LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI

Disusun Oleh:

Siti Nursa’adah
NIM
029PA20117

STIKES PERMATA NUSANTARA

PRODI D-III KEPERAWATAN
CIANJUR
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP HALUSINASI
1. Pengertian
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana pasien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan
panca indra tanda ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang
dialami suatu persepsi melaluipanca indra tanpa stimullus eksteren :
persepsi palsu. (Prabowo, 2014 : 129)
Halusinasi adaah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal (pikiran) dan rangsnagan eksternal (dunia luar). Klien
memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau
rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien mengatakan mendengar
suara padahal tidak ada orang yang berbicara.(Kusumawati & Hartono,
2012:102)
Halusinasi adalah persepsi yang salah atau persepsi sensori yang tidak
sesuai dengan kenyataan seperti melihat bayangan atau suara suara yang
sebenarnya tidak ada.(Yudi hartono;2012;107)
2. Tanda dan Gejala
Menurut Prabowo (2014) perilaku yang berkaitan dengan halusinasi
adalah sebagai berikut :
a. Bicara, senyum, dan ketawa sendiri
b. Menggerakan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, dan respon
verba lambat
c. Menarik diri dari orang lain dan berusaha untuk menghindari diri dari
orang lain
d. Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan keadaan yang
tidak nyata
e. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.
f. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik
dan berkonsentrasi dengan pengalaman sensorinya.
g. Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan
lingkungannya) dan takut.
h. Sulit berhubungan dengan orang lain
i. Ekspresi sehubungan dengan orang lain
j. Tidak mampu mengikuti perintah
k. Tampak tremor dan berkeringat, perilaku panik, agitasi dan kataton.
Menurut Prabowo (2014)
perilaku pasien yang
berkaitan dengan
halusinasi
adalah sebagai berikut :
a. Bicara, senyum, dan
ketawa sendiri
b. Menggerakkan bibir
tanpa suara, pergerakan
mata cepat, dan respon
verba
lambat
c. Menarik diri dari orang
lain,dan berusaha untuk
menghindari diri dari orang
lain
d. Tidak dapat membedakan
antara keadaan nyata dan
keadaan yang tidak nyata
e. Terjadi peningkatan
denyut ajntung, pernapasan
dan tekanan darah
2) Pertumbuhan dan
perkembangan individu
pada pranatal,perinatal
neonatus dan kanak kanak
b. Psikologis
Keluarga,pengasuh dan
lingkungan klien sangat
mempengaruhi respon
psikologis diri klien,sikap
atau keadaan yang dapat
mempengaruhi ganguan
orientasi realitas adalah
penolakan atau kekerasan
dalam hidup klien.
Penolakan dapat dirasakan
dari keluarga,pengasuh atau
teman yang bersikap
dingin,cemas,tidak peduli
atau bahkan terlalu
melindungi sedangkan
kekerasan dapat bisa
berupa konflik dalam
rumah tangga merupakan
lingkungan resiko gangguan
orientasi realitas.
c. Sosial Budaya
Kehidupan sosial budaya
dapat pula
mempengaruhi gangguan
orientasi
realitas seperti
kemiskinan,konflik
sosial,budaya,kehidupan
yang terisolir
disertai stres yang
menumpuk. .(Yudi
hartono;2012;108)
3. Tanda dan Gejala
Menurut Prabowo (2014)
perilaku pasien yang
berkaitan dengan
halusinasi
adalah sebagai berikut :
a. Bicara, senyum, dan
ketawa sendiri
b. Menggerakkan bibir
tanpa suara, pergerakan
mata cepat, dan respon
verba
lambat
c. Menarik diri dari orang
lain,dan berusaha untuk
menghindari diri dari orang
lain
d. Tidak dapat membedakan
antara keadaan nyata dan
keadaan yang tidak nyata
e. Terjadi peningkatan
denyut ajntung, pernapasan
dan tekanan darah
f. Perhatian dengan
lingkunganyang kurang
atau hanya beberapa
detik dan
berkonsentrasi dengan
pengalaman sensorinya.
g. Curiga,
bermusuhan,merusak (diri
sendiri, orang lain dan
lingkungannya)
3. Pengkajian Keperawatan Jiwa Berat
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelmain, tanggal pengkajian, tanggal
dirawat, nomor rekam medis.
b. Alasan masuk
Alasan klien datang ke RSJ, biasanya klien sering berbicara sendiri,
