MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN SOR

(SOURCE ORIENTED RECORD)

Makalah
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan
disusun oleh
Fitria palka (043315150015)

PROGRAM STUDY D3-2 KEPERAWATAN

STIKEP PPNI JAWA BARAT
BANDUNG
2016Kata pengantar

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan karunia-Nya sehingga
penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat waktu.
Dengan ini penulis bermaksud memperluas pengetahuan tentang Model Dokumentasi
Keperawatan SOR (source oriented record). Selesainya makalah ini tidak lepas dari
bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis menyampaikan terima kasih kepada ibu
Ns. Nunung Nurhayati, S.kep.,M.kep selaku dosen Dokumentasi Keperawatan dan semua
pihak yang telah membantu.
Harapan penulis semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan pengalaman bagi
para pembaca, untuk kedepannya dapat memperbaiki bentuk maupun menambah isi
makalah agar menjadi lebih baik lagi.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam makalah ini. Oleh karena itu
penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi
kesempurnaan makalah ini.
Daftar isiBAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam
melakukan asuhan keperawatan individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus
pada identifikasi dan pemecahan masalah dan respon pasien terhadap penyakitnya.
Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat melakukan praktik
keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan.
Untuk menghindari kesalahan terhadap tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada
pasien maka dibutuhkan pendokumentasian terhadap proses keperawatan tersebut
yang juga berfungsi sebagai mekanisme pertanggung gugatan bagi perawat terhadap
semua tindakan yang telah dilakukan .
Dokumentasi keperawatan itu sendiri merupakan bukti pencatatan dan pelaporan
yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan klien, Perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan . Model Pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan
dokumentasi

dalam

penerapan

proses

asuhan.

Ada

beberapa

model

pendokumentasian salah satunya adalah model keperawatan SOR ( Source-Oriented

Record).
B. Rumusan masalah
1. Apakah yang di maksud dengan model dokumen keperawatan SOR?
2. Bagaimana model dokumentasi keperawatan SOR ?
3. Apakah Keuntungan dan kerugian dari model keperawatan SOR?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui model dokumentasi keperawatan SOR.
2. Untuk mengetahuikeuntungan dan kerugian model keperawatan SOR.
D. Manfaat

BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi Dokumentasi sor (Source Oriented Record)
1. Pengertian
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim
kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil
dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.
Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari perawat, dokter, bidan
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan
catatan kebidanan, sedangkan perawat mengguanakan catatan keperawatan, begitu pula
disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
2. Model dokumentasi keperawatan SOR.
Catatan berorientasi pada sumber (SOR) terdiri dari lima komponen, yaitu :
a.
b.
c.
d.
e.

Lembar penerimaan berisi biodata.

Lembar instruksi dokter.
Lembar riwayat medis/ penyakit
Catatan perawat,
Catatan dan laporan khusus.

Format pendokumentasian SOR

Tanggal
Waktu
Tanggal/bulan/tahun waktu

Sumber
Dokter

Catatan Perkembangan
a. Perawatan
Pasien thypoid perlu dirawat di Rumah
Sakit untuk mendapatkan perawatan,
observasi dan

diberikan

pengobatan

yakni :
Isolasi pasien.
Desinfeksi pakaian.
Perawatan
menghindari

yang

baik

komplikasi,

untuk

mengingat

sakit yang lama, lemah, anoreksia dan

lain-lain.
Istirahat

selama

demam

sampai

dengan 2 minggu setelah suhu normal

kembali (istirahat total), kemudian boleh
duduk jika tidak panas lagi, boleh berdiri

kemudian berjalan diruangan.

b. Diet :
Makanan

harus

mengandung

cukup

cairan, kalori dan tinggi protein. Bahan

makanan

tidak

boleh

mengandung

banyak serat, tidak merangsang dan tidak

menimbulkan gas, susu 2 gelas sehari,
bila kesadaran pasien menurun diberikan
makanan cair melalui sonde lambung.
Jika kesadaran dan nafsu makan anak
baik dapat juga diberikan makanan biasa.
c.

