB IILANDASAN TEORI
 
A.
 
Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasididefinisikan sebagai
segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkansebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang. Catatan medis harusmendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien
yang komprehensif, juga layananyang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik
mencerminkan tidakhanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap
anggotatim perawatan dalam memberikan perawatan.Implementasi, yang merupakan komponen dari
proses keperawatan, adalah kategoridari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan
untuk mencapai tujuan danhasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan
diselesaikan.Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja
aktivitaskehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan
yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat sertamelakuka
n pertukaran informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutandari klien.
B.
 
Pengertian Implementasi
 
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yangtelah di susun pada
tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikankepada klien terkait dengan
dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga,
atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yangmuncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan
pelaksanaan implementasi keperawatan agarsesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus
mempunyai kemampuan kognitif(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan
keterampilan dalammelakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada
kebutuhanklien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategiimplementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi.

 
 4
C.
 
Tujuan Implementasi keperawatan
 
Adapun tujuan dari tehnik implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan,antara lain:
1.
 
Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untukmengetahui kondisi
kesehatan pasien dalam periode yang singkat.
2.
 
Mempertahankan daya tahan tubuh.
3.
 
Mencegah komplikasi.
4.
 
Menemukan perubahan system tubuh.
5.
 
Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien.
6.
 
Implementasi pesan dokter.
D.
 
Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan
 
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut:1.
 
Berdasarkan respons klien.
 
2.
 
Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum
dan kode etik keperawatan.
 
3.
 
Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
 
4.
 
Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
 
5.
 
Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensikeperawatan.
 
6.
 
Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upayameningkatkan peran
serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
 
7.
 
Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
 
8.
 
Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
 
9.Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
 
10.Bersifat holistik.
 
11.Kerjasama dengan profesi lain.
 
12.Melakukan dokumentasi
 
E.Kategori dalam Implementasi Keperawatan
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dariimplementasi
keperawatan, antara lain:
 

1.Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan

tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk kliendengan
disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan,mengawasi penampilan
klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuaikebutuhan, dan lain lain.
2.Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan,
meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengung
kapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasiklien, role model, dan
lain lain.
3.Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit,melakukan aktivitas
rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien,mengorganisir respon klien yang
abnormal, melakukan tindakan keperawatanmandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.
F.Metode Implementasi
 
Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan padaasuhan keperawatan
yaitu:
1.Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.
 Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalamsepanjang hari normal:
mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikatgigi, berhias.
2.KonselingKonseling adalah metode implementasi yang mebantu klien
menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yangmemudahka
n hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatankesehatan. Ini berjtujuan untuk
membantu klien menerima perubahan yang akanterjadi, yang diakibatkan stres berupa dukungan
emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
3.Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan
prinsip prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untukmenginfor
masikan klien tentang status kesehatannya.
4.Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5.Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6.Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.
7.Mencapai tujuan perawatan.
8.Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain
G. Hal-hal yang harus di dokumentasikan
 
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:1.
 
Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.2.
 
Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.3.
 
Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk:Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5
% , hasil : luka tampak bersih, pus tidakada, tidak berbau.4.
 
Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telahmelakukan intervensi.
H.
 
Tahap-tahap tindakan keperawatan
 
Ada 3 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu:
 
1.
 
Persiapan
Persiapan ini meliputi kegiatan kegiatan:
1)
 
Review antisipasi tindakan keperawatan
 2)
 
Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan
 3)
 
Mengetahui yang mungkin timbul
 4)
 
Mempersiapkan peralatan yang di perlukan
 5)
 
Mempersiapkan lingkungan yang kondusif 
 6)
 
Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik 
 7)
 
Intervensi
 

 
 7
2.
 
Pada tahap pelaksanaan.1)
 
Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusantindakan keperawatan yang
akan dilakukan oleh perawat.
 2)
 
Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah
diberikan oleh perawat.
 3)
 
Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusiadan kemampuan teknis
keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatanyang diberikan oleh perawat.
 4)
 
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energiklien, pencegahan
kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisiklien, respon klien terhadap tindakan yang
telah diberikan.
 3.
 
Pada tahap terminasi.1)
 
Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telahdiberikan.
 2)
 
Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
 3)
 
Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
 4)
 
Lakukan pendokumentasian.
 
Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara
profesional antara lain adalah.
 a.
 
Independent
Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan printah dari dokter atau
tenaga kesehatan lainnya.Contoh tindakan independent

 
Memberikan perawatan diri

 
Mengatur posisi tidur

 
Menciptakan lingkungan yang terapeutik

 
Memberikan dorongan motivasi

 
Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual

 
Partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.