BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu elemen dari
proses keperawatan yang mencatatkan semua data tentang pasien dan
yang berhubungan dengan status kesehatan pasien. Dokumentasi yang
tepat juga dapat memberi banyak manfaat termasuk meningkatkan
kualitas asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan menjadi lebih
baik dari yang sebelumnya.
Sekalipun merupakan tahap akhir proses keperawatan,
bukan berarti dokumentasi merupakan hal terakhir yang harus
dilakukan perawat terkait dengan status kesehatan pasien. Seperti siklus
daur ulang, siklus proses keperawatan juga akan berlangsung berulang
melalui dokumentasi keperawatan yang sudah dicatat. Pencatatannya
juga bukan hanya formalitas dan menetap, melainkan pencatatan
harus selalu akurat dan sesuai dengan tindakan dan hasil yang terdapat
sebelumnya.

B. Rumusan Masalah
1. Jelaskan Pengertian Dokumentasi Keperawatan ?
2. Apakah Tujuan Dokumentasi Keperawatan ?
3. Apakah Manfaat Dokumentasi Keperawatan ?
4. Apa Faktor Yang Mempengaruhi Dokumentasi Keperawatan
5. Bagaimana Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan ?
6. Bagaimana Penulisan Laporan Asuhan Keperawatan Pada Kasus
Yang Ditemui di Rumah Sakit ?
7. Sebutkan Contoh Dokumentasi Keperawatan di Rumah Sakit
C. Tujuan Penulisan
1. Untuk Mengetahui Pengertian Dokumentasi Keperawatan
2. Untuk Mengetahui Tujuan Dokumentasi Keperawatan
3. Untuk Mengetahui Manfaat Dokumentasi Keperawatan
4. Untuk Mengetahui Faktor Yang Mempengaruhi Dokumentasi
Keperawatan
5. Untuk Mengetahui Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan
6. Untuk Mengetahui Penulisan Laporan Asuhan Keperawatan Pada
Kasus Yang Ditemui di Rumah Sakit
7. Untuk Mengetahui Contoh Dokumentasi Keperawatan di Rumah
Sakit
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting yang perlu
ditingkatkan. Dokumentasi keperawatan menjadi salah satu fungsi yang
paling penting dari perawat sejak zaman Florence Nightingale, sistem
pelayanan kesehatan mengharuskan adanya pendokumentasian karena
dapat menjamin kelangsungan perawatan, dapat berfungsi sebagai bukti
hukum dari proses perawatan dan mendukung evaluasi kualitas
perawatan pasien, perawat yang kurang patuh dalam pendokumentasi
asuhan keperawatan akan berakibat pada rendahnya mutu kelengkapan
dokumentasi asuhan keperawatan. Departemen kesehatan RI
menetapkan capaian standar asuhan keperawatan (SAK) yaitu sebesar
90% (Depkes RI, 2010, Cheevakasemsook, 2006). Pendokumentasian
asuhan keperawatan yang tidak dilakukan dengan lengkap dapat
menurunkan mutu pelayanan keperawatan karena tidak dapat menilai
sejauh mana tingkat keberhasilan asuhan keperawatan yang telah
diberikan (Yanti dan Warsito, 2013).
Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan sebagai bukti
tindakan keperawatan sudah dilakukan secara professional dan legal
sehingga dapat memberikan perlindungan pada perawat dan pasien
(Iyer & Camp, 2005). Pendokumentasian berguna bagi rumah sakit
dalam meningkatkan standar akreditasi, sebagai alat komunikasi antar
profesi, indikator pelayanan mutu, bukti tanggung jawab, dan tanggung
gugat perawat, sumber data dan sebagai sarana penelitian (Teytelman,
2002; Jefferies, Johnson, Nicholls & Lad, 2012).
 Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntutan profesi
yang harus dapat dipertanggung jawabkan, baik dari aspek etik maupun
aspek hukum. Artinya dokumentasi asuhan keperawatan yang dapat
dipertanggungjawabkan dari kedua aspek ini berkaitan erat dengan
aspek manajerial, yang disatu sisi melindungi pasien sebagai penerima
pelayanan (konsumen) dan disisi lain melindungi perawat sebagai
pemberi jasa pelayanan dan asuhan keperawatan (Hidayat, 2008).
Nursalam (2011) menerangkan bahwa dokumentasi keperawatan
mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek seperti
aspek hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan,
penelitian, dan akreditasi.
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat
seluruh data yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan penilaian
keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2009).Menurut
Asmadi (2008) dokumentasi merupakan pernyataan tentang kejadian
atau aktifitas yang otentik dengan membuat catatan tertulis.
Dokumentasi keperawatan berisi hasil aktivitas keperawatan yang
dilakukan perawat terhadap klien, mulai dari pengkajian hingga evaluasi.