mendengar atau melihat sesuatu, suka berjalan tanpa tujuan,
membanting peralatan dirumah, menarik diri.
c. Faktor predisposisi
1) Biasanya klien pernah mengalami gangguan jiwa dan kurang
berhasil dalam pengobatan
2) Pernah mengalami aniaya fisik, penolakan dan kekerasan dalam
keluarga
3) Klien dengan gangguan orientasi besifat herediter
4) Pernah mengalami trauma masa lalu yang sangat menganggu
d. Faktor Presipitasi
Stresor presipitasi pada klien dengan halusinasi ditemukan adanya
riwayat penyakit infeksi, penyakt kronis atau kelaina stuktur otak,
kekerasan dalam keluarga, atau adanya kegagalan kegagalan dalam
hidup, kemiskinan, adanya aturan atau tuntutan dalam keluarga atau
masyarakat yang sering tidak sesuai dengan klien serta konflik antar
masyarakat.
e. Fisik
Tidak mengalami keluhan fisik.
f. Psikososial
1) Genogram
Pada genogram biasanya terlihat ada anggota keluarga yang
mengalami kelainan jiwa, pola komunikasi klien terganggu
begitupun dengan pengambilan keputusan dan pola asuh.
2) Konsep diri
Gambaran diri klien biasanya mengeluh dengan keadaan tubuhnya,
ada bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai, identifikasi diri :
klien biasanya mampu menilai identitasnya, peran diri klien
menyadari peran sebelum sakit, saat dirawat peran klien
terganggu, ideal diri tidak menilai diri, harga diri klien memilki
harga diri yang rendah sehubungan dengan sakitnya.
3) Hubungan sosial : klien kurang dihargai di lingkungan dan
keluarga.
4) Spiritual
Nilai dan keyakinan biasanya klien dengan sakit jiwa dipandang
tidak sesuai dengan agama dan budaya, kegiatan ibadah klien
biasanya menjalankan ibadah di rumah sebelumnya, saat sakit
ibadah terganggu atau sangat berlebihan.
g. Mental
1) Penampilan
 Biasanya penampilan diri yang tidak rapi, tidak serasi atau cocok
dan berubah dari biasanya
2) Pembicaraan
Tidak terorganisir dan bentuk yang maladaptif seperti kehilangan,
tidak logis, berbelit-belit
3) Aktifitas motorik
Meningkat atau menurun, impulsif, kataton dan beberapa gerakan
yang abnormal.
4) Alam perasaan
Berupa suasana emosi yang memanjang akibat dari faktor
presipitasi misalnya sedih dan putus asa disertai apatis.
5) Afek : afek sering tumpul, datar, tidak sesuai dan ambivalen.
6) Interaksi selama wawancara
Selama berinteraksi dapat dideteksi sikap klien yang tampak
komat-kamit, tertawa sendiri, tidak terkait dengan pembicaraan.
7) Persepsi
Halusinasi apa yang terjadi dengan klien. Data yang terkait tentang
halusinasi lainnya yaitu berbicara sendiri dan tertawa sendiri,
menarik diri dan menghindar dari orang lain, tidak dapat
membedakan nyata atau tidak nyata, tidak dapat memusatkan
perhatian, curiga, bermusuhan, merusak, takut, ekspresi muka
tegang, dan mudah tersinggung.
8) Proses pikir
Biasanya klien tidak mampu mengorganisir dan menyusun
pembicaraan logis dan koheren, tidak berhubungan, berbelit,
ketidakmampuan klien ini sering membuat lingkungan takut dan
merasa aneh terhadap klien.
9) Isi pikir
Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar
belakang budaya klien. Ketidakmampuan memproses stimulus
internal dan eksternal melalui proses informasi dapat menimbulkan
waham.
10) Tingkat kesadaran
Biasanya klien akan mengalami disorientasi terhadap orang, tempat
dan waktu.
11) Memori
Terjadi gangguan daya ingat jangka panjang maupun jangka
pendek, mudah lupa, klien kurang mampu menjalankan peraturan
yang telah disepakati, tidak mudah tertarik. Klien berulang kali
menanyakan waktu, menanyakan apakah tugasnya sudah dikerjakan
dengan baik, permisi untuk satu hal.
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Kemampuan mengorganisir dan konsentrasi terhadap realitas
eksternal, sukar menyelesaikan tugas, sukar berkonsentrasi pada
kegiatan atau pekerjaan dan mudah mengalihkan perhatian,
mengalami masalah dalam memberikan perhatian.
13) Kemampuan penilaian
Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputusan,
menilai, dan mengevaluasi diri sendiri dan juga tidak mampu
 melaksanakan keputusan yang telah disepakati. Sering tidak merasa
yang dipikirkan dan diucapkan adalah salah.

