Makalah Aspek Legal Pendokumentasian 2

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Peran perawat dalam kehidupan manusia adalah meberikanbantuan pada manusia mulai konsepsi ,
sejalan dengan sikluskehidupan manusia , pelayanan keperawatan adalah membantu individudan atau
masyarakat untuk sembuh dari penyakitnya dan mencapaiderajat kesehatannya yang optimal. Bentuk
pelayanan keperawatantersebut adalah pelayanan komfrehensif menacakup biopsikososiospiritual .
Dalam memberikan pelayanan keperawatan ,perawat dituntutmemberikan pelayanan secara
profesionalisme ( Lokakarya keperawatanNasional 1983 ) .

Perawat professional dalam menjalankan peran dan fungsinyaharus mengacu pada standar profesi ,
standar profesi yang berlakumencakup beberapa aspek diantaranya standar Ilmu keperawatan ,standar
akuntabilitas , standar pelaksanaan asuhan keperawatan. Padaaspek standar akuntabilitas maka
perawat dihadapkan pada tanggungjawab dan tanggung gugat dengan demikian
pendokumentasianpraktik keperawatanmenjadi unsur penting dalam semua pelaksanaan

aspek standar professional keperawatan .Beberapa item standar akuntabilitas yang berhubungan
dengandokumentasi praktik keperawatan antara lain :

Standar Akuntabilitas Profesional keperawatan ( DPP PPNI tahun 1999)

1. Berfungsi sejalan dengan legislasi dan standar praktekkeperawatan yang sesuai dengan tingkat
pendidikannya.

2. Menunjukan minat , empati , percaya , jujur dan hangat padasaat bertinteraksi dengan klien.
3. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan membantu klien memahami informasi yang relevan .

4. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan melindungi dan meningkatkan hakhak klien untuk :
Memperoleh informasi yang absah. Menyepakati secara sadar akan asuhan keperawatan , pengobatan
dan peran sertanya dalam kegiatanpenelitian . Privasi dan dan kerahasiaan Pengobatan yang sesuai
dengan manusia sebagai individu.

Makalah Aspek Legal Pendokumentasian Berpartisipasi dalam membuat keputusan yangmempengaruhi

asuhan keperawatan yang ditujukan padanya.

5. Bertanggung gugat terhadap tindakan yang dilakukan .

6. Menunjukan kemampuan dalam hal pengetahuan yang

mutakhir pada saat menjalankan praktek.

7. Mencari bantuan dan bimbingan bila tidak dapat melaksanakan tugastugas nya secara kompenten

8. Menghindari mempraktekkan hal hal diluar batas kemampuan

9. Bekerjasama sesama anggota profesi

10. Bekerjasama dengan anggota kesehatan lain.

11. Membuat pertimbangan dalam menjalankan rencana keperawatan yang bersifat multidisplin yang
telah disusun.

12. Berbagi pengetahuan dan keahlian dengan orang lain

13. Melakukan tindakan pada kondisi dimana keamanan atau kesejahteraan klien tidak diperhatikan /
terancam.

14. Melaporakan kejadian tentang praktek yang tidak benar atau kekeliruan dalam menjalankan
pelayanan keperawatan olehtenaga lain ( bukan perawat ) kepada yang berwenang.

15. Membantu mengembangkan kebijakan dan prosedur yangberkaitan dengan asuhan klien .

16. Membantu pengembangan keperawatn atau sistem pelayanankeperawatan .

B. Tujuan :

Secara umum tujuan pembahasan aspek legal etik danmanajemen resiko dalam dokumentasi
keperawatan adalah untukmeningkatkan mutu pelayanan keperawatan dalam pemberian
pelayananyang konfrehensif dan optimal pada individu , keluarga dan masyarakat.Tujuan khusus :
1. Meningkatkan pelayanan keperawatan melalui analisispendokumentasian pelayanan keperawatan .

2. Memberikan perlindungan malpraktik pada masyarakat.

3. Memberikan perlindungan hukum pada perawat4. Memudahkan kerjasama antar profesi dalam
bidang kesehatan .

C. Pengertian

Untuk mempermudah dan kesamaan persefsi dalam penulisanmakalah ini kelompok menyajikan
beberapa istilah yang prinsip antara lain:

1. Aspek legal Etik adalah cara pandang dalam mengkaji ,menganalisa , menempatkan sikap dan tindak
keperawatandipandang dari sisi etika serta landasan aturan norma hukum yang berlaku.

2. Dokumentasi keperawatan adalah merupakan catatan otentik atausemua warkat asli yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum dalam bidang keperawatan.