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Berdasarkan penjelasan Ali (2010) menjelaskan tujuan dokumentasi
asuhan keperawatan keperawatan yaitu :
1. Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan ketidaklengkapan
informasi dalam asuhan keperawatan.
2. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau
dengan pihak lain melalui dokumentasi keperawatan yang efektif.
3. Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.
4. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
 5. Tersedianya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan
penanganan secara hukum.
6. Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya
ilmiah, pendidikan,dan penyusun/penyempurnaan standar asuhan
keperawatan.
7. Melindungi klien dari tindakan malpraktek.

Pendokumentasian yang tidak lengkap akan memberikan kerugian

bagi klien karena informasi penting terkait perawatan dan kondisi
kesehatannya terabaikan (Teytelman, 2002). Braaf, Manias dan Riley
(2011) menjelaskan bahwa pendokumentasian yang tidak efisien dan
tidak efektif akibat dari kualitas dan keakuratannya kurang memadai
menyebabkanterjadinya kesalahan komunikasi antar perawat maupun
profesi lain. Komisi keselamatan perawatan dan kualitas kesehatan
Australia pada 2008 mengidentifikasi 13% dari kesalahan manajemen
klinis berasal dari kesalahan dokumentasi (Jefferies, Johnson, Nicholls &
Lad, 2012).

C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Ada beberapa manfaat proses keperawatan menurut Ali (2009),
Proses keperawatan bermanfaat bagi klien, perawat, institusi pelayanan,
dan masyarakat (lingkungan).
1. Manfaat bagi Klien Klien mendapatkan pelayanan keperawatan
yang berkualitas, efektif, dan efisien. Asuhan keperawatan yang
diberikan telah diseleksi sesuai dengan kebutuhan klien melalui
penelusuran data, rumusan permasalahan yang matang,
diagnosis keperawatan yangtepat, rencana yang terarah, tindakan
yang sesuai dengan rencana, dan penilian yang terusmenerus.
2. Manfaat bagi tenaga keperawatan Proses keperawatan akan
meningkatkan kemandirian tenaga keperawatan dan pelaksanaan
 asuhan keperawatan dan tidakbergantung pada profesi lain.
Proses ini juga memberi kepuasan yang optimal bagi tenaga
keperawatan yang berhasil dalam pelaksanaan asuhan
keperawatannya.
3. Manfaat bagi Institusi Institusi pelayanan akan merasakan
manfaat, antara lain klien merasa puas, cepat sembuh, pelayanan
yang bermutu sekaligus merupakan promosi institusi tersebut.
Dengan demikian, klien meningkat dan keuntungan pun
meningkat. Citra institusi bertambah baik di mata masyarakat.

