MAKALAH DOKUMENTASI

DOSEN PENGAMPU:
LINDANUR SIPATU, S.Kep, Ners, MM

Disusun oleh:
Afni Safitri saleh
PO7120120025

PRODI D-III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES PALU
2021
 BAB 1
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. Pengertian
Legalitas adalah tujuan utama dari dokumentasi/pencatatan Keperawatan. Beberapa aspek
secara cerdik perlu dipelajari untuk mendapatkan dokumentasi yang legal.
Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang mempermasalahkan keabsahan
suatu tindakan ditinjau dan hukum yang berlaku di Indonesia. Asuhan keperawatan (askep)
merupakan aspek legal bagi seorang perawat walaupun format model asuhan keperawatan di
berbagai rumah sakit berbeda-beda. Aspek legal dikaitkan dengan dokumentasi keperawatan
merupakan bukti tertulis terhadap tindakan yang sudah dilakukan sebagai bentuk asuhan
keperawatan pada pasien/keluarga/kelompok/komunitas. (Dikutip dari ”Hand Out Aspek Legal
& Manajemen Resiko dalam pendokumentasian Keperawatan”, Sulastri).
Legislasi Keperawatan adalah proses pembuatan undang-undang atau penyempurnaan
perangkat hukumyang sudah ada yang mempengaruhi ilmu dan kiat dalam praktik keperawatan
(Sand,Robbles1981).
Pendokumentasian merupakan unsur terpenting dalam pelayanan keperawatan. Karena
melalui pendokumentasian yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi perawat
dalam menyelesaikan masalah klien (Martono, 2012). 
Profesi perawat mengemban tanggung jawab yang besar dan menuntut untuk memiliki
sikap, pengetahuan dan keterampilan yang diterapkan pada asuhan keperawatan sesuai dengan
standar dan kode etik profesi. Dimana keperawatan yang memberikan pelayanan 24 jam terus
menerus pada klien, dan menjadi satu-satunya profesi kesehatan di rumah sakit yang banyak
memberikan pelayanan kesehatan pada diri klien (Ferawati, 2012).
Dokumentasi asuhan keperawatan mempunyai aspek hukum, jaminan mutu, komunikasi,
keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi (Nursalam,2001). Dokumentasi keperawatan
adalah suatu mekanisme yang digunakan untuk mengevaluasi asuhan keperawatan yang
diberikan kepada klien. Fungsi pendokumentasian keperawatan bertanggugjawab untuk
mengumpulkan data dan mengkaji status klien, menyusun rencana asuhan keperawatan dan
menentukan tujuan, mengkaji kembali dan merevisi rencana asuhan keperawatan (Nursalam,
2001).
Perawat professional dalam menjalankan peran dan fungsinya harus mengacu pada standar
profesi , standar profesi yang berlaku mencakup beberapa aspek diantaranya standar Ilmu
keperawatan , standar akuntabilitas , standar pelaksanaan asuhan keperawatan. Pada aspek
standar akuntabilitas maka perawat dihadapkan pada tanggung jawab dan tanggung gugat
dengan demikian pendokumentasian praktik keperawatan menjadi unsur penting dalam
semua pelaksanaan aspek standar professional keperawatan .
Beberapa item standar akuntabilitas yang berhubungan dengan dokumentasi praktik
keperawatan antara lain :
Standar Akuntabilitas Profesional keperawatan ( DPP PPNI tahun 1999 )
1.    Berfungsi sejalan dengan legislasi dan standar praktek keperawatan yang sesuai dengan
tingkat pendidikannya.
2.    Menunjukan minat , empati , percaya , jujur dan hangat pada saat bertinteraksi dengan
klien.
3.    Bertindak sebagai perwakilan klien dengan membantu klien memahami informasi yang
relevan .
4.    Bertindak sebagai perwakilan klien dengan melindungi dan meningkatkan hak-hak
klien untuk :
a. Memperoleh informasi yang absah.
b. Menyepakati secara sadar akan asuhan keperawatan , pengobatan dan peran
sertanya dalam kegiatan penelitian .
c. Privasi dan dan kerahasiaan
d. Pengobatan yang sesuai dengan manusia sebagai individu.
e. Berpartisipasi dalam membuat keputusan yang mempengaruhi asuhan keperawatan
yang ditujukan padanya.
5.    Bertanggung gugat terhadap tindakan yang dilakukan .
6.  Menunjukan kemampuan dalam hal pengetahuan yang mutakhir pada saat menjalankan
praktek.
7.    Mencari bantuan dan bimbingan bila tidak dapat melaksanakan tugas – tugas nya secara
kompenten
 8.    Menghindari mempraktekkan hal hal diluar batas kemampuan
9.    Bekerjasama sesama anggota profesi
10. Bekerjasama dengan anggota kesehatan lain.
11. Membuat pertimbangan dalam menjalankan rencana keperawatan yang bersifat
multidisplin yang telah disusun.
12. Berbagi pengetahuan dan keahlian dengan orang lain
13. Melakukan tindakan pada kondisi dimana keamanan atau kesejahteraan klien tidak
diperhatikan / terancam.
14. Melaporakan kejadian tentang praktek yang tidak benar atau kekeliruan dalam
menjalankan pelayanan keperawatan oleh tenaga lain ( bukan perawat ) kepada yang berwenang.
15. Membantu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan asuhan
klien .
16. Membantu pengembangan keperawatn atau sistem pelayanan keperawatan .