Obat :
Obat anti mikroba yang sering digunakan
:
Cloramphenicol
Cloramphenicol masih merupakan obat
utama untuk pengobatan thypoid.
Dosis untuk anak : 50 100 mg/kg
BB/dibagi dalam 4 dosis sampai 3 hari
bebas panas/minimal 14 hari.
Kotrimaksasol
Dosis untuk anak : 8 20 mg/kg BB/hari
dalam 2 dosis sampai 5 hari bebas

panas/minimal 10 hari.
Bila terjadi ikterus dan hepatomegali.
Selain Cloramphenicol juga diterapi
dengan ampicillin 100 mg/kg BB/hari
selama 14 hari dibagi dalam 4 dosis.

Laboratoriuma. Pemeriksaan darah :

Pemeriksaan darah untuk kultur
(biakan empedu)
Salmonella typhosa dapat ditemukan
dalam darah penderita pada minggu
pertama sakit, lebih sering ditemukan
dalam urine dan feces dalam waktu
yang lama.
Pemeriksaan widal :
Pemeriksaan

widal

merupakan

pemeriksaan yang dapat menentukan

diagnosis thypoid abdominalis secara
pasti. Pemeriksaan ini perlu dikerjakan
pada waktu masuk dan setiap minggu
berikutnya. (diperlukan darah vena

sebanyak 5 cc untuk kultur dan widal)

b. Pemeriksaan sumsum tulang belakang :
Terdapat gambaran sumsum tulang
belakang berupa hiperaktif Reticulum
Endotel System (RES) dengan adanya
sel makrofag.

Perawat

o Pengkajian
o Pengumpulan data
o Identitas klien
Meliputi

nama,,

kelamin,

umur,

alamat,

suku/bangsa,

jenis

pekerjaan,

agama,

status

perkawinan, tanggal masuk rumah

sakit, nomor register dan diagnosa
medik.
2) Keluhan utama :
Keluhan utama demam tifoid adalah
panas atau demam yang tidak turunturun, nyeri perut, pusing kepala, mual,
muntah,

anoreksia,

diare

serta

penurunan kesadaran.
3) Riwayat penyakit sekarang :
Peningkatan

suhu

tubuh

karena

masuknya kuman salmonella typhi ke

dalam tubuh.
4) Riwayat penyakit dahulu :
Apakah

sebelumnya

pernah

sakit

demam tifoid.
5) Riwayat penyakit keluarga
Apakah keluarga pernah menderita
hipertensi, diabetes.
B.

Diagnosa Keperawatan
o Pola

napas

tidak

berhubungan

efektif
dengan

ketidakseimbangan
oksigen

suplai

dengan

dispnea.
o Peningkatan
berhubungan
inflamasi

kebutuhan,

suhu

tubuh

dengan

proses

kuman

salmonella

thypii.
o Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan

dengan

peradangan.
o Gangguan
berhubungan
demam
o Resiko

pola
dengan

nutrisi

kurang

proses
tidur
nyeri,
dari

kebutuhan berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat.

o Resiko devisit volume cairan
berhubungan
yang

tidak

dengan

intake

adekuat

dan

peningkatan suhu tubuh.

o Gangguan pola eliminasi BAB
berhubungan dengan konstipasi
o Perubahan persepsi sensori
berhubungan dengan penurunan
kesadaran.
o Kelemahan

berhubungan

dengan intake inadekuat, tirah

o

baring
Gangguan personal hygiene
berhubungan

dengan

kelemahan.
C.

Intervensi Keperawatan
o Pola napas tidak efektif
berhubungan

dengan

ketidakseimbangan suplai
oksigen

dengan

kebutuhan, dispnea.
Tujuan : Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 3X24 jam pola
napas efektif
Kriteria hasil :

Pola napas efektif

Tidak terdapat pernapasan

cuping hidung
Tidak ada keluhan sesak
Frekuensi pernapasan dalam
batas normal 24-32 x/menit

Intervensi Keperawatan
1. Kaji frekuensi, kedalaman, dan upaya
pernapasan
R/: Pernapasan dangkal, cepat/ dispnea
sehubungan

dengan

peningkatan

kebutuhan oksigen
2. Selidiki perubahan kesadaran.
R/:

Perubahan

mental

dapat

menunjukkan hipoksemia dan gagal

pernapasan
3. Pertahankan kepala tempat tidur tinggi.
Posisi miring
R/: Memudahkan pernapasan dengan
menurunkan tekanan pada diafragma
4. Dorong penggunaan teknik napas dalam
R/:

Membantu

memaksimalkan

ekspansi paru
5. Kolaborasi
Berikan

tambahan

okseigen

sesuai

indikasi
R/:

Perlu

untuk

mengatasi/mencegah

hipoksia. Bila pernapasan/oksigenasi

tidak adekuat, ventilasi mekanik sesuai
kebutuhan.
b.