D. Faktor Yang Mempengaruhi Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai manfaat yang penting bila
dilihat dari berbagai aspek: hukum, jaminan mutu (kualitas pelayanan),
komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi.
Dokumentasi keperawatan tidak hanya mencerminkan kualitas
perawatan saja tetapi membuktikan pertanggunggugatan setiap tim
keperawatan (Potter & Perry, 2005).
Oleh karena itu, jika kegiatan keperawatan tidak
didokumentasikan dengan baik, akurat, objektif, dan lengkap serta
sesuai dengan standar asuhan keperawatan maka sulit untuk
membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan
benar (Gillies, 2000; Carpenito, 1999).
Bjorvell (2002) menyatakan dari hasil FGD perawat bahwa cara
menuliskan dokumentasi keperawatan membuat mereka menjadi berpikir
kritis dan berpikir dengan cara yang berbeda terkait pelayanan yang
diberikan kepada pasiennya.
Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan karena klien membutuhkan catatan-
catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab
dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami
klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap
pelayanan yang diberikan, dan merupakan unsur pokok dalam
pertanggungjawaban kinerja profesi keperawatan.
Dokumentasi merupakan sarana komunikasi antar petugas rumah
kesehatan khususnya dalam manajemen di bidang kesehatan. Dalam
rangka peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit perlu didukung
dengan sistem pengolahan dokumen keperawatan yang baik dan benar.
Pendokumentasian pada proses keperawatan meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan, rencana asuhan keperawatan, implementasi
keperawatan, sampai kepada tahap evaluasi. Untuk memperoleh data
yang berhubungan dengan proses keperawatan, pengkajian adalah hal
yang penting dan wajib dilakukan oleh perawat karena pada pengkajian
data-data yang terkait masalah kesehatan pasien bisa didapatkan,
sehingga menjadi acuan untuk pelayanan keperawatan selanjutnya.
Di Indonesia kualitas dokumentasi keperawatan masih rendah.
Terlihat dari penelitian yang dilakukan Sabila (2009) dari 300 sampel
rekam medik dokumentasi keperawatan 69,3% berada dalam kategori
tidak lengkap. Purwanti (2012) kelengkapan dokumentasi keperawatan
hanya 63% yang terdiri dari kelengkapan pengkajian hanya 53%,
diagnosa dan perencanaan keperawatan 61%, dan implementasi dan
evaluasi 75%.
Pendokumentasian asuhan keperawatan tidak lengkap
disebabkan beberapa hal. Menurut Bergh, Bergh, dan Friberg (2007),
pendokumentasian tidak memadai disebabkan oleh tidak sinkronnya
proses keperawatan yang didokumentasikan. Menurut Wong (2009)
perawat terkadang inkonsisten dalam mendokumentasikan waktu
pelaksanaan tindakan. Pendidikan kesehatan yang dilakukan perawat
tidak terstruktur dan jarang didokumentasikan (Fribeg, Bergh & Lepp,
2006).
 Tanda tangan setiap kegiatan perawat, simbol dan singkatan
dalam dokumentasi masih belum dilakukan dengan konsisten (Rykkje,
2009). Tulisan perawat kadang-kadang tidak jelas dan kalimat yang tidak
sesuai dengan intervensi yang dilakukan (Karslen, 2007). Selain itu,
perawat kadang-kadang menulis pendokumentasian tindakan pada
tempat yang salah dalam format yang sudah ditetapkan (Hayrinen &
Saranto 2009). Pelaksanaan pendokumentasian yang tidak lengkap
dapat dipengaruhi karakteristik individu (Potter & Perry, 2010).
Karakteristik perawat menurut Kane, Shamliyan, Mueller, Duval,
dan Wilt (2007) adalah meliputi usia, pengalaman atau masa kerja dan
pendidikan. Menurut Hurst (2005), beban kerja yang tinggi di ruang
perawatan menyebabkan kurang maksimalnya pelaksanaan
dokumentasi kegiatan perawat.
Menurut Hurst (2005) menyatakan bahwa semakin tinggi tingkat
ketergantungan pasien maka akan semakin banyak tindakan yang akan
diberikan dan akan semakin menambah beban kerja perawat. Lebih
lanjut Myny, et al. (2012) mengidentifikasi dari sejumlah faktor yang
mempengaruhi beban kerja, faktor yang paling berdampak adalah terkait
jumlah pekerjaan yang dikerjakan perawat.
Beberapa hambatan yang berhubungan dengan
pendokumentasian asuhan keperawatan menurut Depkes RI (2008)
yaitu kurangnya pemahaman dasar-dasar dokumentasi keperawatan. hal
ini bisa terjadi karena latar belakang pendidikan yang berbeda-beda,
sehingga tidak adanya keseragaman pelaksanaan dokumentasi
keperawatan. Kurangnya kesadaran akan pentingnya dokumentasi
keperawatan.
Penulisan dokumentasi keperawatan tidak mengacu pada standar
yang sudah ditetapkan, sehingga terkadang tidak lengkap dan akurat.
Dokumentasi keperawatan dianggap beban. Banyaknya lembar format
yang harus diisi untuk mencatat data dan intervensi keperawatan pada
 pasien membuat perawat terbebani. Keterbatasan tenaga. Kurangnya
tenaga perawat yang ada dalam suatu tatanan pelayanan kesehatan
memungkinkan perawat bekerja hanya berorientasi pada tindakan saja.
Tidak cukup waktu untuk menuliskan setiap tindakan yang telah
diberikan pada lembar format dokumentasi keperawatan.
Ketiadaan pengadaan lembar format dokumentasi keperawatan
oleh institusi. Tidak semua tindakan keperawatan yang diberikan kepada
pasien dapat didokumentasikan dengan baik. Keberhasilan
pendokumentasian asuhan keperawatan sangat dipengaruhi oleh
seorang perawat sebagai ujung tombak dalam memberikan asuhan
keperawatan (Potter & Perry, 2005).
Kualitas dokumentasi keperawatan akan mencerminkan mutu dari
pelayanan keperawatan. Hal ini didukung oleh teori Nursalam (2011)
yang menyatakan bahwa data yang terkumpul harus lengkap agar dapat
membantu perawat dalam mengatasi masalah klien yang kemudian akan
membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. Bilamana
pengkajian tidak diisi lengkap maka akan mengganggu proses
pelayanan dan harus melakukan pengkajian ulang di ruangan dokter
yang dituju sehingga waktu tidak efisien. Pengkajian yang tidak lengkap
juga sangat berpengaruh terhadap pengobatan yang akan diberikan oleh
dokter dan tim kesehatan lainnya. Semua data yang tercatat di
pengkajian akan dilihat oleh tim kesehatan lainya misalnya tekanan
darah, pernafasan, resiko jatuh, resiko nyeri.

