MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN SOR

(SOURCE ORIENTED RECORD)

makalah

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

disusun oleh

Fitria palka (043315150015)

PROGRAM STUDY D3-2 KEPERAWATAN

STIKEP PPNI JAWA BARAT
BANDUNG
2016
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan karunia-Nya

sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat
waktu.
Dengan ini penulis bermaksud memperluas pengetahuan tentang “Model
Dokumentasi Keperawatan SOR (source oriented record)”. Selesainya
makalah ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis
menyampaikan terima kasih kepada ibu Ns. Nunung Nurhayati, S.kep.,M.kep
selaku dosen Dokumentasi Keperawatan dan semua pihak yang telah
membantu.
Harapan penulis semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi para pembaca, untuk kedepannya dapat memperbaiki bentuk
maupun menambah isi makalah agar menjadi lebih baik lagi.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam makalah ini. Oleh
karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari
pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Bandung, 30 september 2016

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................................. 2

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................................ 2
A. Latar Belakang .............................................................................................................. 2
B. Rumusan masalah ......................................................................................................... 2
C. Tujuan ........................................................................................................................... 2
D. Manfaat ......................................................................................................................... 3
BAB II PEMBAHASAN ......................................................................................................... 4
A. Definisi Dokumentasi sor (Source Oriented Record) ..................................................... 4
1. Pengertian ................................................................................................................... 4
2. Model dokumentasi keperawatan SOR. .................................................................... 4
3. Keuntungan dan kerugian model dokumentasi SOR .............................................. 16
BAB III PENUTUP ............................................................................................................... 18
A. Kesimpulan ................................................................................................................. 18
B. Saran. .......................................................................................................................... 18
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................ 19
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam
melakukan asuhan keperawatan individu, kelompok dan masyarakat yang
berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dan respon pasien terhadap
penyakitnya. Proses keperawatan digunakan untuk membantu perawat
melakukan praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah
keperawatan.
Untuk menghindari kesalahan terhadap tindakan yang dilakukan oleh
perawat kepada pasien maka dibutuhkan pendokumentasian terhadap proses
keperawatan tersebut yang juga berfungsi sebagai mekanisme pertanggung
gugatan bagi perawat terhadap semua tindakan yang telah dilakukan .
Dokumentasi keperawatan itu sendiri merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien, Perawat dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan . Model Pendokumentasian adalah
merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan.
Ada beberapa model pendokumentasian salah satunya adalah model
keperawatan SOR ( Source-Oriented Record).
B. Rumusan masalah
1. Apakah yang di maksud dengan model dokumen keperawatan SOR?
2. Bagaimana model dokumentasi keperawatan SOR ?
3. Apakah Keuntungan dan kerugian dari model keperawatan SOR?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui model dokumentasi keperawatan SOR.
2. Untuk mengetahuikeuntungan dan kerugian model keperawatan SOR.

2
D. Manfaat
Sebagai referensi pembaca khususnya mahasiswa keperawatan dalam
pendokumentasian keperawatan dan bisa membandingkan beberapa model
keperawatan seperti SOR,POR, CBE dll.

3
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Definisi Dokumentasi sor (Source Oriented Record)

1. Pengertian
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas
dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi
dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri
dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi
satu, sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan
sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya,
kumpulan dokumentasi yang bersumber dari perawat, dokter, bidan
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk
mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit.
Bidan menggunakan catatan kebidanan, sedangkan perawat mengguanakan
catatan keperawatan, begitu pula tenaga kesehatan lainnya mempunyai
catatan masing-masing.
Model keperawatan ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap , yang
di dalamnya terdapat catatan pesan dokter. Model keperaawatan SOR ini
dapat dibuat dengan formulir grafik, Format pemberian obat, format catatan
perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan-perawatan dan
perkembangan pasien, pemeriksaan labolatorium, pemeriksaan diagnostik,
formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang
ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
2. Model dokumentasi keperawatan SOR.
Catatan berorientasi pada sumber (SOR) terdiri dari lima komponen, yaitu :
a. Lembar penerimaan berisi biodata.
b. Lembar instruksi dokter.

4
 c. Lembar riwayat medis/ penyakit
d. Catatan perawat,
e. Catatan dan laporan khusus.