Hipertermi berhubungan dengan

proses infeksi, proses peradangan
Tujuan

: Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama 3 X 24 jam, suhu

tubuh normal.
Kriteria hasil : Tidak ada tanda-tanda
peningkatan suhu tubuh,
TTV dalam batas normal :
TD : 80-120/60-80 mmhg
N : 80-100x/i
S

: 36,5-370 C

: 24-32x/i

Intervensi Keperawatan
1. Observasi tanda-tanda vital
R/: Tanda-tanda vital berubah sesuai tingkat
perkembangan penyakit dan menjadi
indikator untuk melakukan intervensi
selanjutnya

2. Beri kompres pada daerah dahi

R/: Pemberian kompres dapat menyebabkan
peralihan panas secara konduksi dan
membantu tubuh untuk menyesuaikan
terhadap panas
3. Anjurkan untuk banyak minum air putih
R/: Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan
penguapan sehingga perlu diimbangi
dengan asupan cairan yang banyak
4.

Kolaborasi

pemberian

antiviretik,

antibiotik
R/: Mempercepat proses penyembuhan,
menurunkan

demam.

Pemberian

antibiotik menghambat pertumbuhan

dan proses infeksi dari bakteri
c.

Nyeri berhubungan dengan proses

peradangan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama

24

jam

nyeri

hilang/berkurang
Kriteria hasil

: - Tidak ada keluhan

nyeri
-

Wajah tampak tampak rileks

Skala nyeri 0-1

TTV dalam batas normal
TD : 80-120/60-80 mmhg
N

: 80-100x/i

: 36,5-370C

: 24-32x/i

Intervensi keperawatan
1. Kaji tingkat nyeri, lokasi, sifat dan
lamanya nyeri :
R/ Sebagai indikator dalam melakukan
intervensi

selanjutnya

mengetahui

sejauh

dan

untuk

mana

nyeri

dipersepsikan.
2. Berikan posisi yang nyaman sesuai
keinginan klien.
R/Posisi yang nyaman akan membuat klien
lebih rileks sehingga merelaksasikan
otot-otot.
3. Ajarkan tehnik nafas dalam :
R Tehnik nafas dalam dapat merelaksasi
otot-otot sehingga mengurangi nyeri
4.

Ajarkan kepada orang tua untuk

menggunakan tehnik relaksasi misalnya
visualisasi, aktivitas hiburan yang tepat

R/Meningkatkan relaksasi dan pengalihan

perhatian
5. Kolaborasi obat-obatan analgetik :
R/ Dengan obat analgetik akan menekan
atau mengurangi rasa nyeri
d.

Gangguan pola tidur berhubungan

dengan nyeri, demam :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3X24 jam, pola tidur efektif
Kriteria hasil : - Melaporkan tidur
nyenyak

Klien tidur 8-10 jam semalam

Klien tampak segar.

3. Keuntungan dan kerugian model dokumentasi SOR

a. Keuntungan
1) Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
2) Memudahkan perawat untuk seccara bebas menentukan bagaimana data
akan didokumentasikan.
3) Format dapat menyederhanakan proses pendokumentasian masalah,
kejadian, perubahan intervensi, dan respon klien atau hasil.
b. Kerugian
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa
harus mengulang.
3) Superfisial pendokumentasian tanpa data yang jelas.
4) Memerlkukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien.
5) Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak.

6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam tahap interpretasi/ analisi

data.
7) Perkembangan klien sulit dipantau.

BAB III
Penutup
A. Kesimpulan
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi di mana
data-data klien dimasukan ke dalam suatu format, catatan dan prosedur
dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan
akurat. Dokmentasi keperawatan sangat penting dan juga sebagai bukti proses
hukum tanggung-gugat.
B. Saran.
Mahasiswa keperawatan harus tahu bagaimana model dokumentasi
keperawatan bukan hanya model SOR saja tetapi model keperawatan lainnya
seperti POR (problem oriented record), CBE (charting by exeption) dan
mengaplikasikannya dalam pendokumentasian keperawatan.