B. Aturan Legal Dalam Dokumentasi Keperawatan

Dalam melaksanakan pendokumentasian keperawatan selain harus sesuai dengan standar
dokumentasi keperwatan tentunya diperlukan aturan atau norma yang mengatur untuk
pertanggung jawaban dan tanggung – gugat . Aturan atau norma yang mengatur tentang aspek
legal dalam pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut ;

1. Kode Etik Keperawatan

Kode etik keperawatan mejadi kerangka dasar bagi profesi perawat untuk bersikap ,
bertindak , mengembangkan fungsi dan peranya , tanggung jawab kepada individu , keluarga
dan masyarakat , tanggung jawab terhadap tugas , tanggung jawab terhadap profesi serta
tanggung jawab kepada bangsa dan tanah air . pasal – pasal Kode etik keperwatan yang
berhubungan dengan dokumentasi keperawatan secara implisit diatur pada :
Pasal 1 .
Perawat dalam melaksanakan pengabdiannya senantiasa berpedoman pada tanggung jawab yang
bersumber dari adanya kebutuhan akan perawatan , Individu , keluarga dan masyarakat.
Pasal 5.
Perawat senantiasa memelihara mutu pelayanan keperawatan nyang tinggi disertai kejujuran
profesional dalam menerapkan pengetahuan serta keterampilan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan individu , keluarga dan masyarakat.
Pasal 6.
Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahui sehubungan dengan tugas yang
dipercayakan kepadanya kecuali jika diperlukan oleh yang berwenang sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Pasal 10.
Perawat senantiasa memelihara hubungan baik antar sesama perawat dan tenaga kesehatan
lainnya, baik dalam memelihara keserasian suasana lingkungan kerja maupun dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan secara menyeluruh.

2. Undang – Undang Kesehatan .

Dalam UU No.23 tahun 1992 diatur secara garis besar tanggung jawab tenaga kesehatan
( termasuk perawat ) yang berhubungan pendokumentasian tenaga kesehatan . Secara implisit
sebenarnya diatur pada semua pasal – pasal yang ada namun lebih jelas diatur pada :
Pasal 11 ayat 2.
Penyelenggaraan upaya kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat ( 1 ) didukung oleh
sumber daya kesehatan .
Pasal 32 ayat 2.
Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau
perawatan .
Pasal 32 ayat 3.
Pengobatan dan atau perawatan dapat dilakukan berdasarkan ilmu edokteran dan ilmu
keperwatan dan atau cara lain yang dapat dipertanggung jawabkan .
Pasal 32 ayat 4.
Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu keperawatan
hanya dapat dilakukan tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan kewenangan untuk itu .
Pasal 49 .
Suber daya kesehatan merupakan semua perangkat keras dan perangkat lunak yang diperlukan
sebagai pendukung penyelenggaraan upaya kesehatan meliputi
a. tenaga kesehatan ;
b. sarana kesehatan ;
c. perbekalan kesehatan ;
d. pembiayaan kesehatan ;
e. pengelolaan kesehatan ;
f. penelitian dan pengembangan kesehatan.

Pasal 53 ayat 1.
Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai
dengan profesinya.
Pasal 53 ayat 2.
Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi dan
menghormati hak pasien.
Pasal 54 ayat 1
Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam melaksanakan
profesinyadapat dikenakan tindakan disiplin.
Pasal 55 ayat 1.
Setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan tenaga
kesehatan .
Dalam pasal – pasal yang disebutkan diatas , tidak ada yang mengatur secara jelas tentang
pemdokumentasian , namun pelaskanaan pasal – pasal tersebut dan termasuk pasal – pasal
tentang ketentuan pidana serta sanksi dalam UU No.23 tahun 1992 memerlukan perangkat
dokumentasi sebagai perangkat lunak .

3. Keputusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Meskes/ SK / XI/2001

Hal – hal yang prinsip mengatur tentang aspeg legal etik praktek keperawatan dan dokumentasi
keperawatan diatur dalam keputusan Menteri Kesehatan No. 1239 / Menkes / Sk /XI/2001, pada
pasal – pasal :
Pasal 15
Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan berwenang untuk
a. Melaksankan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian , penetapan diagnosa
keperawatan , perencanaan , melaksanakan tindakan keperaatan dan evaluasi keperawatan ;
b. Tindakan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada butir a) meliputi Intervensi
keperawatan , observasi keperawatan , pendidikan dan konseling ;
c. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada hurup a)
dan b) harus sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh organisasi profesi ;
d. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari
dokter.
Pasal 16
Dalam melaksanakan kewenangan sebagai mana dimaksud pada pasal 15 perawat berkewajiban
untuk :
a. Menghormati hak pasien ;
b. Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani ;
c. Menyimpan rahasia sesuai dengan perundang – undangan yang berlaku ;
d. Memberikan informasi ;
e. Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan ;
f. Melakukan catatan keperawatan dengan baik.

Pasal 23
1. Perawat dalam melaksanakan praktik perorangan sekurang – kurangnya memenuhi
persyaratan :
a. memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan
b. memiliki perlengkapan untuk tindakan asuhan keperawatan maupun kunjungan rumah
c. memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan kunjungan ,formulir
catatan tindakan asuhan keperawatan serta formulir rujukan .

2. Persyaratan perlengkapan sebagai mana yang dimaksud pada ayat 1) , sesuai dengan standar
perlengkapan asuhan keperawatan yang ditetapkan organisasi profesi.
Aturan – aturan yang disebutkan diatas dalam hal dokumentasi keperawatan ada yang dengan
jelas menyebutkan dan merupakan bagian dari tindakan yang dilakukan dan ada yang secara
implisit , namun begitu pentingnyad dokumentasi tersebut tidak lah kegiatan secara sempurna
tanpa pendokumentasian .