Contoh format pendokumentasian SOR

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/bulan/thn waktu Dokter

a. Perawatan
Pasien thypoid perlu dirawat
di Rumah Sakit untuk
mendapatkan perawatan,
observasi dan diberikan
pengobatan yakni :
· -Isolasi pasien.
· -Desinfeksi pakaian.
· Perawatan yang baik untuk
menghindari komplikasi,
mengingat sakit yang lama,
lemah, anoreksia dan lain-
lain.
· Istirahat selama demam
sampai dengan 2 minggu
setelah suhu normal kembali
(istirahat total), kemudian
boleh duduk jika tidak panas
lagi, boleh berdiri kemudian
berjalan di ruangan.
. b. Diet :

5
 Makanan harus mengandung
cukup cairan, kalori dan
tinggi protein. Bahan
makanan tidak boleh
mengandung banyak serat,
tidak merangsang dan tidak
menimbulkan gas, susu 2
gelas sehari, bila kesadaran
pasien menurun diberikan
makanan cair melalui sonde
lambung. Jika kesadaran dan
nafsu makan anak baik dapat
juga diberikan makanan
biasa.
c. -Obat :
Obat anti mikroba yang
sering digunakan :
· -Cloramphenicol
Cloramphenicol masih
merupakan obat utama untuk
pengobatan thypoid.
Dosis untuk anak : 50 – 100
mg/kg BB/dibagi dalam 4
dosis sampai 3 hari bebas
panas/minimal 14 hari.
· - Kotrimaksasol
Dosis untuk anak : 8 – 20
mg/kg BB/hari dalam 2 dosis

6
 sampai 5 hari bebas
panas/minimal 10 hari.
· Bila terjadi ikterus dan
hepatomegali. Selain
Cloramphenicol juga diterapi
dengan ampicillin 100 mg/kg
BB/hari selama 14 hari dibagi
dalam 4 dosis.

Laboratoriuma. Pemeriksaan darah :

· Pemeriksaan darah untuk
kultur (biakan empedu)
Salmonella typhosa dapat
ditemukan dalam darah
penderita pada minggu
pertama sakit, lebih sering
ditemukan dalam urine dan
feces dalam waktu yang
lama.
· Pemeriksaan widal :
Pemeriksaan widal
merupakan pemeriksaan
yang dapat menentukan
diagnosis thypoid
abdominalis secara pasti.
Pemeriksaan ini perlu
dikerjakan pada waktu
masuk dan setiap minggu

7
 berikutnya. (diperlukan
darah vena sebanyak 5 cc
untuk kultur dan widal)
b. Pemeriksaan sumsum tulang
belakang :
Terdapat gambaran sumsum
tulang belakang berupa
hiperaktif Reticulum
Endotel System (RES)
dengan adanya sel
makrofag.
Perawat o Pengkajian
o Pengumpulan data
o Identitas klien
Meliputi nama,, umur,
jenis kelamin, alamat,
pekerjaan, suku/bangsa,
agama, status
perkawinan, tanggal
masuk rumah sakit,
nomor register dan
diagnosa medik.
2) Keluhan utama :
Keluhan utama demam
tifoid adalah panas atau
demam yang tidak turun-
turun, nyeri perut, pusing
kepala, mual, muntah,

8
 anoreksia, diare serta
penurunan kesadaran.
3) Riwayat penyakit sekarang :
Peningkatan suhu tubuh
karena masuknya kuman
salmonella typhi ke dalam
tubuh.
4) Riwayat penyakit dahulu :
Apakah sebelumnya pernah
sakit demam tifoid.
5) Riwayat penyakit keluarga
Apakah keluarga pernah
menderita hipertensi,
diabetes.
B. Diagnosa Keperawatan
o Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan
ketidakseimbangan
suplai oksigen dengan
kebutuhan, dispnea.
o Peningkatan suhu tubuh
berhubungan dengan
proses inflamasi kuman
salmonella thypii.
o Gangguan rasa nyaman
nyeri berhubungan
dengan proses
peradangan.

9
 o Gangguan pola tidur
berhubungan dengan
nyeri, demam
o Resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan
berhubungan dengan
intake yang tidak
adekuat.
o Resiko devisit volume
cairan berhubungan
dengan intake yang
tidak adekuat dan
peningkatan suhu tubuh.
o Gangguan pola
eliminasi BAB
berhubungan dengan
konstipasi
o Perubahan persepsi
sensori berhubungan
dengan penurunan
kesadaran.
o Kelemahan
berhubungan dengan
intake inadekuat, tirah
baring
o Gangguan personal
hygiene berhubungan
dengan kelemahan.

10
 C. Intervensi Keperawatan
o Pola napas tidak
efektif berhubungan
dengan
ketidakseimbangan
suplai oksigen
dengan kebutuhan,
dispnea.
Tujuan : Setelah diberikan
tindakan keperawatan
selama 3X24 jam pola napas
efektif
Kriteria hasil :
- Pola napas efektif
- Tidak terdapat
pernapasan cuping
hidung.
- Tidak ada keluhan
sesak
- Frekuensi pernapasan
dalam batas normal
24-32 x/menit.
Intervensi Keperawatan
1. Kaji frekuensi, kedalaman,
dan upaya pernapasan
R/: Pernapasan dangkal,
cepat/ dispnea sehubungan
dengan peningkatan

11
 kebutuhan oksigen
2. Selidiki perubahan
kesadaran.
R/: Perubahan mental dapat
menunjukkan hipoksemia
dan gagal pernapasan
3. Pertahankan kepala tempat
tidur tinggi. Posisi miring
R/: Memudahkan
pernapasan dengan
menurunkan tekanan pada
diafragma
4. Dorong penggunaan teknik
napas dalam
R/: Membantu
memaksimalkan ekspansi
paru
5. Kolaborasi
Berikan tambahan okseigen
sesuai indikasi
R/: Perlu untuk
mengatasi/mencegah
hipoksia. Bila
pernapasan/oksigenasi tidak
adekuat, ventilasi mekanik
sesuai kebutuhan.

b.