14) Daya tilik diri

Klien mengalami ketidakmampuan dalam mengambil keputusan.
Menilai dan mengevaluasi diri sendiri, penilaian terhadap
lingkungan dan stimulus, membuat rencana termasuk memutuskan,
melaksanakan keputusan yang telah disepakati. Klien yang sama
sekali tidak dapat mengambil keputusan merasa kehidupan sangat
sulit, situasi ini sering mempengaruhi motivasi dan insiatif klien
h. Kebutuhan persiapan klien pulang
1) Makan
Keadaan berat, klien sibuk dengan halusinasi dan cenderung tidak
memperhatikan diri termasuk tidak peduli makanan karena tidak
memiliki minat dan kepedulian.
2) BAB atau BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAK atau BAK serta
kemampuan klien untuk membersihkan diri.
3) Mandi : biasanya klien mandi berulang-ulang atau tidak mandi
sama sekali.
4) Berpakaian : biasanya tidak rapi, tidak sesuai dan tidak diganti.
5) Observasi tentang lama dan waktu tidur siang dan malam :
biasanya istirahat klien terganggu bila halusinasinya datang.
6) Pemeliharaan kesehatan
Pemeliharaan kesehatan klien selanjutnya, peran keluarga dan
sistem pendukung sangat menentukan.
7) Aktifitas dalam rumah
Klien tidak mampu melakukan aktivitas di dalam rumah seperti
menyapu.
i. Aspek medis
1) Diagnosa medis : Skizofrenia
2) Terapi yang diberikan
Obat yang diberikan pada klien dengan halusinasi biasanya
diberikan antipsikotik seperti haloperidol (HLP), chlorpromazine
(CPZ), Triflnu perazin (TFZ), dan anti parkinson trihenski
phenidol (THP), triplofrazine arkine.

4. Rentang Respon

Respon adaptif Respon maladaptif

1. Gangguan 1. Distorsi pikiran 1. Pikiran logis

pikir/delusi ilusi 2. Persepsi akurat
2. Halusinasi 2. Reaksi emosi 3. Emosi konsisten
3. Sulit merespon berlebihan dengan
emosi 3. Perilaku aneh atau pengalaman
4. Perilaku tidak biasa 4. Perilaku sesuai
disorganisasi 4. Menarik diri 5. Berhubungan
5. Isolasi sosial Sosial
 Keterangan :
a. Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima oleh norma-norma
sosial budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam
batas normal jika menghadapi suatu akan dapat memecahkan masalah
tersebut.
Respon adaptif meliputi :
1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan
2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan
3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul
dari pengalaman ahli.
4) Perilaku sesuai adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam
batas kewajaran.
5) Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan orang lain
dan lingkungan.
b. Respon psikososial meliputi :
1) Proses pikir terganggu yang menimbulkan gangguan
2) Ilusi adalah miss interprestasi atau penilaian yang salah tentang
yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena gangguan panca
indra
3) Emosi berlebihan atau kurang
4) Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi
batas untuk menghindari interaksi dengan orang lain
5) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interkasi
dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain
c. Respon maladaptif adalah respon indikasi dalam menyelesaikan
masalah yang menyimpang dari norma-norma sosial dan budaya dan
lingkungan, adapun respon maladaptif ini meliputi :
1) Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh
dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan
bertentangan dengan kenyataan sosial
2) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi
eksternal yang tidak realita atau tidak ada
3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul
dari hati
4) Perilaku tak terorganisir merupakan perilaku yang tidak teratur
5) Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh
individu dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan
sebagai suatu kecelakaan yang negatif mengancam.
5. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart dan Sudeen faktor presipitasi dapat meliputi ( Dalami,
dkk, 2014) :
a. Biologis
Hal yang dikaji dalam faktor biologis meliputi : Adanya faktor
herediter mengalami gangguan jiwa, adanya resiko bunuh diri, riwayat
penyakit atau trauma kepala, dan riwayat penggunaan Napza.
 Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan
respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini
ditunjukkan oleh penelitian-penelitian berikut:
1) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak
yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesipada daerah
frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku
psikotik.
2) Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang
berlebihan dan masalah-masalah pada sistem reseptor dopamin
dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
3) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan
terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi
otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral
ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil
(cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung
oleh otopsi (post-mortem).
b. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan
yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah
penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien adanya
kegagalan yang berulang, kurangnya kasih sayang, atau overprotektif.
c. Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

