B.

TEHNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN

1. Definisi Dokumentasi
dokumentasi proses asuhan keperawatan berguna untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumantasian
dalam memberikan tindakan keperawatan. Bila terjadi suatu masalah yang
berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai jasa
dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi proses asuhan
keperawatan diperlukan, dimana dokumentasi tersebut dapat di
pergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.(Berman Snyder Kozier,
B.Erb. 2008).
2. Sistem Dokumentasi
Sistem dokumentasi adalah keseluruhan format yang di gunakan untuk
mencatat data, melaporkan data kondisi klien serta kebijakan dan prosedur
yang di tetepkan untuk mencatat data.
Tujuan utama sistem pendokumentasian adalah untuk mendapatkan
gambaran secara lengkap dan akurat informasi tentang pasien ke dalam
organisasi data yang mudah untuk di baca. Kemudahan mendapatkan data
bagi seluruh tim kesehatan akan memudahkan kualitas asuhan, penelitian
dan untuk keperluan pendidikan.
a Elemen Sistem Dokumentasi
Elemen utama dalam sistem pendokumentasian keperawatan adalah
mengikuti alur proses keperawatan, sedangkan elemen lainnya adalah :
1) Kecocokan
metode pencatatan harus konsisten dengan kebutuhan pencatatan di
klinik.
2) Kemudahan untuk didapat
Sistem pencatatan harus disimpan pada sistem penyimpanan data
yang mudah didapat oleh semua tenaga kesehatan.
3) Saling berhubungan
 Sistem pencatatan yang baik yaitu harus dicatat dalam forum yang
secara keseluruhan harus komprehensif menggambarkan status
kesehatan klien dan bagaimana upaya tim kesehatan dalam
menentukan masalah klien, menentukan intervensi dan mengelola
klien.
b Tipologi sistem dokumentasi.
1) Berorientasi pada sumber
Fokus pada informasi dan urutan
2) Berorientasi pada pengecualian
Fokus pada kejadian abnormal atau fakta (hasil observasi) yang
pengecualian. Formatnya biasa tersimpan. Umumnya digunakan
format SOAP (Subjektif, Objektif, Analisa, Planning)
3) Berorientasi pada proses
Fokus pada proses. Model pencatatan mengikuti alur proses
keperawatan atau pencatatan berorientasi pada masalah.
c Sistem yang umum digunakan dan formatnya
1) Dokumentasi yang berorientasi pada sumber dan format narasi
Pencatatan bentuk narasi merupakan sistem pencatatan benuk
tradisional, lebih banyak digunakan dan fleksibel, sistem
pencatatan bentuk narasi sangat tergantung pada cara setiap
individu yang mencatat.
2) Dokumentasi yang berorientasi pada masalah
Sistem pendokumentasian yang beriorentasi pada masalah
merupakan suatu metode mengorganisir data klien yang
strukturnya di identifikasi sebagai masalah keperawatan atau
medical. (Berman Snyder, Kozier, B.Erb,2010).
3. Standar Dokumentasi.
a Pentingnya standar dokumentasi
Standar diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang
hampir sama. Model tersebut mencangkup kualitas, karakteristik
properties, dan performance yang diharapkan dalam suatu tindakan,
pelyanan dan seluruh komponen yang terlibat. Perawat memerlukan
suatu standar nilai suatu standar ditentukan oleh adanya pemakaian
konsitensi dan evaluasi. Standar keperawatan adalah suatu pernyataan
yang menjelaskan kualitas, dokumentasi sebagai petunjuk dan arah
terhadap penyimpanandan teknik pencatatan yang benar. Oleh karena
itu standar harusdipahami oleh teman sejawat dan tenaga kesehatan
profesionallainnya, termasuk tim akreditasi. Siapa saja yang
membutuhkancatatan keperawatan yang akurat dan informasi
yang bermanfaat mempunyai hak terhadap dokumentasi tersebut sesuai
dengan standar yang berlaku. Jika standar dapat di observasi, perawat,
pekerja, dan pasien akan dihargai dan dilindungi dari kesalahan
(misconduct).