C. Aspek Legal Pendokumentasian

Aspek Legal dalam Pendokumentasian Keperawatan
Terdapat 2 tipe tindakan legal :
1.    Tindakan sipil atau pribadi
Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu
2.    Tindakan kriminal
Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat secara
keseluruhan.
Menurut hukum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti pihak yang bertanggung jawab
tidak melakukan apa yang seharusnya di lakukan. Jika perawat tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan suatau aktifitas atau mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa di tuntut
melakukan mal praktik. Dokumentasi keperawatan harus dapat diparcaya secara legal, yaitu
harus memberikan laporan yang akurat mengenai perewatan yang diterima klien. Tappen Weiss
dan whitehead (2001) manyatakan bahwa dokumen dapat dipercaya apabila hal-halk sbb :
1.    Dilakukan pada periode yang sama. Perawatan dilakukan pada waktu perawatan diberikan.
2.    Akurat. Laporan yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh perawwat dan bagian
klien berespon.
3.    Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mangenai apa yang sebenarnya dilakukan
atau apa yang sebenarnya diamati.
4.    Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di lingkungan umum
di dokumentasikan

Catatan medis klien adalah sebuah dokumentasi legal dan dapat diperliahatkam di pengadilan
sebagai bukti sering kali catatan tersebut digunakan untuk mengingatkan saksi mengenai
kejadian di seputar tuntutan karena beberapa bulan atau tahun biasanya sudah berlalu sebelum
tuntutan di bawa ke pengadilan. Efektivitas kesaksian oleh saksi dapat bergantung pada akurasi
dari catatan semacam ini. Oleh karena itu perawat perlu untuk tetap akurat dan melengkapi
catatan askep yang diberikan pada klien.
Kegagalan membuat catatan yang semestinya dapat dianggap kelalaian dan menjadi dasar
Liabilitas yang merugikan. Pengkajian dan dokumentasi yang tidak memadai atau tidak akurat
dapat menghalangi diagnosis dan terapi yang tepat dan mengakibatkan cedera pada klien.

Profile Sarjana Keperawatan dan Ners ini dibagi menjadi 6, antara lain :
1.    Care Provider
Perawat memiliki kemampuan dalam mengarahkan, menginisiasi, dan melaksanakan rencana
asuhan keperawatan professional di klinik dan komunitas dengan menggunakan pendekatan
proses keperawatan dan etika profesi sebagai tuntunan dalam melakukan praktik professional.
2.    Community Leader
Perawat memiliki kesempatan untuk mendidik individu dan kelompok di komunitas mengenai
pencegahan dan pemeliharaan kesehatan (Promosi kesehatan).

Peran perawat dalam promosi kesehatan, yaitu :

a.    Menjadi panutan perilaku dan sikap gaya hidup sehat
b.   Memfasilitasi keterlibatan klien dalam pengkajian, implementasi, dan evaluasi tujuan
kesehatan
c.  Mengajarkan klien mengenai strategi perawatan diri untuk meningkatkan kebugaran,
memperbaiki nutrisi, mengatasi stress, dan meningkatkan hubungan
d.  Membantu individu, keluarga, dan komunitas untuk meningkatkan derajat kesehatan
mereka
e.    Mendidik klien untuk menjadi konsumen perawatan kesehatan yang efektif
f.    Membantu klien, keluarga, dan komunitas untuk mengembangkan dan memilih pilihan
promosi kesehatan
g.    Memperkuat perilaku promosi kesehatan personal klien dan keluarga
h.   Menganjurkan perubahan di komunitas yang meningkatkan lingkungan yang sehat

3.    Educator
Perawat juga berpartisipasi dalam aktivitas pendidikan di komunitas.

Peran perawat-pendidik, antara lain :

a. Mengidentifikasi kebutuhan belajar
b. Menentukan materi pembelajaran sesuai dengan tingkat kebutuhan (formal dan non-formal)
c. Merancang metode pembelajaran
d. Merancang model evaluasi pembelajaran yang sesuai
e. Melaksanakan proses pembelajaran pada praktikan, praktisi dan klien sesuai dengan
karakteristik pembelajaran
f. Melakukan evaluasi sesuai dengan rancangan yang telah dibuat.
g. Mengorganisasikan pengelolaan pada tatanan pendidikan dan pelayanan

4.    Manager
Sebagai seorang manager dan pemberi perawatan klien, perawat mengkoordinasikan berbagai
professional perawatan kesehatan dan layanan untuk membantu klien mencapai hasil akhir yang
diinginkan.
Sedangkan organisasi birokratik menggunakan kontrol melalui kebijakan, pekerjaan terstruktur,
dan tindakan pembagian kategori. Organisasi lain mendesentralisasikan kontrol dan menekankan
pengarahan diri dan disiplin diri anggotanya.

Fungsi manajerial, antara lain :

a. Perencanaan
a) Mengidentifikasi kesempatan di masa yang akan dating
b) Mengantisipasi dan menghindari masalah di masa yang akan dating
c) Menyusun strategi dan rangkaian tindakan
b. Pengorganisasian
a) Mengidentifikasi tugas tertentu dan menugaskannya pada individu atau tim yang
telah mendapatkan pelatihan dan memiliki keahlian untuk melaksanakannya.
b) Mengoordinasikan aktivitas untuk mencapai tujuan unit

5.    Pemanduan (Leading) dan Pendelegasian

Fungsi pendelegasian adalah untuk memberikan perawatan dan seluk-beluk hubungan antarstaf,
klien, dan lingkungan.
Peran perawat manager, antara lain :
a. Melakukan kajian situasi pada tatanan pelayanan atau pendidikan keperawatan atau
kesehatan
b. Membuat perencanaan baik strategis maupun operasional sesuai dengan kajian situasi pada
tatanan pelayanan/pendidikan
c. Mengorganisasikan pola pelayanan/pendidikan keperawatan / kesehatan sesuai dengan
lingkupnya
d. Melakukan pengelolaan staff sesuai dengan lingkupnya (rekrutmen sampai dengan penataan
jenjang karier)
e. Memberikan pengarahan baik pada tatanan pelayanan/pendidikan sesuai dengan prinsip-
prinsip kepemimpinan, motivasi, dsb
f. Melakukan proses kontrol sesuai dengan prinsip-prinsip mutu dan managemen resiko