6. Faktor Presipitasi
Menurut Stuart dan Sudeen faktor presipitasi dapat meliputi (Prabowo,
2014) :
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk
dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara
selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk
diinterpretasikan.
b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c. Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.
B. POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan Effect

Perubahan sensori persepsi : halusinasi Core Problem

Isolasi sosial Cause

C. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan persepsi
sensori adalah sebagai berikut : a. Gangguan sensori persepsi : halusinasi. b. Resiko
perilaku kekerasan. c. Isolasi sosial d. Harga diri rendah (Keliat, 2006)
D. DATA YANG PERLU DIKAJI

1. Data Subjektif
Pasien mengatakan sering mendengar suara-suara tanpa ada wujud yang
tampak
2. Data Objektif

A. Data Obyektif . Apakah klien terdapat tanda dan gejala seperti di bawah ini :
1) Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang
sedang berbicara. 2) Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain
yang tidak sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel,tembok dll.
3) Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang menjawab
suara 4) Tidur kurang/terganggu. 5) Penampilan diri kurang. 6) Keberanian
kurang. 7) Bicara tidak jelas. 8) Merasa malu. 9) Mudah panic
10) Duduk menyendiri. 11) Tampak melamun. 12) Tidak peduli lingkungan. 13)
Menghindar dari orang lain. 14) Adanya peningkatan aktifitas motorik. 15) Perilaku
aktif ataupun destruktif.

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Masalah keperawatan yang terdapat pada klien dengan gangguan

persepsi sensori halusinasi adalah sebagai berikut (Dalami, dkk, 2014) :
a. Resiko perilaku kekerasan
b. Gangguan persepsi sensori halusinasi
 c. Isolasi sosial

F. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
Resiko perilaku NOC NIC
kekerasan 1. Setelah dilakukan 1. Manajemen
terhadap diri tindakan perilaku:
sendiri keperawatan menyakiti diri sendiri
diharapkan kontrol a. Tentukan motif atau
diri terhadap impuls alasan tingkah laku
dapat dilakukan b. Kembangkan
dengan kriteria hasil harapan tingkah
: laku yang tepat dan
a. Secara konsisten konsekuensinya,
menunjukkan berikan pasien
mengidentifikasi tingkat fungsi
perilaku impulsif kognitif dan
yang berbahaya kapasitas untuk
b. Secara konsisten mengontrol diri
menunjukkan c. Pindahkan barang
mengidentifikasi yang berbahaya dari
perasaan yang lingkungan dari
mengarah pada lingkungan sekitar
tindakan impulsif pasien
c. Secara konsisten d. Instrusikan pasien
menunjukkan untuk melakukan
mengidentifikasi strategi koping
konsekuensi dari (mislnya latihan asertif,
tindakan impulsif impuls
d. Secara konsisten kontrol training,
menunjukkan relaksasi otot
menghindari progresif) dengan
lingkungan yang cara yang tepat
berisiko tinggi e. Antisipasi situasi
e. Secara konsisten pemicu yang
menunjukkan mungkin membuat
mengontrol pasien menyakiti
impulsif diri
f. Secara konsisten f. Bantu pasien untuk
menunjukkan mengidentifikasi
mempertahankan situasi atau perasaan
kontrol diri tanpa yang mungkin
pengawasan memicu perilaku
2. Setelah dilakukan menyakiti diri
tindakan g. Lakukan kontrak
keperawatan dengan pasien untuk
diharapkan kontrol tidak menyakiti diri,
diri terhadap distorsi dengan cara yang
pemikiran dapat tepat
dilakukan dengan h. Ajarkan dan kuatkan
kriteria hasil : pasien untuk
a. Secara konsisten melakukan tingkah
menunjukkan laku koping yang
mengenali efektif dan untuk
halusinasi atau mengekspresikan
delusi yang sedang perasaan dnegan
terjadi cara yang tepat
b. Secara konsisten i. Monitor pasien
menunjukkan untuk adanya impuls
menahan diri dari menyakiti diri jika
mengikuti mungkin memburuk
halusinasi atau menjadi pikiran atau
delusi sikap bunuh diri
c. Secara konsisten 2. Manajemen
menunjukkan Halusinasi
menahan diri dari a. Bangun hubungan
bereaksi terhadap interpersonal dan
halusinasi atau saling percaya
delusi dengan klien
d. Secara konsisten b. Monitor dan atur
menunjukkan tingkat aktivitas dan
monitor frekuensi stimulasi lingkungan
halusinasi atau c. Pertahankan
delusi lingkungan yang
e. Secara konsisten aman
menunjukkan d. Catat perilaku klien
menjelaskan isi dari yang menunjukkan
halusinasi atau halusinasi
delusi e. Tingkatkan
f. Secara konsisten komunikasi yang
menunjukkan jelas dan tebuka
pemikiran yang f. Berikan klien
berdasarkan kesempatan untuk
kenyataan mendiskusikan
g. Secara konsisten halusinasinya
menunjukkan g. Dorong klien untuk
melaporkan mengekspresikan
penurunan perasaan secara tepat
halusinasi atau h. Fokuskan kembali
delusi klien mengenai topik
h. Secara konsisten jika komunikasi klien
menunjukkan tidak sesuai situasi
mempertahankan i. Dorong klien untuk
afek yang konsisten memvalidasi
dengan alam halusinasi dengan
perasaan orang yang dipercaya
i. Secara konsisten j. Berikan pengajaran
menunjukkan pola terkait obat pada
pikir yang logis klien dan orang-orang
j. Secara konsisten terdekat (klien)
menunjukkan isi k. Berikan pengajaran
pikiran yang tepat terkait penyakit
kepada klien/ orang
terdekat (klien) jika
halusinasinya
didasarkan karena
penyakit (misalnya
delirium, skizofrenia
dan depresi)
l. Didik keluarga dan
orang terdekat
mengenai cara untuk
menangani klien yang
mengalami halusinasi
m. Monitor kemampuan
merawat diri
n. Bantu dengan
perawatan diri jika
dibutuhkan
o. Libatkan klien dalam
aktivitas berabasis
realitas yang
mampumengalihkan
perhatian dari
halusinasi
3. Manajemen
lingkungan :
pencegahan kekerasan
a. Singkirkan senjata
potensial dari
lingkungan
(misalnya, objek
yang tajam yang
mirip tali seperti
senar gitar)
b. Periksa lingkungan
secara rutin untuk
memastikan bebas
dari bahan
berbahaya
c. Monitor pasien
selama penggunaan
 barang yang bisa
digunakan menjadi
senjata (misalnya
pisau cukur)
d. Tempatkan pasien di
ruangan yang mudah
diamati sehingga
mudah dilakukan
observasi sesuai
kebutuhan
e. Gunakan alat makan
dari plastik dan
kertas
f. Lakukan
pengawasan
terusmenerus
terhadap
semua area yang bisa
diakses pasien untuk
menjaga keamanan
pasien dan
pemberian intervensi
terapeutik jika
diperlukan
Resiko perilaku NOC NIC
kekerasan 1. Setelah dilakukan 1. Bantuan kontrol
terhadap orang tindakan marah
lain keperawatan a. Bangun rasa percaya
diharapkan dan hubungan yang
menahan dekat dan harmonis
diri dari kemarahan dengan pasien
dapat dilakukan b. Gunakan pendekatan
dengan kriteria hasil yang tenang dan
: menyakinkan
a. Dilakukan secara c. Tentukan harapan
konsisten mengenai tingkah
mengidentifikasi laku yang tepat
kapan (merasa) dalam
marah mengekspresikan
b. Dilakukan secara perasaan marah,
konsisten tentukan fungsi
mengidentifikasi kognitif dan fisik
tanda-tanda marah pasien
c. Dilakukan secara d. Monitor potensi
konsisten agresi yang
mengidentifikasi diekspresikan
situasi yang dapat dengan cara tidak
memicu amarah tepat dan lakukan
d. Dilakukan secara intervensi sebelum
konsisten (agresi ini)
mengidentifikasi diekspresikan