Karakteristik umum  Karakteristik umum terhadapstandar
bagi semua standar keperawatan
secara menyeluruh
1. Dibentuk oleh 1.Didasarkan pada definisikeperawatan dan 
penguasan yang proseskeperawatan yang sudahditentukan.
sudah diakui.
2. Mendefinisikan s 2.Diaplikasikan terhadap
uatu tingkatkuali semua perawatan praktik
tas atau dalam sistem pelayana kesehatan
pelaksanaan
yang sesuai
terhadap tujuan
yang spesifik
3. Menjelaskan kea 3.Petunjuk tindakan keperawatan
mananminimum
sikap praktek.
4. Dinyatakan 4.Dapat dipertahankan dan
dengan istilah Promosi kesehatan yang optimal. 
 yang rasional
jelas, dan
mencakup
secaras luas
5. Dinyatakan 5.Bahasanya bermakna dandimengerti oleh 
dengan istilah perawat yangmelaksanakan standar
yang rasional, tersebut. Dapat diperoleh siapa saja yang
jelas, dan memerlukan.
mencakup secara
luas.
Dipublikasikanu
ntuk pertimbang
an terhadap hal-
hal yang perlu
diperhatikan
b Standar tanggung jawab individu profesional.
Pelaksanaan standar dapat dicapai pada tinhkat individu.Untuk
individu perawat berarti menunjukkan adanya tanggung jawab
terhadap dokumentasi praktik keperawatan dalam konteks proses
keperawatan. Keikutsertaan dalam melaksanakan (seperti kode ANA)
bagian perawat menunjukkan adanya tanggung jawab. Kode ini
memberikan pedoman bagi individu praktisi sehingga tanggung jawab
terhadap individu pasien dan masyarakat dapat dipenuhi.
c Standar individual profesional Accountability
Standar individu profesional Accountability yaitu mengambarkan
tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian praktik
keperawatan berdasarkan proses keperwatan. Tanggung jawab untuk
bekerja yang terbaik dalam praktik keperawatan meliputi kigiatan
dokumentasi yang independen dan interpenden.
1) Sepuluh standar tindakan keperawatan (dari ANA 1973) perawat
mempunyai tanggung jawab :
 a) Memberi pelayanan dengan menghargai klien sebagai mahluk
hidup.
b) Melindungi hak pasien (privacy ; rahasia).
c) Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan
danmengenal pasien serta menerima tanggung jawab pribadi
terhadap tindakanya.
d) Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatannya
diakibatkan oleh orang lain yang tidak kompoten ,tidak, etik
dan ilegal.
e) Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk
menerima tanggung jawab dan pelimpahan tugas dalam
tindakankeperawatan kepada tenaga kesehatan lainnya.
f) Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak reponden dilindungi.
g) Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk
meningkatkan standar praktik pelayanan keperawatan dan
pendidikan.
h) Meningkatkan dan memperolehkan kualitas keperawatan
tenaga perawat lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan
profesi.
i) Mempromosikan kesehatan dengan bekerja sama terhadapmasy
arakat dan tenaga kesehatan lainnya.
j) Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi ataume
njual produk komersial, pelayanan atau hiburan lainnya.
2) Lingkup kegiatan independen.
Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan
dokumentasi, meliputi ;
a) Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayanan keperawatan, 
bersama dengan data dan hasil memonitor, observasi, dan
evaluasi status kesehatan klien, supaya dokumentasi tetapk
onsisten dengan program dokter dan tindakan keperawatan.
 b) Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan
untuk mengurangi atau mencegah resiko pasien dan
mempertahankankeselamatan.
c) Mencatat semua tindakan keperawatan pasien. Perawatmere
spon terhadap situasi klinis dan menentukan rencanatindaka
n selanjutnya. ;espon < respon tersebut termasuk  penilaian
mengenai pemberian pengobatan, tindakan
keperawatanuntuk memberi istirahat yang nyaman, rencana
untuk pendidikanklien, penentuan tingkat perawatan diri,
dan penilaian tentanghasil konsultasi dengan tim kesehatan