12
 HiHipertermi berhubungan
dengan proses infeksi,
proses peradangan
Tujuan : Setelah diberikan
tindakan keperawatan
selama 3 X 24 jam, suhu
tubuh normal.
Kriteria hasil : Tidak ada
tanda-tanda peningkatan
suhu tubuh,
TTV dalam batas normal :
TD : 80-120/60-80 mmhg
N : 80-100x/i
S : 36,5-370 C
P : 24-32x/i
Intervensi Keperawatan
1. Observasi tanda-tanda vital
R/: Tanda-tanda vital berubah
sesuai tingkat perkembangan
penyakit dan menjadi
indikator untuk melakukan
intervensi selanjutnya
2. Beri kompres pada daerah
dahi
R/: Pemberian kompres dapat
menyebabkan peralihan
panas secara konduksi dan
membantu tubuh untuk

13
 menyesuaikan terhadap
panas
3. Anjurkan untuk banyak
minum air putih
R/: Peningkatan suhu tubuh
mengakibatkan penguapan
sehingga perlu diimbangi
dengan asupan cairan yang
banyak
4. Kolaborasi pemberian
antiviretik, antibiotik
R/: Mempercepat proses
penyembuhan, menurunkan
demam. Pemberian
antibiotik menghambat
pertumbuhan dan proses
infeksi dari bakteri
c. Nyeri berhubungan
dengan proses peradangan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 X 24
jam nyeri hilang/berkurang
Kriteria hasil : - Tidak ada
keluhan nyeri
- Wajah tampak tampak
rileks
- Skala nyeri 0-1
- TTV dalam batas normal

14
 TD : 80-120/60-80 mmhg
N : 80-100x/i
S : 36,5-370C
P : 24-32x/i
Intervensi keperawatan
1. Kaji tingkat nyeri, lokasi,
sifat dan lamanya nyeri :
R/ Sebagai indikator dalam
melakukan intervensi
selanjutnya dan untuk
mengetahui sejauh mana
nyeri dipersepsikan.
2. Berikan posisi yang nyaman
sesuai keinginan klien.
R/ posisi yang nyaman akan
membuat klien lebih rileks
sehingga merelaksasikan
otot-otot.
3. Ajarkan tehnik nafas dalam :
R Teknik nafas dalam dapat
merelaksasi otot-otot
sehingga mengurangi nyeri
4. Ajarkan kepada orang tua
untuk menggunakan tehnik
relaksasi misalnya
visualisasi, aktivitas hiburan
yang tepat
R/ Meningkatkan relaksasi dan

15
 pengalihan perhatian
5. Kolaborasi obat-obatan
analgetik :
R/ Dengan obat analgetik akan
menekan atau mengurangi
rasa nyeri
d. Gangguan pola tidur
berhubungan dengan
nyeri, demam :
Tujuan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3X24
jam, pola tidur efektif
Kriteria hasil : -
Melaporkan tidur nyenyak
- Klien tidur 8-10 jam
semalam
- Klien tampak segar.

3. Keuntungan dan kerugian model dokumentasi SOR

a. Keuntungan
1) Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
2) Memudahkan perawat untuk seccara bebas menentukan
bagaimana data akan didokumentasikan.
3) Format dapat menyederhanakan proses pendokumentasian
masalah, kejadian, perubahan intervensi, dan respon klien atau
hasil.

16
b. Kerugian
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi
karena tidak berdasarkan urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumnya tanpa harus mengulang.
3) Superfisial pendokumentasian tanpa data yang jelas.
4) Memerlkukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada
klien.
5) Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu
yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam tahap
interpretasi/ analisi data.
7) Perkembangan klien sulit dipantau.

17
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi di mana data-
data klien dimasukan ke dalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat
yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat.
Dokmentasi keperawatan sangat penting dan juga sebagai bukti proses hukum
tanggung-gugat.
B. Saran.
Mahasiswa keperawatan harus tahu bagaimana model dokumentasi keperawatan
bukan hanya model SOR saja tetapi model keperawatan lainnya seperti POR
(problem oriented record), CBE (charting by exeption) dan mengaplikasikannya
dalam pendokumentasian keperawatan.

18
 DAFTAR PUSTAKA

Nursalam.2008.Proses dan Dokumentasi keperawatan. Jakarta: Salemba

Medika.
www.//contoh model keperawatan.html// fakultas kesehatan keperawatan.

19