alasan marah e. Cegah menyakiti
e. Dilakukan secara secara fisik jika
konsisten marah diarahkan
bertanggung jawab pada diri sendiri atau
terhadap perilaku orang lain
diri f. Berikan pendidikan
f. Dilakukan secara mengenai metode
konsisten untuk mengorganisir
mencurahkan pengalaman emosi
perasaan negatif yang sangat kuat
dengan cara yang g. Sediakan umpan
tidak mengancam balik pada perilaku
g. Dilakukan secara (pasien) untuk
konsisten membantu pasien
menggunakan mengidentifikasi
aktivitas fisik kemarahannya
untuk mengurangi h. Bantu pasien
rasa marah yang mengidentifikasi
tertahan sumber dari
h. Dilakukan secara kemarahani. Identifikasi
konsisten membagi konsekuensi dari
perasaan marah ekspresi kemarahan
dengan orang lain yang tidak tepat
secara baik j. Bantu pasien terkait
i. Dilakukan secara dengan strategi
konsisten perencanaan untuk
menggunakan mencegah ekspresi
strategi untuk kemarahan yang
mengendalikan tidak tepat
amarah k. Berikan model peran
2. Setelah dilakukan yang bisa
tindakan mengekspresikan
keperawatan marah dengan cara
diharapkan yang tepat
menahan l. Dukung pasien
diri dari agresifitas untuk
dapat dilakukan mengimplementasik
dengan kriteria hasil an strategi
: mengontrol
a. Dilakukan secara kemarahan dengan
konsisten menggunakan
mengidentifikasi ekspresi kemarahan
tanggung jwab yang tepat
untuk m. Sediakan penguatan
mempertahankan untuk ekspresi
kendali diri kemarahan yang
b. Dilakukan secara tepat
 konsisten 2. Manajemen perilaku
mengidentifikasi a. Berikan pasien
saat merasa agresif tanggung jawab
c. Dilakukan secara terhadap
konsisten perilakunya (sendiri)
menunjukkan b. Komunikasi harapan
perasaan negatif bahwa pasien dapat
dengan cara yang tetap mengontrol
tidak merusak (perilakunya)
d. Dilakukan secara c. Komunikasikan
konsisten menahan dengan keluarga
diri dari dalam rangka
memaki/berteriak mendapatkan
e. Dilakukan secara (informasi)
konsisten menahan mengenai kondisi
diri dari menyerang kognisi dasar klien
orang lain d. Tingkatkan aktivitas
f. Dilakukan secara fisik dengan carayang
konsisten menahan tepat
diri dari e. Gunakan suara
membahyakan bicara yang lembut
orang lain dan rendah
g. Dilakukan secara f. Jangan memojokkan
konsisten menahan pasien
diri dari g. Turunkan
menghancurkan (motivasi) perilaku
barang-barang pasif agresif
h. Dilakukan secara h. Acuhkan perilaku
konsisten yang tidak tepat
mengendalikan i. Berikan
rangsangan penghargaan apabila
i. Dilakukan secara pasien dapat
konsisten mengontrol diri
menggunakan
teknik untuk
mengendalikan
amarah
Isolasi sosial NOC NIC
1. Setelah dilakukan 1. Peningkatan
tindakan sosialisasi
keperawatan a. Anjurkan
diharapkan peningkatan
keparahan kesepian keterlibatan dalam
dapat dilakukan hubungan yang
dengan kriteria hasil sudah mapan
: b. Tingkatkan
a. Tidak ada rasa hubungan dengan
perasaan terisolasi orang-orang yang
secara sosial memiliki minat dan
b. Tidak ada kesulitan tujuan yang sama
dalam membuat c. Anjurkan kegiatan
kontak dengan sosial dan
orang lain masyarakat
c. Tidak ada rasa d. Anjurkan partisipasi
keputusasaan dalam kelompok
d. Tidak ada rasa dan/atau
kehilangan harapan kegiatankegiatan
2. Setelah dilakukan reminiscence
tindakan individu
keperawatan e. Bantu meningkatkan
diharapkan kesadaran pasien
keterlibatan sosial mengenai kekuatan
dapat dilakukan dan
dengan kriteria hasil keterbatasanketerbatasan
: dalam
a. Secara konsisten berkomunikasi
menunjukkan dengan orang lain
berinteraksi f. Anjurkan pasien
denganteman dekat untuk mengubah
b. Secara konsisten lingkungan sepertipergi
menunjukkan ke luar untuk
berinteraksi dengan jalan-jalan
tetangga 2. Peningkatan
c. Secara konsisten keterlibatan keluarga
menunjukkan a. Bangun hubungan
berinteraksi dengan pribadi dengan
keluarga pasien dan anggota
d. Secara konsisten keluarga yang akan
menunjukkan terlibat dalam
berpatisipasi dalam perawatan
aktivitas waktu b. Identifikasi
luang dengan orang kemampuan anggota
lain keluarga untuk
terlibat dalam
perawatan pasien
3. Terapi aktivitas
a. Kembangkan
kemampuan klien
dalam berpatisipasi
melalui aktivitas
spesifik
b. Bantu klien utuk
mengeksplorasi
tujuan personal dari
aktivitas-aktivitas
yang biasa dilakukan
(misalnya, bekerja
dan aktivitas-aktivitas
yang disukai)
c. Bantu klien memilih
aktivitas dan
pencapaian tujuan
melalui aktivitas yang
konsisten dengan
kemampuan fisik,
fisiologis dan sosial
d. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
diinginkan
e. Bantu klien untuk
menjadwalkan
waktuwaktu
spesfik terkait
dengan aktivitas
harian
f. Instrusikan klien dan
keluarga untuk
melaksanakan
aktivitas yang
diinginkan maupun
yang (telah)
diresepkan
g. Bantu dengan
aktivitas fisik secara
teratur (misalnya
berpindah, berputar
dan kebersihan diri)
sesuai dengan
kebutuhan
h. Berikan pujian positif
karena kesediannya
untuk terlibat dalam
kelompok
i. Berikan kesempatan
keluarga untuk
terlibat dalam
aktivitas, dengan cara
yang tepat
j. Bantu klien untuk
meningkatkan
motivasi dri dan
penguatan
k. Monitor respon
emosi, fisik, sosial
dan spiritual terhadap
aktivitas
 l. Bantu klien dan
keluarga memantau
perkembangan
terhadap pencapaian
tujuan (yang
diharapkan)