lainnya.
d) Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai
dengan waktu pelaksanaanya. Komponen – komponen ini
termasuk pengkajian ulang, diagnosa keperawatan, rencana
tindakan modifikasi tujuan, dan catatan pengkajian klien.
3) Lingkup tindakan interdependen.
Kegiatan interdependen merupakan aktivitaskeperawatan, yang 
dilakukan secara tim dengan profesikesehatan lainnya.
Pengetahuan, keterampilan dan fokus praktik keperawatan
merupakan aktivitas yang
interdependen.Dokumentasi dari segmen keseluruhanrencana
medis yang diawali oleh departemen - departemenlain (seperti
farmasi atau bank darah) tetapi dilakukan oleh perawat.
Selama kegiatan interdepanden, perawat membuat rencana
keperawatan dengan anggota tim kesehatan lain (dokter, farmasi,
ahli gizi, fisioterapis). Catatan keperawatan perlu merefleksikan
gambaran dimana suatu proses dilaksanakan. Pada tahap ini
penting untuk melakukan pendokumentasian alsana – alasan
“penghapus” suatu kegiatan.
Kegiatan independen memerlukan suatu bukti yang
terdokumenter dimana tatanan atau petunjuk medis dihubungkan
 denga aktivitas - aktivitas keperawatan yang memerlukan adanya
“program medis” khusus untuk pengobatan yang diberikan,
penaganan,prosedur,tes/pemeriksaan lain,masuk rumah sakit,
rujukan, ataupun pemulangan klien.
Kegiatan – kegiatan dokumentasi interdependen :
Contoh – contoh program medis atau rekomendasi
timkesehatan lainnya, perawat harus mendokumentasian didalamnya
meliput tanda – tanda vital, penghisapan sekret, perawatan
trancheostomy, pengaturan posisi, informasi dari rekaman cardia,
pacemaker, dukungan pemberian ,enema , pengobatan iritasi atau
aktivitas.Pembuatan rencana keperawatan menggabungkan sutauga
mbaran aktivitas atau prosedur yang melengkapi/tidak respon klien. 
Dokumentasi pasien masuk dan rencana pemulangan dilakukan
sesuai dengan program dokter.
Pembuatan rencana keperawatan menggabungkan sutaugambaran a
ktivitas atau prosedur yang melengkapi/tidak respon klien. Dokum
entasi pasien masuk dan rencana pemulangan dilakukan sesuai
dengan program dokter.
4) Standar tanggung jawab profesi keperawatan
Penetuan suatu standar dan petunjuk pelaksanaan dan
standar dokumentasi keperawatan merupakan fungsi suatuorganisa
si keperawatan.Suatu profesi, jika telah menentukansuatu standar,
menandakan adanya suatu komitmen
terhadap penerapan tindakan yang konsisten dalam
“problem solving” proses.
Tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumensian
keperawatan meliputi :
a) Menggunakan standar untuk mencatat dan penyimpanan.
b) Memberi masukan sebagai suatu “code”.
c) Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk  pe
ncatatan.
 d) Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik k
eperawatan dan multi disiplin profesikeperawatan.
e) Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien.
f) Memenuhi permintaan kelompok;
tim akreditasidan pemakai/masyarakat.
5) Standar disusun oleh pelayan kesehatan
Standar dokumentasi pada bagian depan adalah penyimpulan
pencatatan berdasarkan istitusi pelayanan kesehatan. Standar
tersebut meliputi kebijaksanaan, prosedur dan pelaksanaan standar
serta kriteria kualifikasi pernyataan tulisan. Isi kebijaksanaan dan
prosedur meliputi pedoman umum dan khusus yang diharapkan
dalam dokumentasi. Harapan tersebut mencakup :
a) Isi setiap data masuk, meliputi tanggal, waktu, askep legal,
judul dan identifikasi individu/perawat.
b) Penggunaan singkatan dan simbol yang disepakati.
c) Prosedur koreksi jika ada keselahan.
d) Orang yang berwenang untuk memasukan data pada pencat
atan klien.
e) Prosedur untuk koreksi dokumentasi.
f) Prosedur untuk pencatatan perintah verbal.
g) Tanggal pencatatan.
h) Askep terhadap pencatatan klien.
i) Penggunaan formulir standar.
j) Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.