E. Prinsip-prinsip Dokumentasi Keperawatan

Prinsip dokumentasi keperawatan akuntabilitas profesional yang
dapat dipertanggungjawabkan, sehingga segala aspek terhadap
keakuratan sebuah data harus ringkas (breafity) dan mudah untuk
dibaca (legality).
Berikut prinsip-prinsip dokumentasi dalam keperawatan:
  Dokumen sebagai satu kesatuan integral dalam pemberian
asuhan keperawatan.
 Dalam praktiknya, dokumentasi keperawatan harus bersifat
konsisten.
 Adanya format dalam dokumentasi keperawatan.
 Proses pembuatan dokumentasi harus dilakukan dan diselesaikan
secara cepat.
 Pencatatan dalam dokumentasi harus dibuat secara kronologis.
 Dalam menyingkat sebuah istilah harus memperhatikan pedoman
yang berlaku.
 Waktu, jam, tanggal, tanda tangan serta istilah harus ditulis.
 Pencatatan dalam dokumentasi harus akurat, benar, lengkap,
jelas, praktis, mudah dibaca atau ditulis menggunakan tinta.
 Tindakan dokumentasi dilakukan oleh pihak yang melakukan
tindakan pelayanan atau yang mengobservasi secara langsung
pada klien.
 Sifat dokumentasi keperawatan bersifat rahasia dan disimpan
dengan aman.

Prinsip Keperawatan (Brivety, Legibility, dan Accuracy) Menurut

Lynda Juall Carpenito, prinsip dokumentasi keperawatan terdiri atas tiga
hal, yaitu:

a. Brivety (Ringkas)
Pembuatan dokumentasi keperawatan harus dibuat seringkas mungkin
sehingga dalam penulisannya tidak perlu menggunakan kata atau
kalimat yang bertele-tele atau tidak penting. Prinsip ringkas
atau brivety ini berlaku untuk segala bentuk dokumentasi keperawatan,
 meski ringkas namun harus tetap mempunyai makna yang jelas serta
akurat.

b. Legibility (Keterbacaan)
Prinsip dokumentasi keperawatan harus mudah untuk dibaca serta
dipahami oleh semua pihak khususnya perawatan dan tenaga
kesehatan lainnya yang terlibat dalam proses pendokumentasian. Prinsip
keterbacaan atau legibility dalam dokumentasi keperawatan harus
memperhatikan istilah-istilah asing untuk kemudian pahami bersama-
sama.

c. Accuracy (Akurat)
Dibutuhkan ketelitian dalam melakukan dokumentasi keperawatan,
pasalnya segala hal yang berkaitan dengan klien harus benar-benar
sesuai dengan data atau informasi sesungguhnya. Beberapa data atau
informasi yang harus akurat dalam pendokumentasian keperawatan
mengenai klien seperti identitas, hasil lab, data pemeriksaan fisik, dan
sebagainya harus sesuai dengan fakta. Selain itu, pencatatan atau
dokumentasi yang paling penting lainnya adalah dalam urusan
pemberian obat oleh perawat kepada klien. Tidak boleh lupa dan salah
tulis.

F. Penulisan Laporan Asuhan Keperawatan Pada Kasus Yang Ditemui

di Rumah Sakit
 DAFTAR PUSTAKA

Astuti.N,dkk. (2010). Analisi Kelengkapan Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan Pasien di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Tampan
Pekanbaru. Jurnal Photon ; Vol. 1 No.1; 17-21. Mangole.J.E,dkk. (2015).
Hubungan Perilaku Perawat Dengan Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan di Cardiovaskular And Brain Center RSUP PROF.DR.R.D.
KANDOU MANADO. E-journal Keperawatan (e-Kp) Volume 3 Nomor 2 ; 1-
9.
Mentri Kesehatan RI . Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001.
Mentri Kesehatan RI . Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/ MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
Putra, Prabowo, & Setiawan. (2013). Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat
Dengan Pelaksanaan Metode Penugasan Dalam Model Praktek
Keperawatan Profesional (MPKP) Di Rsud Wates Medika Respati. Vol. 8
No. 3.
Rosmalia.D,dkk. (2014). Analisis Sistim Manajemen Dokumentasi Keperawatan
pada Poliklinik Gigi Rumah Sakit di Bukit tinggi. Jurnal Kesehatan Andalas
; 3(1). 967-972.
Setiadi. (2012). Konsep dan penulisan dokumentasi asuhan keperawatan.
Jakarta: Salemba Medika. Simamora, R. H. (2019). Development of
Guidelines for Applying appropriate Patient Identification to Achieve
Patient Safety Goal INC2019 12th International Nursing Conference.
2019.10 455 - 455 (1 pages) UCI (KEPA) : I410-ECN-0101-2019- 512-
001224337.
Simamora. R. H. (2008) The correlation of ward chief’s giving direction and
command and the performance of on-duty nurses at Jember dr. Subandi
general hospital inpatient wards. jurnal Administrasi dan Kebijakan
Kesehatan,