6. Reseacher
Menurut Position Statement on Education for Participation in Nursing Research (1994) oleh
American Nurses Association (ANA), semua perawat berbagi komitmen untuk kemajuan ilmu
keperawatan. Praktik berbasis penelitian dipandang sebagai hal penting agar asuhan keperawatan
efektif dan efisien. Menurut Polit dan Hungler (1999), menetapkan empat alasan penelitian itu
penting dalam keperawatan, antara lain:
·         Sebagai profesi, keperawatan memerlukan penelitian untuk mengembangkan dan
memperluas ilmu pengetahuan ilmiah yang unik dan terpisah dari disiplin lain.
·         Penelitian itu penting untuk mempertahankan tanggung gugat ilmiah keperawatan
terhadap klien, keluarga, dan masyarakat secara umum.
·         Perhatian saat ini mengenai ekonomi dan keefektifan perawatan kesehatan menuntut
keperawatan untuk mendokumentasikan melalui penelitian bagaimana layanan keperawatan
berperan pada pemberian perawatan kesehatan.
·         Saat intervensi multipel mungkin diberikan dalam situasi klien tertentu, penelitian
keperawatan penting untuk proses pengambilan keputusan klinis.
 BAB 2
STANDAR AKUNTABILITAS DALAM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEPERAWATAN

A. Pengertian
Dokunemtasi Keperawatan adalah bukti pemcatatan keperawatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien,
perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi
yang lengkap dan akurat secara tertulis dengan tanggung jawab perawat. ( Hidayat, 2000 )
Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dalam praktik keperawatan,
menggambarkan catatan kesehatan klien dan dijadikan alat komunikasi dengan tenaga kesehatan
lainnya. Kualitas dari dokumentasi keperawatan tercermin dari standar yang diterapkan terhadap
dokumentasi tersebut. Dokumentasi keperawatan juga dapat menggambarkan kualitas asuhan
keperawatan yang diberikan oleh seorang perawat.
Standar dokumentasi adalah pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi
dipertimbangkan secara baik untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau
pedoman pendokumentasian dalam tindakan keperawatan. Perawat memerlukan standar
dokumentasi sebagai petunjuk dan arah agar tidak terjadi penyimpangan dan melakukan teknik
pencatatan dengan benar. Setelah memberikan asuhan keperawatan kepada kliendan keluarga,
dokumentasi merupakan bagian yang tidak bisa di pisahkan, terutama dalam pencapaian mutu
kualitas pelayanan asuhan. Setiap pelaksanaan tugas dalam keperawatan, harus ada bukti yang
tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari
dokumentasi keperawatan yang telah dibuat.
Dokumentasi keperawatan adalah 'bukti otentik' yang dituliskan dalam format yang telah
tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan/paraf nama perawat dan juga menyatu
dalam rekam medis pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, maka
setiaplangkah dari proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian, penentuan diagnosis
keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus masuk dalam
dokumentasi keperawatan.Pemenuhan kebutuhan klien danasuransi kepegawaian harus
memenuhi standar profesi. Standar perlu diobservasi sehingga perawat, pasien akan dilindungi
dari kesalahan.


B. Tujuan Standar Dokumentasi Keperawatan

Standar dokumentasi keperawatan dibuat dengan tujuan untuk:
1. Mengetahui kemampuan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan.
2. Mengetahui mutu asuhan keperawatan.
3. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
4. Meningkatkan kepuasan pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan.
5. Menurunkan biaya perawatan.
6. Melindungi kepentingan pasien dan perawat.
7. Dengan adanya standar dokumentasi ini perawat akan senantiasa meningkatkan
kemampuannya dalam memberikan asuhan keperawatan sehingga mutu asuhan
keperawatan dapat terjamin.

C. Prinsip Dokumentasi Keperawatan

Prinsip dokumentasi keperawatan menjelasakan tentang peraturan dan persyaratan untuk
melaksanakan dokumentasi keperawatan. Untuk membantu perawat memahami dan menerapkan
standar praktik pelayanan keperawatan, ada baikya mengetetahui tentang prinsip
pendokumentasian dalam keperawatan. Prinsip pendokumentasian dalam pelayanan keperawatan
adalah memberikan informasi tentang:
a. Mencerminkan sudut pandang klien terhadap pelayanan yang diberikan oleh perawat,
mengidentifikasi kualitas pemberi asuhan dan catatan pelaksanaan asuhan keperawatan termasuk
hasil kesehatan klien saat ini.
b. Mempromosikan kesinambungan pelayanan keperawatan melalui komunikasi antar profesi.
c. Mampu menunjukkan komitmen perawat untuk memberikan perawatan yang aman, kompeten
dan etis.
d. Menunjukkan bahwa perawat telah menerapkan pengetahuan keperawatan, keterampilan dan
penilaian yang diperlukan oleh standar profesional dan etika, perundang-undangan yang relevan
sesuai kebijakan rumah sakit. Ketika akan menuliskan dokumentasi yang efektif perawat harus
mengikuti kaidah-kaidah sebagai berikut:
a) Simplicity: menggunakan kata-kata dasar, sederhana dan mudah dipahami.
 b) Conservatism: pendokumentasian kesimpulan diagnosa keperawatan harus akurat,
didasarkan informasi yang terkumpul.
c) Ptience : Pergunakan waktu yang cukup untuk mengetahui apa yang terjadi pada pasien
dan apa yang dilakukan pasien.
d) Irrefutability : pendokumentasian yang jelas dan obyektif.

D. Karakteristik Standar Keperawatan

Karakteristik standar keperawatan secara umum harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1. Standar dibuat dan di bentuk oleh lembaga yang diakui oleh negara.
2. Berdasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah ditentukan.
3. Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yang sesuai terhadap tujuan yang
spesifik.
4. Dapat diterapkan oleh perawat pada semua tatanan pelayanan kesehatan.
5. Menjelaskan kondisi keamanan minimum pada setiap tindakan dalam praktik.
6. Memberikan petunjuk terhadap tindakan keperawatan.
7. Dinyatakan dengan istilah yang rasional, jelas, dan mencakup secara luas.
8. Dapat dipertahankan dan dipromosikan pada tatanan kesehatan yang optimal.
9. Standar dipublikasikan terutama terhadap perkembangan yang baru yang perlu
diperhatikan.
10. Bahasa yang digunakan mudah dimengerti dan bermakna yang mudah dioperasinalkan
oleh perawat.
11. Standar dapat diakses oleh siapa yang memerlukan.