1. Rencana Tindakan Keperawatan Kepada Klien

2. Rencana Tindakan Keperawatan Kepada Keluarga

G. IMPLEMENTASI

Implementasi adalah pelaksanaan keperawatan oleh klien. Hal yang

harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah tindakan
keperawatan yang akan dilakukan implementasi pada klien dengan
halusinasi dilakukan secara interaksi dalam melaksanakan tindakan
keperawatan, perawat harus lebih dulu melakukan (Afnuhazi, 2015):
a. Bina hubungan saling percaya
b. Identifikasi waktu, frekuensi, situasi, respon klien terhadap
halusinasi
c. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
d. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara patuh minum obat
e. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap
f. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara melaksanakan
kegiatan terjadwal
Implementasi disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada
situasi nyata sering pelaksanaan jauh berbeda dengan rencana. Sebelum
melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah direncanakan, perawat
perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih
sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya (here and now).
Perawat juga menilai diri sendiri, apakah kemampuan interpersonal,
intelektual, teknikal sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan
(Dalami, dkk, 2014).

H. EVALUASI

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari

tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan sesuai dengan
tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi
dua yaitu evaluasi proses dan evaluasi formatif, dilakukan setiap selesai
melaksanakan tindakan evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan
membandingkan respon klien pada tujuan yang telah ditentukan
(Afnuhazi, 2015).
Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP
sebagai pola pikir, dimana masing-masing huruf tersebut akan diuraikan
sebagai berikut (Dalami, dkk, 2014) :
S : respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan
O : respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan
A : analisa ulang terhadap data subjektif untuk menyimpulkan apakah
masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada yang
kontradiksi dengan masalah yang ada
P : perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon
klien.
https://www.studocu.com/en-gb/document/london-south-bank-university/ahs-
placement-progression-unit/lp-halusinasi-laporan-pendahuluan/9998454

http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/2146/3/WARSONO.pdf

https://samoke2012.files.wordpress.com/2017/03/lpsp-halusinasi-b.pdf

https://samoke2012.files.wordpress.com/2017/03/lpsp-halusinasi.pdf

http://digilib.unimus.ac.id/files//disk1/162/jtptunimus-gdl-dewanggava-8073-2-
babii.pdf