Contoh perbedan standar kebijakan dan prosedur :

1. Standar kebijakan :
Perawat akan menuliskan tindakan pengobatan dan akanmenan
datangani pada bagian tempat yang tersedia.
2. Standar prosedur :
 Jika ada kesalahan harus ditandai dengan dicoret pada katayang
salah, kemudian dituliskan kata yang benar. (Berman Snyder,
Kozier, B. Erb, 2010).
4. Format Dokumentasi Keperawatan.
a Teknik Dokumentasi keperawatan merupakan cara
menggunakandokumentasi keperawatan dalam penerapan proses
keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan ;
1) SOR (Source Oriented Record) Adalah tehnik dokumentasi
yangdibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. Dalam
melaksanakantindakan mereka tidak tergantung dengan tim
lainnya. Catatan inicocok untuk pasien rawat inap.
2) Kardex merupakan teknik dokumentasi ini menggunakanserangkai
an kartu dan membuat data penting tentang kliendengan
menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yangdigunakan
pada pasien rawat jalan.
3) POR (Problem Oriented Record) merupakan teknik efektif
untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan
yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakanu
ntuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah,mengarahka
n ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen yaitu datadasar, daftar
masalah, rencana awal dan catatan perkembangan.
a) Format dokumentasi , Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada
lima bentuk format yang lazim digunakan :
(a) Format naratif
Merupakan format yang dipakai untuk mencatat
perkembangan pasien dari hari kehari dalam bentuk narasi.
(b) Format soapier
Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berori
entasi pada masalah (problem oriented medical record)
 yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh
semua.
S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang
yang dirasakan sendiri oleh pasien
O = Data Objektif
Tanda – tanda klinik dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa keperawatan meliputi data fisiologis
dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat
diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.
A = Pengkajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam
menentukanmasalah pasien.
P=perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akandat
ang dari intervensi tindakan untuk mencapai status
kesehatan optimal.
I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat.
E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi
yang diberikan.
R=Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkanad
anya respon pasien terhadap tindakan keperawatanmeru
pakan acuan perawat dalam melakukan revisi
ataumodifikasi rencana asuhan kepeawatan.
(c) Format fokus / DAR
Semua maslah pasien diidentifikasi dalam catatan
keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom
 focus dapat berisi masalaha pasien (data), tindakan (action)
dan respon (R)
(d) Format DAE
Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data
tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose
keperawatandiidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait
pada rencanakeperawatan atau setiap daftar masalah dari
setiap catatan perawat dengan suau diagnose keperawatan.
(e) Catatan perkembangan ringkas
Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beb
erapa hal yang perlu diperhatikan antara lain :
(1) Adanya perubahan kondisi pasien
(2) Berkembangnya masalah baru
(3) Pemecahan yang lama
(4) Respon pasien terhadap tindakan
(5) Kesediaan pasien terhadap tindakan
(6) Kesediaan pasien untuk belajar
(7) Perubahan rencana keperawatan
Adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan
petunjuk membuat catatan perkembangan:
(1) Memulai catatan dengan melihat diagnose
keperawatan
(2) Masukkan seluruh pengkajian (objektif dan subjektif)
(3) Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah
teratasi.
(4) Identifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan pere
ncanaan.
(5) Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan
hasilyang diharapkan.
(6) Catatan perkembangan yang dibuat dapat
menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan da
 ftar check listdalam pelaksanaannya ada beberapa ke
untungan dankerugian.Agar lembar alur dan daftar
chek list sesuai dengan standar maka harus
memenuhi syarat sebagai berikut :
(a) Perhatikan dan ikuti petunjuk
(b) Lengkapi format dengan mengunakan kunci
(c) Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o)
pada diobservasi/diintervensi
(d) Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan
kosong. Tulis (o) untuk mengidentifekasi bahwa
parameter tidak diperlukan
(e) Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
(f) Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada
tempatnya
(g) Beri tanda tangan dan nama jelas
(h) Dokumentasikan waktu dan tanggal

Lembaran alur dapat digunakan untuk

mendokumentasikan :