E. Standar Individual Profesional Accountability
Standar ini menjelaskan bagaimana perawat bertanggung jawab dalam melakukan
pendokumentasian praktik keperawatan. Tanggung jawab untuk bekerja yang terbaik dalam
praktik keperawatan meliputi kegiatan dokumentasi yang dilaksanakan baik secara independen
maupun interdependen.
1. Standar Tindakan Keperawatan. Dalam melaksanakan tindakan perawatan, perawat memiliki
tanggungjawab:
a. Memberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagai mahluk hidup.
 b. Melindungi hak pasien.
c. Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan dan mengenali pasien dengan
baik serta menerima tanggung-jawab pribadi terhadap tindakannya.
d. Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatannya terancam yang diakibatkan oleh
orang lain yang tidak kompeten, tidak etis dan ilegal.
e. Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima tanggungjawab dan
tugas limpah dalam tindakan keperawatan kepada tenaga kesehatan lainnya.
f. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi.
g. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar
praktik/pelayanan keperawatan dan pendidikan.
h. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga perawat lainnya dengan
partisipasi dalam kegiatan profesi.
i. Mempromosikan kesehatan dengan bekerjasama dengan masyarakat dan tenaga
kesehatan lainnya.
j. Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk komersial,
pelayanan atau hiburan lainnya.

2. Lingkup Kegiatan Independen

Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi meliputi:
a. Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayan keperawatan.
b. Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk mengurangi atau mencegah
risiko pasien dan mempertahankan keselamatan pasien.
c. Mencatat semua tindakan keperawatan pasien/mencatat semua respon terhadap tindakan.
d. Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaannya.

3. Lingkup Kegiatan Interdependen

Kegiatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan yang dilakukan secara tim
dengan profesi kesehatan lainnya. Pengetahuan, keterampilan dan fokus praktik keperawatan
merupakan aktifitas yang interdependen. Selama kegiatan interdependen, perawat membuat
rencana keperawatan dengan anggota tim kesehatan lain (dokter, farmasi, ahli gizi, fisiotherapis).
Kegiatan dalam dokumentasi keperawatan yang interdependen meliputi:
 a. Pengukuran tanda-tanda vital.
b. Penghisapan sekret.
c. Rekaman EKG jantung.
d. Pemeriksaan laboratorium.
e. Menentukan diet.
f. Memberikan makan melalui NGT.
g. Memberikan oksigen.
h. Memberikan obat.
i. Pemeriksaan penunjang lain.
j. Dan lain-lain.

F. Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan

Tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan meliputi:
1. Menggunakan standar untuk pencatatan dan penyimpanan.
2. Memberikan masukan sebagai suatu “code”.
3. Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan.
4. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan multidisiplin
profesi keperawatan.
5. Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien.
6. Memenuhi permintaan kelompok.

G. Standar Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan

Standar yang disusun oleh pelayanan kesehatan meliputi:
1. Isi setiap data masuk, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul dan identifikasi
individu/perawat.
2. Penggunaan singkatan dan simbol yang disepakati.
3. Prosedur koreksi jika ada kesalahan.
4. Orang yang berwenang untuk memasukkan data.
5. Prosedur untuk pencatatan perintah verbal.
6. Tanggal pencatatan.
7. Akses terhadap pencatatan klien.
 8. Penggunaan formulir standar.
9. Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.

G. Komponen Standar Dokumentasi

Standar dokumentasi yang lengkap menunjukkan tiga komponen dimana setiap komponen
disertai indikator. Komponen standar dokumentasi terdiri dari (1) Komunikasi, (2) Akuntabilitas
dan Kewajiban, dan (3) Keamanan.
Standar 1: Komunikasi
Perawat melakukan dokumentasi yang berisi informasi yang akurat, relevan dan
komprehensif mengenai kondisi klien, kebutuhan klien, intervensi keperawatan dan hasil
kesehatan klien.
Indikator Perawat :
a. Memberikan tanda tangan lengkap atau inisial, dan gelar profesional dengan semua
dokumentasi;
b. Memberikan tanda tangan lengkap, dan inisial pada data base saat initiallingdokumentasi;
c. Memastikan bahwa dokumentasi tulisan tangan terbaca dan menggunakan tinta
permanen;
d. Menggunakan singkatan dan simbol yang masing-masing singkatan dan symbol tersebut
memiliki interpretasi berbeda dan telah disepakati dan diterima dalam bidang pelayanan
dan profesi kesehatan;
e. Mendokumentasikan saran, perawatan atau layanan yang diberikan kepada individu
dalam kelompok, kelompok khusus, komunitas atau populasi (misalnya: sesi pendidikan
kelompok);
f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang diberikan teknologi informasi dan
telekomunikasi (misalnya: memberikan terapi melalui telepon);
g. Mendokumentasikan inform consent ketika perawat memberikan pengobatan atau
intervensi tertentu dan advokasi kebijakan dokumentasi yang jelas dan prosedur yang
konsisten dengan Standar Asuhan Keperawatan (SAK).
Seorang perawat dapat memenuhi standar dokumentasi keperawatan dengan cara:
a. Memastikan dokumentasi yang merupakan catatan lengkap tentang asuhan keperawatan
tersedia dan mencerminkan semua aspek proses keperawatan, termasuk penilaian,
perencanaan, intervensi (independen dan kolaboratif) dan evaluasi;
b. Mendokumentasikan informasi baik berupa data objektif maupun data subjektif;
c. Memastikan bahwa rencana perawatan jelas, terkini, relevan dan individual untuk
memenuhi kebutuhan dan keinginan klien;
d. Meminimalkan duplikasi informasi dalam catatan kesehatan;
e. Mendokumentasikan komunikasi yang signifikan dengan anggota keluarga/orang lain
yang signifikan, pengganti pengambil keputusan dan penyedia perawatan lainnya;
f. Memastikan bahwa data informasi perawatan klien telah disimpan dalam dokumen hard
copy sementara (seperti KARDEX, laporan shiftatau buku komunikasi) serta disimpan
dalam catatan kesehatan permanen. Sebagai contoh, jika sistem elektronik tidak tersedia,
perawat harus memastikan bahwa informasi yang disimpan dalam dokumen sementara
dimasukkan dalam sistem elektronik bila telah tersedia lagi.