3. Praktik keperawatan adalah seluruh tindakan keperawatan secar profesional yang memerlukan
pengetahuan khusus ( biologi ,fisika, perilaku , psikologi , sosiologi dan ilmu keprewatan )
dalammelaksanakan pengkajian , menegakkan diagnosa , melakukanintervensi dan evaluasi dalam
rangka upaya mempertahankan danmeningkatkan kesehatan individu dan masyarakat sertapengelolaan
masyalah kesehatan .

4. Legal dalam bidang keperawatan adalah kerangka aturan ataunorma yang secara etik dan hukum
dalam bentuk fisik atau moralyang berlaku secara wajar dalam memberikan perlindungan pada perawat
dan klien .

5. Manajemen Resiko adalah upaya pengololaan manajerial resiko asuhan keperawatan yang meliputi
perencanaan ,pengorganisasian , pelaksanaan dan evaluasi .

6. Resiko asuhan keperawatan adalah bentuk ancaman dan ataudampak dalam pemberian asuhan
keperawatan yang munculakibat dari pemberian asuhan keperawatan itu sendiri serta unsurlain ( luar )
yang mengintervensinya.

B A B IITINJAUAN TEORI

A. Dokumentasi KeperawatanMerupakan bukti catatan , pelaporan dan arsif yang dimiliki

perawat dan institusi keperawatan berguna untuk kepentingan klien ,perawat , tim kesehatan lain dalam
tindakan kolaborasi serta instiusikeperawatan , dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap
yangtertulis dan dapat dipertanggung jawabkan serta tanggung gugat .

Dokumentasi keperawatan dalam implementasinya melekat padaprasyarat legal perawat dan tindakan
dalam asuhan kepewatan . Dalamasuhan keperawatan dokumentasi itu sendiri merupakan
keterampilanmencakup proses komunikasi , proses keperawatan dan standar dokumentasi dalam
memberikan asuhan keperawatan . Keterampilandalam dokumentasi keperawatan mencakup

1. Keterampilan dokumentasi dalam pengkajian keperwatan .

2. Keterampilan mengindentifikasi masalah dan kebutuhan untukperawatan.

3. Keterampilan dokumentasi rencana keperawatan .

4. Keterampilan dokumentasi dalan tindakan keperawatan.

5. Keterampilan dokumentasi dalam evaluasi keperawatan .

6. Keterampialan dalam mengkomunikasikan hasil dokumentasi.

Dokumentasi keperawatan dilaksanakan agar tidak terjadipemutar balikan fakta , untuk mencegah
kehilangan informasi sertamemberikan informasi sesama perawat maupun tenaga kesehatan lain ,untuk
itu perlu ada standar pendokumensian yang harus dilaksanakan .Standar dokumentasi adalah bentuk
catatan , isian format ,serta bentuklain yang ditetapkan berdasarkan ilmu atau standar Operational
Presedur( SOP ).Standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat ; Memberikan panduan dalam
pertanggung jawaban Meningkatkan kepuasan Memberikan kriteria hasil , memberikan kerangka kerja .

Standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien ;

Dapat memberitahukan klien tentang ide asuhan keperawatanmengenaiTanggung jawab kualitas

asuhan keperawatanMeningkatkan kepuasan klienMerefleksikan hak klien

Memberikan batasan pada klien tentang sesuatu model pelayananasuhan keperawatan , penetapan
kebutuhan pelayanankeperawatan dan keuntungan bagi klien.

Dokumentasi akan efektif apabila dilaksanakan apabila dilaksanakandengan kaidah kaidah sebagai
berikut :

1. Catat waktu dan tempat pendokumentasian

2. Prilaku yang mendukung dokumentasi efektif

Catat kejadian setelah terjadi Lakukan pencatatan pada data rutin dan repetitif

Catat jumlah waktu yang dipergunakan dalam perkiraanpenggunaan waktu

Jangan mengulang catatan Diskusikan dengan staf lain untuk pengaturan jadwal Atur dan kembangkan
waktu untuk pencatatan

3. Atur bentuk dokumentasi mencakup Simplisit ( sederhana ) Conservatism ( akurat ) Precision

( ketepatan ) Irrefutability ( jelas dan objktif )

Dokumentasi digunakan sebagai Alat komunikasi Mekanisme tanggung - jawab dan tanggunggugat .
Metode pengupulan dan pengolahan data Sarana pelayanan keperawatan induvidual Sarana evaluasi
Sarana peningkatan kerjasam antatim kesehatan Sarana pendidikan lanjutan Untuk audit pelayanan
keperawatan Ruang lingkup Dokumentasi keperawatan dalam asuhan keperawatan adalah

1. Format riwayat keperawatan

2. Data biografi