(a) Aktifitas sehari – hari

(b) Tanda – tanda vital
(c) Keseimbangan cairan
(d) Pengkajian kulit
(e) Ganguan siatem tubuh
(f) Pemantauan prosedur keperawatan
(g) Pemberian obat –obatan
5. Pelaporan
a. Tujuan pelaporan
Tujuan pelaporan adalah menyampaikan informasi spesifik
padaseseorang ataupun kelompok orang. Selain laporan pergantian
sipdan laporan telepon, pelaporan juga dapat mencakup
 pencapaianinformasi atau ide dengan rekan sejawat dan profesional
kesehatanlain tentang beberapa aspek perawatan klien. Contohnya
meliputikonferensi rencana perawat dan ronde keperawatan.
b. Macam – macam pelaporan
1) Laporan pergantian sif
Laporan pergaantian sip adalah laporan yang diberikan
kepadasemua perawat pada sip berikutnya. Tujuannya adalah
memberikankontinuitas asuhan kepada klien dengan memberikan p
emberiasuhan yang baru ringkasan cepat tentang kebutuhan klien d
andetail keperawatan yang akan diberikan.
Laporan pergantian sip dapat berupa tulisan atau diberikanmelalui
lisan, baik melalui pertukaran langsung atau
pencatatanaudio tape. Laporan langsung memungkinkan pendengar 
untuk mengajukan pertanyaan selama pelaporan, laporan tertulis da
nlaporan tape rekorder sering kali lebih singkat dan tidak
memakanwaktu.
2) Laporan lewat telefon
Profesional kesehatan seringkali melaporkan tentang klien
melalui telepon . perawat menginformasikan dokter tentang
perubahan kondisi klien : ahli radiologi melaporkan hasil
Mpemeriksaan sinar –x : perawat mungkin melaporkan kepeda
perawat di unit lain tentang klien yang dipindahkan.
Perawat yang menerima laporan telepon harus
mendokumentasikan tanggal dan waktu, nama orang yang di
berikan informasi, dan subjek informasi yang diterima, serta
menandatangani notsi.
Laporan telepon biasanya mencakup nama klien dan diangnosis
medis, perubahan dalam pengkajian keperawatan, tanda – tanda
vital yang berhubungan dengan tanda –tanda vital dasar. Data
laboratorium yang signifikan, dan intervensi keperawatan yang
 berhubungan. Perawat harus menyiapkan catatan klien untuk
memberikan informasi lebih lanjut kepada dokter.
Setelah melaporkan , perawat harus mendokumentasikan
tanggal,waktu, dan isi berita.
3) Instruksi lewat telepon
Dokter sering kali memprogramkan suatu terapi (mis.,obat)
untuk klien melalui telepon. Kebanyakan instansi memilikikebijaka
n khusus tentang instruksi lewat telepon. Banyak
instansihanya mengijinkan perawat terdaftar untuk menerima instru
ksi lewat telepon. Ketika dokter memberikan instruksi :
a) Tulis dan ulangi kembai instruksi tersebut kepada dokter untuk
memastikan akurasi.
b) Tanyakan kepada dokter setiap instruksi yang ambigu,
tidak lazim(mis.,obat dosis sangat tinggi), atau kontraindikasid
engan kondisi klien.
c) Tuliskan instruksi pada lembar instruksi dokter, yangmenunjuk
an instruksi sebagai instruksi verbal (VO) atau instruksi telepon
(TO).
d) Setelah
instruksi dituliskan pada lembar instruksi dokter,instruksi harus
ditanda tangani oleh dokter dalam periodewaktu yang diatur
oleh kebijakan instansi.
4) Konferensi rencana asuhan
Konferensi rencana asuhan adalah pertemuan
sekelompok  perawat untuk mendiskusikan kemungkinan solusiter
hadapmasalah tertentu seorang klien, misalnya, ketidakmampuan
untukmengatasi peritiwa atau kemajuan kurang untuk pencapaian
tujuan.Konferensi rencana asuhan memberikansetiap perawat kese
mpatan untuk memberikan opini tentang kemungkinan solusi
masalah. Konferensi rencana asuhan palingefektif ketika terbangun
suasana yang saling menghargai yakni,  penerimaan  tanpa 
menghakimi terhadap orang lain walaupn.
Nilai, opini, dan keyakinan mereka mungkin tampak
berbeda.dari Perawat harus menerima dan menghormati setiap 
kontribusiindividu, mendengarkan dengan pikiran terbuka tentang 
apa yang orang lain katakan walaupun tidak sepakat. (Ermawati
Dalami, 2011).
 DAFTAR PUSTAKA

Berman Snyder Kozier, B.Erb.(2008).

(Ermawati Dalami, 2011).

http://kitaperawat.blogspot.co.id.2014/10/dokumentasi-dan-pelaporan.html

Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format

standar tindakan keperawatan (dari ANA 1973)

http://kitaperawat.blogspot.co.id.2014/10/dokumentasi-dan-pelaporan.html