Standar 2: Akuntabilitas dan Kewajiban

Perawat mendokumentasikan asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesional dan
etika, peraturan dan kebijakan yang relevan dari rumah sakit.
Indikator Perawat:
a. Pendokumentasian perawatan dilakukan sesegara mungkin setelah tindakan perawatan
dilakukan.
b. Penulisan tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan perawatan.
c. Dokumentasi di buat berdasarkan urutan kronologis kejadian.
d. Pendokumentasian tidak boleh meninggalkan baris kosong pada lembar dokumentasi
perawat harus menutup bagian yang kosong itu dengan garis yang memenuhi lembar
dokumentasi. Bilamana dokumentasi menggunakan sistem elektronik perawat harus
menahan diri sampai koreksi entri data yang keliru sambil memastikan bahwa informasi
asli tetap terlihat sesuai dengan kebijakan aturan rumah sakit.
e. Mengoreksi entri data yang keliru sambil memastikan bahwa informasi asli tetap terlihat.
 f. Dilarang menghapus, mengubah atau memodifikasi dokumentasi orang lain
g. Dokumen apapun yang tak terduga, kejadian tak terduga atau abnormal untuk klien, harus
di rekam berdasarkan fakta kejadian dengan berkaiatan dengan proses perawatan.

Standar 3: Keamanan
Perawat melindungi informasi kesehatan klien dengan menjaga kerahasiaan dan
menyimpan informasi sesuai dengan prosedur yang konsisten sesuai dengan standar profesional
dan etika berdasarkan peraturan perundang-undangan yang relevan.
Indikator Perawat :
a. Memastikan bahwa informasi perawatan klien yang relevan diambil dalam catatan
kesehatan klien, seperti yang didefinisikan oleh kebijakan rumah sakit.
b. Mempertahankan kerahasiaan informasi kesehatan klien, termasuk password atau
informasi yang diperlukan untuk mengakses catatan kesehatan klien.
c. Memahami dan mematuhi kebijakan, standar dan peraturan perundang-undangan yang
berkaitan dengan kerahasiaan, privasi dan keamanan.
d. Mengakses informasi hanya dapat dilakukan oleh perawat yang memiliki kebutuhan
profesional untuk memberikan perawatan.
e. Menjaga kerahasiaan klienlain dengan menggunakan inisial atau kode ketika mengacu
pada klien lain dalam catatan kesehatan klien(misalnya, menggunakan inisial ketika
mengutip teman sekamar klien)
f. Memfasilitasi hak-hak klien untuk mengakses informasi kesehatan tentang dirinya.
g. Memeriksa dan mendapatkan salinan catatan kesehatan, seperti yang didefinisikan oleh
kebijakan rumah sakit.
h. Memperoleh persetujuan dari klienatau pengganti pengambil keputusan untuk
menggunakan dan mengungkapkan informasi kepada orang lain di luar lingkaran
perawatan, sesuai dengan peraturan yang relevan.
i. Menggunakan metode yang aman untuk mengirimkan informasi kesehatan klien
(misalnya, menggunakan garis aman untuk fax atau e-mai).
j. Mempertahankan catatan kesehatan sesuai dengan kebijakan dan peraturan organisasi dan
melakukannya sebagai bagian dari tanggungjawab perawat
 k. Memastikan penghancuran dokumen yang sudah tidak diperlukan dengan aman dan
menjaga rahasia dokumen tetap terjaga.
H. Standar Dokumentasi Keperawatan Menurut ANA dan CHS
1. Standar Dokumentasi Keperawatan Menurut ANA
Standar I : Pengkajian
Perawat mengunpulkan data kesehatan pasien
a. Pengunpulan data melibatkan pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain jika sesuai
b. Prioritas aktivitas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi pasien yang segera atau
sesuai kebutuhan.
c. Data yang berhubungan dikumpulkan menggujakan tekhnik pemgkajian dan instrumen
yang tepat.
d. Data yamg relevan di dokunentasikan dalam format yang dapat diperoleh kenbali.
e. Proses pengumpulam data bersifat sisitematik dan berkelanjutan.

Standar II : Diagnosis
Perawat menganalisis data pengkajian dalam menetapkan diagnosis
a. Diagnosis berasal dari pengkajian.
b. Diagnosis divalidasi bersana pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain, jika
memungkinkan dan sesuai.
c. Diagnosis didokumentasikan dengan cara yang memudahkan penetapan hasil yang
diharapkan dan memudahkan rencana perawatan.

Standar III : Identifikasi Hasil

Perawat mengidentifikasi hasil individual yang diharapkan pasien
a. Hasil berasal dari diagnosis
b. Hasil dirumuskan bersama pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain, jika
memungkinkan dan sesuai.
c. Hasil secara kultural sesuai dan realistik dalam hubungannya dengan jeberadaan dan
potensi kemmampuam pasien.
d. Hasil dapat dicapai dalam hubungannya dengan sumber yang tersedia untuk pasien.
e. Hasil mencakup prediksi waktu untuk pencapaian tujuan.
 f. Hasil memberi arahan untuk kontinuitas perawatan.
g. Hasil didokumentasikan sesuai tujuan yang dapat diukur.
Standar IV : Perencanaan
Perawat membuat brencana keperawatan yang menentukan intervensi untuk mencapai
hasil yang diharapkan
a. rencana perawatan individual pada pasien dan kondisi atau kebutuhan pasien.
b. Rencana perawatan dikembangkan bersama pasien, keluarga, dan pemberi perawatan
lain, jika memungkinkan dan sesuai.
c. Rencxana perawatan mereflesikan praktik keperawatan saat ini.
d. Rencana Perawatan memungkinkan kontinuitas perawatan.
e. Prioritas keperawatan ditetapkan.
f. Rencana perawatan didokumentasikan.

Standar V : Implementasi
Perawat mengimplementasika intervensi yang diidentifikasi dalam rencana perawatan
a. Intervensi konsisten dengan rencana keperawatan
b. Intervensi diimplementasikan dengan cara yang aman, tepat waktu, dan sesuai.
c. Intervensi didokumentasikan.

Standar IV : Evaluasi
Perawat mengevaluasi kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil
a. Evaluasi bersifat sistematik, berkelanjutan, dan berdasarkan kriteria.
b. Pasien, keluarga, dan pemberi perawatan kesehatan yang lain terlibat dalam proses
evaluasi, jika tepat.
c. Pengkajian data yang terus menerus digunakan untuk merevisi diagnosis, hasil, dan
rencana perawatan, jika diperlukan.
d. Revisi diagnosis, hasil, dan rencana perawatan didokumentasikan.
e. Efektivitas intervensi dievaluasi berkaitan dengan hasil.
f. Respon pasien terhadap intervensi didokumentasikan.

2. Dokumentasi Menurut CHS (Cariovaskular Heart Study)

 Peran keperawatan menurut CHS tahun 1989 terdiri dari peranan sebagai peran asuhan
keperawatan advokal pasien, pendidik, koodinator, konsulan, peneliti:
a. Peranan sebagai pemberi asuhan
Dilakukan perawat dengan memperhatkan keadaan kebutuhan dasar manusia yang
dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keerawatan sehingga dapat ditentukan diagnosis
keperawatan.
b. Peranan sebagai advokat klien
Peran ini dilakukan perawat dalam membantu klien dan keluarga dalam
menginterpretasikan berbagai informasi dan pembei pelayanan atau informasi lain khususnya
dalam engambil persetujuan atas tindakan keperawatan yang diberikan kepada klien.
c. Peranan koordinator
Peranan ini dilaksanakan dengan mengarahkna, merencanakan serta mengkoordinasikan
Yankep dari tim kesehatan sehingga pemberian pelayanan kesehatan dapat terarah sesuai dengan
kebutuhan pasien.
d. Peran Edukator
Peran ini dilakukan dalam membantu klien dan keluarga serta masyarakat dalam
meningkatkan pengetaguan tentang kesehatan, gejala penyakit bahkan tindakan yang kita berikan
terjadi perubgahan perilaku dari klien setelah dilakukan pendidikan keserhatan.
e. Peran kolabolator
Perawat disini dilakukan kaarena perawat bekerja dengan tim kesehatan yang terdiri daeri
dokter, fisiootherapi, ahli gizi dan segala sesuatu yang berhubungan dengan dunia medis.
Dengan berupaya mengidentifikasi pelayanan keperawatan yang diperlukan termasuk diskusi
atau tukar pendapat dalam penentuan bentuk pelayanan kesehatan.
f. Peran konsultan
Peranan disini adalah sebagai emat konsultan terhadap masalah keperawatan yang tepat
untuk diberikan. Peran ni dilakukan ataas permintaan klien terhadap infomasi tentang tujuan
pembelajaran pelayanan kesehatan.
g. Peran pembaharuan
Peran sebagai pembaharuan dapat dilakukan dengan mengadakan perencanaan.

I. Trend dan Isu Dokumentasi Keperawatan

1. Trend Dokumentasi Keperawatan
Meskipun praktik dokumenasi dan prosedur pelayanan kesehatan mengalami perubahan
yang sangat cepat, namun mengalami perubahan yang sangat cepat, namun dapat ditarik
beberapa kesimpulan mengenai tren dalam pencatatan.
a. Penurunan Duplikasi Pencatatan
Sangat sulit untuk membenarkan pencatatn informasi yang sama di berbagai tempat
dalam rekam medis. Berbagai format telah dirancang untuk mengurandi dan menghilangkan
duplikasi pencatatan.
b. Pencatatan Disamping Tempat Tidur
Mencatat data-data dengan segera mengurangi terjadinya duplikasi pencatatan dan
memperbnaiki keterjangkauan dan keakuratan informasi. Kebiasaan menyimpan catatan
disamping tempat tidur sudah menghilang sejalan dengan berubahnya praktik dan persepsi
tenaga kesehatan profesional tentang pencatatan disamping tempat tidur.
c. Pencatatan Multidisiplin
Manajemen kasus/manajemen perawatan telah berkebang menjadi suatu alat dokuentasi
yang baru: yaitu jalur klinis. Satu atau dua halaman jalur klinis berlaku sebagai peta jalan
untuk mengarahkan perawatan yang diberikan dan encerminkan pendekatan tim multidisiplin.
Pendokumentasian mencerminkan hasil yang diperoleh pada jalur klinis dan berkembang
menjadi evaluasi yang lebih onsisten terhadap pencapaian hasil oleh pasien.
d. Keseragaman dalam Dokumentasi
Standar (JC) mengharuskan memakai standar perawatan yang sama untuk pasien dengan
kebutuhan yang sama atau identik, trlepas dari tempat mereka di rumah sakit. Misalnya, wanita
yang baru pulih dari anatesi setelah kelahiran sesar harus menerima pemantauan yang sama du
ruang pulih pasca anastesi seerti yang ia terima di kamar bersalin. Anggota staf departemen
keperawatan meneliti berbagai format untuk memastikan bagwa standar perawatan yang sama
telah diterapkan dalam rancangan format tersebut.
e. Dokumentasi Komputerisasi
Komputer telah diterima sebagai alat yang vital di lungkungan pelayanan kesehatan.
Perawat administrasi telah menyadari keuntungan dari penggunaan komuter mereka untuk
dokumentasi sehingga mereka membeli perangkat lunak dan perangkat kerasnya.
f. Mesin Faks
 Mesin faks berfungsi sebagai alternatif komputerisasi dokumntasi yang murah dan
memungkinkan dilakukannya faks intruksi, data riwayat dan pemeriksaan fisik, hasil lab, dan
berbagai dokumen kesehatan.

2. Isu Dokumentasi Keperawatan

a. Pendokumentasian Tindakan Pencegahan
Dokumentasi yang kontinu tentang tindakak pencegahan merupakan hal yang penting dan
harus mencakup informasi-informasi berikut: posisi tempat tidur, jumlah penghalang tempat
tidur, penempatan bel panggil, penggunaan restrein dan penggunaan alat-alat keselamatan
lainnya. Dokumentasi ini menjadi bukti bahwa perawat waspada terhadap resiko pasien untuk
mengalami jatuh dan berusaha memberi keamanan pada pasien tersebut.
b. Pendokumentasian Peristiwa Jatuh
Jika pasien jatuh semua tindakan pencegahan, hasil pengkajian fisik, dan pengobatan
yang diberikan harus didokumentasikan dalam rekam kedis dan laporan kejadian ,selain itu
perawat harus mengevaluasi situasi di sekitar lokasi jatuh.
c. Pendokumentasian Penolakan terhadap Alat Pengaman
Karena peristiwa jatuh berhubungan dengan tuntutan hukum, maka pencatatan informasi
yang berkaitan dengan alat pengaman harus jelas dan spessifik. Pada beberapa situasi, pasien,
keluarga, atau dokter agar penghalang tempat tidur, reistein atau alat-alt mekanik digunakan
tidak digunakan. Perawat diharapkan untuk memakai penilaian klinis dalam mengevaluasi
permintaan seperti itu, termasuk mengevaluasi keamanan dan status mental pasien. Jika perawat
itu yakin bahwa permintaan untuk melepas restrein itu beralasan, maka sangat tepat jika perawat
mangabulkan permintaan itu.

BAB 3
KESIMPULAN (RANGKUMAN BAB 1 DAN 2)
Aspek legal dikaitkan dengan dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis terhadap
tindakan yang sudah dilakukan sebagai bentuk asuhan keperawatan pada
pasien/keluarga/kelompok/komunitas. Dalam melaksanakan pendokumentasian keperawatan
selain harus sesuai dengan standar dokumentasi keperwatan tentunya diperlukan aturan atau
norma yang mengatur untuk pertanggung jawaban dan tanggung – gugat . Aturan atau norma
yang mengatur tentang aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan antara lain: Kode Etik
Keperawatan, Undang – Undang Kesehatan, Keputusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No.
1239 / Meskes/ SK / XI/2001.
Perawat mendokumentasikan asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesional dan etika,
peraturan dan kebijakan yang relevan dari rumah sakit. Standar dokumentasi adalah pernyataan
tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi dipertimbangkan secara baik untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman pendokumentasian dalam tindakan keperawatan.
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah agar tidak terjadi
penyimpangan dan melakukan teknik pencatatan dengan benar. Setelah memberikan asuhan
keperawatan kepada kliendan keluarga, dokumentasi merupakan bagian yang tidak bisa di
pisahkan, terutama dalam pencapaian mutu kualitas pelayanan asuhan. Setiap pelaksanaan tugas
dalam keperawatan, harus ada bukti yang
tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari
dokumentasi keperawatan yang telah dibuat.
Dokumentasi keperawatan adalah 'bukti otentik' yang dituliskan dalam format yang telah
tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan/paraf nama perawat dan juga menyatu
dalam rekam medis pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, maka
setiaplangkah dari proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian, penentuan diagnosis
keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus masuk dalam
dokumentasi keperawatan
 DAFTAR PUSTAKA

(Bab 1 aspek legal pendokumentasian keperawatan)

· UU RI No.23 tahun 1992 tentan Kesehatan
· Keputusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Meskes/ SK / XI/2001
· Kode Etik Keperawatan ( Loka karya PPNI tahun 1983 ) .
· Standar Praktek Keperawatan , Perawat Profesional ( Perawat Teregister ) DPP Pusat PPNI 1999.
http://annahabayahan.blogspot.co.id/2010/04/aspek-legal-dokumen-keperawatan.html
http://rcinter82.blogspot.co.id/2011/12/makalah-aspek-legal.html

(Bab 2 standar akuntabilitas dalam pendokumentasian keperawatan )

Kozier, et al., (1995). Fundamentals of nursing: concepts process and practice, fourth edition,
Addison Wesley, California
Jasun. ( 2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan , Nanda NIC, NOC dalam
sistem informasi manajemen keperawatan . Disampaikan pada seminar di RSU
Banyumas.Baturaden,11 Desember 2006.
Sitorus, R. (2004). Konsep proses keperawatan Menggunakan Nanda,NIC dan NOC..
Disampaikan pada seminar keperawatan di RSU Banyumas, Batu raden 11 Desember 2006.
Potter Patricia.(2005). Buku Ajar Fundamental keperawatan. EGC. Jakarta
Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta : UIP
Alimul Aziz. 2000. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC
Ali, Zaidin. 2001. Dasar – Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika
Nursalam. 2008. Proses Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika
Wahid Abd. 2012. Dokumentasi Proses Keperawatan. Yogjakarta: Nuha Medika